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      整合課程元素融入課堂案例教學(xué)在麻醉生理學(xué)的實(shí)踐

      2022-07-07 08:31:56吳枝娟林健清俞增貴王惠樞雷秋林張丹鳳黃景峰鄭春英王瑞幸福建醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)與病理生理學(xué)系福州50福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科福建省立醫(yī)院麻醉科福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科通訊作者
      基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育 2022年6期
      關(guān)鍵詞:生理學(xué)基礎(chǔ)案例

      張 陽(yáng),吳枝娟,林健清,俞增貴,王惠樞,雷秋林,張丹鳳,黃景峰,鄭春英,王瑞幸 (福建醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)與病理生理學(xué)系, 福州 50; 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科; 福建省立醫(yī)院麻醉科;福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科; 通訊作者)

      從20世紀(jì)50年代美國(guó)西余大學(xué)首次建立“以器官系統(tǒng)為中心”的新型醫(yī)學(xué)教育模式以來(lái),經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展和完善,醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)模式已經(jīng)成為當(dāng)今國(guó)內(nèi)外部分醫(yī)學(xué)院校的主要教學(xué)模式。整合課程是指將兩種或以上學(xué)科融合在一節(jié)課中進(jìn)行教學(xué);其重點(diǎn)是通過(guò)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床醫(yī)學(xué)的橫向和縱向的有機(jī)整合,使學(xué)生在醫(yī)學(xué)教育中能夠?qū)ν患膊∵M(jìn)行全方位的認(rèn)識(shí)及掌握;其宗旨是培養(yǎng)學(xué)生的大局意識(shí)、提升學(xué)生的綜合素質(zhì)、鍛煉學(xué)生的臨床思維[1-3]。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中,案例教學(xué)是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)的有效途徑。案例教學(xué)通常是以臨床案例為載體,通過(guò)案例提供的材料和問(wèn)題,在教師指導(dǎo)下,運(yùn)用多種教學(xué)方式啟發(fā)學(xué)生分析研究,提出見解,做出判斷和決策,藉以提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力,并掌握教學(xué)內(nèi)容的一種教學(xué)范式[4]。

      麻醉生理學(xué)是我校麻醉本科學(xué)生三年級(jí)的專業(yè)基礎(chǔ)課,屬于基礎(chǔ)與臨床的橋梁學(xué)科,是研究生理學(xué)在臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測(cè)和疼痛治療中的應(yīng)用以及麻醉和手術(shù)對(duì)機(jī)體各種生命活動(dòng)規(guī)律的影響。其內(nèi)容涉及生理學(xué)、麻醉藥理學(xué)和臨床麻醉學(xué)等多學(xué)科知識(shí)的課程。2015-2020年,我校在傳統(tǒng)教學(xué)法基礎(chǔ)上,在麻醉生理學(xué)大課堂上開展基于問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)式(problem-based learning,PBL)案例教學(xué)。其教學(xué)實(shí)踐通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查顯示:與傳統(tǒng)教學(xué)法相比,PBL案例教學(xué)顯著提升學(xué)生課前準(zhǔn)備、收集信息、解決問(wèn)題以及創(chuàng)新能力,是溝通基礎(chǔ)-臨床的有效途徑[5]。但這種教學(xué)方式存在不足,即師資隊(duì)伍的專業(yè)構(gòu)成。我校麻醉生理學(xué)授課教師為基礎(chǔ)生理學(xué)教師,均非麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè),而臨床麻醉學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。在PBL案例課中,教師對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)存在對(duì)臨床麻醉學(xué)知識(shí)運(yùn)用不足的問(wèn)題,表現(xiàn)在討論中偏重基礎(chǔ)知識(shí)的理解,弱化知識(shí)點(diǎn)在臨床診療中的運(yùn)用。因此,將整合課程元素融入案例教學(xué),不失為提高麻醉生理學(xué)課堂案例教學(xué)質(zhì)量的一種教學(xué)改革方法?;诖怂枷?,我校在2021年麻醉生理學(xué)大課堂上,開展以教師為主導(dǎo)、基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動(dòng)”案例教學(xué)[6]:即生理學(xué)教師與臨床麻醉醫(yī)師同站講臺(tái),以臨床案例情景為主線,借用師生互動(dòng)軟件,在案例發(fā)展中貫穿問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)師生互動(dòng),以強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用能力的教學(xué)方式,以期實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為中心、基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)的目標(biāo)。

      1 設(shè)計(jì)

