三導(dǎo)聯(lián)心電圖與脈搏血氧儀測量新生兒出生后早期心率結(jié)果比較

李志超， 盧雋瀅， 陳瀟君， 常 明， 盧紅艷

心率是評估新生兒臨床狀態(tài)的重要客觀指標[1]。在危重癥新生兒復(fù)蘇過程中需要不斷重復(fù)評估心率，從而對下一步的復(fù)蘇措施進行決策[2-3]。因此，快速、準確地評估新生兒心率的方法在臨床中至關(guān)重要。在傳統(tǒng)復(fù)蘇中，醫(yī)護人員大多是通過聽診的方式評估新生兒心率，但該方法所得結(jié)果常常不夠準確[4-6]。近年來，脈搏血氧儀(pulse oximeter，PO)和心電圖(electrocardiography，ECG)的使用提高了心率評估的準確性。但有研究顯示，與ECG相比，在新生兒(尤其早產(chǎn)兒)出生后最初幾分鐘里，PO對心率的測量存在延時甚至低估[7-8]。目前，有關(guān)兩者的比較研究報道仍較少。鑒此，本研究在新生兒出生后立即同時放置三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO進行早期心率測量，比較這兩種方法測量結(jié)果的差異，為臨床工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年5月至2021年5月于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院出生的新生兒86例，男54例，女32例。胎齡(35.44±3.75)周，出生體重(2 497.97±1 004.98)g。其中，極低出生體重兒(<1 500 g)26例，男17例，女9例，胎齡(31.32±2.71)周，出生體重(1 329.23±122.14)g。本研究獲得監(jiān)護人知情同意。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)胎齡≥28周，體重≥1 000 g；(2)視頻及心率監(jiān)測記錄完整。排除標準：(1)合并宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息；(2)合并先天性心臟病或其他重要臟器病變；(3)合并嚴重感染；(4)出生后10 min內(nèi)需要正壓通氣治療。

1.3方法

1.3.1 三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO放置 在研究開展前對團隊人員進行操作培訓(xùn)與復(fù)蘇模擬，以保證在不影響對危急情況復(fù)蘇干預(yù)的情況下，三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO放置能同時進行，在獲得穩(wěn)定的心率信號前結(jié)合心臟聽診監(jiān)測心率。在新生兒娩出前，啟動監(jiān)護儀(深圳邁瑞，EPM10)，連接ECG電極及PO探頭至監(jiān)護儀。放置ECG電極時先清潔局部皮膚，電極以右鎖骨中點下緣、左腋前線第4肋間、劍突下偏右依次放置；同時將PO探頭放置于右上肢腕部。見圖1。

圖1 三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO放置圖

1.3.2 數(shù)據(jù)采集 (1)數(shù)據(jù)采集過程：通過攝像機(索尼，F(xiàn)DR-AX45)全程記錄監(jiān)測過程。整合中央實時數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，同時接收視