      1.1 課堂核心要素

      課堂教學(xué)包含3要素:①教學(xué)以教師為主,展示的是教師對(duì)基礎(chǔ)與臨床融通的理解,最大程度地發(fā)揮教師在學(xué)生早臨床學(xué)習(xí)階段的主導(dǎo)作用。②生理學(xué)教師和臨床麻醉醫(yī)師同站講臺(tái),聯(lián)席授課,兩者分別從基礎(chǔ)和臨床角度演繹對(duì)同一問(wèn)題的理解。例如,編輯的術(shù)中知曉案例,兩位教師是分別從生理狀態(tài)下、麻醉狀態(tài)下談意識(shí)、感覺和記憶的表現(xiàn)及機(jī)制。③教師利用師生互動(dòng)軟件如學(xué)習(xí)通實(shí)現(xiàn)師生實(shí)時(shí)互動(dòng),抓牢學(xué)生注意力,使其時(shí)刻與課堂教學(xué)同步。

      1.2 案例編輯

      案例編輯是教學(xué)中最關(guān)鍵的核心部分,應(yīng)遵循以下思想:①知識(shí)點(diǎn)源于教學(xué)大綱,又高于教學(xué)大綱。如術(shù)中知曉案例,在整個(gè)案例中,我們不僅學(xué)習(xí)教材中麻醉與意識(shí)章節(jié)的知識(shí)點(diǎn)、腦電記錄與麻醉監(jiān)測(cè)的知識(shí)點(diǎn);還學(xué)習(xí)教材之外,臨床上容易發(fā)生術(shù)中知曉的全憑靜脈復(fù)合麻醉、麻醉誘導(dǎo)和維持常用的藥物、術(shù)中知曉的危害、發(fā)現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、發(fā)生率與預(yù)防。在案例中有關(guān)記憶的知識(shí)點(diǎn),教師不僅講解教材中記憶的定義、分類;還拓展臨床麻醉對(duì)記憶每類分型的影響。②案例討論難度不宜過(guò)高,適合尚未接觸臨床的授課對(duì)象。如在麻醉與呼吸的案例討論,由于學(xué)生尚未接觸呼吸機(jī),因此,在相關(guān)涉及呼吸機(jī)的通氣模式調(diào)整、參數(shù)設(shè)置上,盡量簡(jiǎn)化甚至不談。③案例發(fā)展有一波三折的趣味性。如麻醉與循環(huán),教師設(shè)置一位顱腦外傷的患者,術(shù)前血壓170/90 mmHg,心率60 次/分。麻醉后患者血壓維持在130/75 mmHg左右,心率90次/分;在手術(shù)打開骨瓣后血壓急劇降至80/40 mmHg,心率110次/分;此時(shí)已輸入500 ml平衡鹽液及500 ml膠體液。隨后患者術(shù)中出血較大,影響手術(shù)視野,麻醉醫(yī)師短暫使用控制性降壓技術(shù),維持有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓在70-80 mmHg等狀況。兩位教師分別從基礎(chǔ)與臨床角度,帶領(lǐng)學(xué)生分析不同狀態(tài)下血壓、心率的變化機(jī)制及應(yīng)對(duì)措施。④教師融入立德樹人等思政元素。例如,臨床教師講授麻醉前常規(guī)撫慰病人以緩解患者焦慮、緊張感,麻醉誘導(dǎo)后給患者戴眼罩,避免部分患者因睜眼睡眠患暴露性角膜炎等。⑤教師巧妙設(shè)置多樣化的互動(dòng)環(huán)節(jié),如在各個(gè)知識(shí)點(diǎn)預(yù)設(shè)各種互動(dòng)問(wèn)題,可以是課堂師生討論,或者基礎(chǔ)與臨床兩位教師的即興對(duì)話,或者利用師生互動(dòng)軟件如學(xué)習(xí)通的選人、投票、課堂小測(cè)等增加師生之間的互動(dòng)、學(xué)生的緊張感,以檢閱學(xué)習(xí)狀態(tài)。⑥所選案例是綜合性案例。一個(gè)案例至少包含3個(gè)方向的問(wèn)題。

      1.3 制定考核標(biāo)準(zhǔn)

      案例課成績(jī)占期末成績(jī)15%,包含過(guò)程性評(píng)價(jià)和總結(jié)性評(píng)價(jià)。過(guò)程性評(píng)價(jià)來(lái)自課堂發(fā)言、學(xué)習(xí)通投票、選人等課堂活動(dòng),總結(jié)性評(píng)價(jià)來(lái)自學(xué)習(xí)通各案例小測(cè)的平均分。

      2 實(shí)踐

      2.1 實(shí)施

      教學(xué)對(duì)象為2018級(jí)麻醉學(xué)專業(yè)92名學(xué)生。我們選用人民衛(wèi)生出版社2016年出版,羅自強(qiáng)、閔蘇主編的《麻醉生理學(xué)》(第4版)教材。我校麻醉生理學(xué)課程為40學(xué)時(shí),其中理論課30學(xué)時(shí),實(shí)驗(yàn)課10學(xué)時(shí)。我們?cè)诶碚撜n教學(xué)中進(jìn)行3次(3學(xué)時(shí)/次)基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動(dòng)”大課堂案例教學(xué)。案例內(nèi)容分別分布在麻醉與神經(jīng)、循環(huán)、呼吸三大章節(jié)。案例課前2周,教師將討論的案例(2-3個(gè)/次)分發(fā)給學(xué)生。這些案例不帶有問(wèn)題。學(xué)生以個(gè)體為單位查閱相關(guān)資料,可自由組合相互探討案例可能出現(xiàn)的問(wèn)題。課堂上,基礎(chǔ)生理學(xué)教師與臨床麻醉醫(yī)師同站講臺(tái),以臨床案例情景為主線,借用課堂討論、學(xué)習(xí)通軟件,在案例發(fā)展中拋出各類問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)師生互動(dòng),可以是師生間、教師間以及同學(xué)間的相互提問(wèn),以強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)的應(yīng)用,達(dá)到基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)的效果。

      2.2 評(píng)價(jià)

      我們采用問(wèn)卷調(diào)查。課程結(jié)束后,教師以匿名問(wèn)卷形式讓學(xué)生從4方面評(píng)價(jià)教學(xué)效果。①知識(shí)點(diǎn)掌握及運(yùn)用:課程間聯(lián)系、基礎(chǔ)知識(shí)理解、基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用、知識(shí)面拓展。②自主學(xué)習(xí)能力:課前準(zhǔn)備、收集信息能力、合作能力、參與課堂教學(xué)。③綜合能力:解決問(wèn)題能力、創(chuàng)新能力。④課堂教學(xué)效果:滿意度、興趣度。每個(gè)項(xiàng)目總分10分。等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):分?jǐn)?shù)8.0-10.0分為優(yōu);分?jǐn)?shù)6.0-7.9分為良;分?jǐn)?shù)0-5.9分為一般。教師發(fā)放問(wèn)卷92份,回收88份,未回收4份,有效回收率95.65%。

      2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      教師對(duì)收集到的問(wèn)卷進(jìn)行整理,運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。

      3 結(jié)果

      問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果見表1。2018級(jí)學(xué)生案例教學(xué)效果各項(xiàng)目自評(píng)優(yōu)良率(≥6分)由高到低順序是:①知識(shí)點(diǎn)掌握及運(yùn)用:課程間聯(lián)系92%、基礎(chǔ)知識(shí)理解90%、知識(shí)面拓展89%、基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用86%。②自主學(xué)習(xí)能力:合作能力84%、參與課堂教學(xué)/收集信息能力79%、課前準(zhǔn)備63%。③綜合能力:解決問(wèn)題能力77%,創(chuàng)新能力64%。④課堂教學(xué)效果:興趣度86%,滿意度84%。

      表1 2018級(jí)學(xué)生麻醉生理學(xué)案例教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查 (人,n=88)

      4 思考

      4.1 整合課程元素融入麻醉生理學(xué)課堂案例教學(xué)是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)的有力手段

      國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開展整合課程教學(xué)的情況表明,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段系統(tǒng)整合教學(xué)可顯著優(yōu)化基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)課程的銜接,改善醫(yī)學(xué)生的知識(shí)構(gòu)建和思維模式[1]。麻醉生理學(xué)授課對(duì)象是三年級(jí)本科學(xué)生。學(xué)生雖然未接觸臨床,但已貯備豐富的基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí),如解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等。同時(shí),作為基礎(chǔ)與臨床的橋梁學(xué)科,麻醉生理學(xué)是涉及解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)和臨床麻醉學(xué)等多學(xué)科知識(shí)的課程。案例教學(xué)的教學(xué)目的不僅強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)在臨床麻醉實(shí)踐中的運(yùn)用,還應(yīng)注重跨學(xué)科的知識(shí)整合和交叉融合。因此,我們將整合課程元素融入麻醉生理學(xué)案例教學(xué),開展基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動(dòng)”課堂案例教學(xué)。在課堂上,教師帶領(lǐng)學(xué)生,運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)解決臨床知識(shí),同時(shí)了解麻醉診療的基礎(chǔ)依據(jù),建立麻醉診療的核心處理思維。例如,省立醫(yī)院麻醉科余增貴教師在案例課開場(chǎng)白中強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)師在解決問(wèn)題時(shí),應(yīng)建立的核心思維是患者在麻醉和手術(shù)下,機(jī)體功能發(fā)展是從代償→失代償→通過(guò)臨床干預(yù)→重新回到生理平衡狀態(tài)。附屬第一醫(yī)院麻醉科林健清教師在麻醉與單肺通氣的案例中,強(qiáng)調(diào)解決單肺通氣出現(xiàn)的不可改善缺氧,核心思維是盡量減少單肺通氣,吸入純氧。一學(xué)期的案例教學(xué)效果如問(wèn)卷結(jié)果顯示,學(xué)生自評(píng)優(yōu)良率,知識(shí)點(diǎn)掌握及運(yùn)用角度均超過(guò)85%;自主學(xué)習(xí)能力角度,合作能力、參與課堂教學(xué)能力和收集信息能力均超過(guò)79%;綜合能力角度,解決問(wèn)題能力77%;課堂教學(xué)效果角度,學(xué)生的興趣度86%、滿意度84%。由此推論,整合課程元素融入課堂案例教學(xué),是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)的有力手段。

      4.2 整合課程元素融入麻醉生理學(xué)課堂案例教學(xué),需注重課前準(zhǔn)備

      基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動(dòng)”課堂案例教學(xué)的問(wèn)卷結(jié)果顯示,學(xué)生自評(píng)優(yōu)良率有兩個(gè)不理想的指標(biāo):創(chuàng)新能力64%,課前準(zhǔn)備63%。由于創(chuàng)新能力關(guān)鍵在于創(chuàng)新思維,主要表現(xiàn)為敏捷性、邏輯性、想象性和批判性四個(gè)相互聯(lián)系、相互作用的方面[7]。劉智運(yùn)提出創(chuàng)新思維的培養(yǎng)是“創(chuàng)設(shè)一種類似于科學(xué)研究的環(huán)境和氛圍引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、思考和實(shí)踐,自主地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題”[8]。因此,課堂教學(xué)是培養(yǎng)創(chuàng)新思維至關(guān)重要的方式。我校在大課堂實(shí)施的基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動(dòng)”案例教學(xué)中,在教學(xué)內(nèi)容、方式與環(huán)境上,我們根據(jù)案例發(fā)展設(shè)計(jì)的各類層層遞進(jìn)的問(wèn)題、跨學(xué)科的問(wèn)題、師生互動(dòng)軟件的應(yīng)用,以及在教學(xué)中基礎(chǔ)與臨床教師從不同角度啟發(fā)和鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)問(wèn)題的思考與爭(zhēng)論,都有助于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。但學(xué)生在創(chuàng)新能力的自評(píng)率不高,與學(xué)生課前準(zhǔn)備不足應(yīng)有一定關(guān)系。因?yàn)閯?chuàng)新必須建立在掌握一定知識(shí)的基礎(chǔ)上,才能有思維的提升。學(xué)生的課前準(zhǔn)備又與其主觀能動(dòng)性,如積極制定學(xué)習(xí)目標(biāo)計(jì)劃、設(shè)定學(xué)習(xí)任務(wù)、設(shè)計(jì)如何達(dá)到這些目標(biāo)學(xué)習(xí)方法等相關(guān)[9]。因此,今后的教學(xué)實(shí)施中,如何充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性值得繼續(xù)探索。

      綜上所述,我們認(rèn)為,像麻醉生理學(xué)這類橋梁學(xué)科的各類形式的大課堂案例教學(xué),將整合課程元素融入案例教學(xué),采用基礎(chǔ)-臨床教師聯(lián)席授課,利用師生互動(dòng)軟件加強(qiáng)互動(dòng)、實(shí)時(shí)檢閱學(xué)習(xí)狀態(tài),是實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為中心、基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)目標(biāo)的有效手段。當(dāng)然,基礎(chǔ)-臨床教師聯(lián)席授課,還需要學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)部的大力支持,讓更多的臨床名師走進(jìn)基礎(chǔ)案例教學(xué)課堂。同時(shí),隨著線上與線下混合教學(xué)方式在各大高校的開展,我們建議,優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動(dòng)”案例教學(xué)可拍成系列視頻,利用各種學(xué)習(xí)平臺(tái)如中國(guó)MOOC大學(xué)平臺(tái)發(fā)布,供學(xué)生課后揣摩、體會(huì),也是達(dá)成教學(xué)目標(biāo)的有效途徑之一。

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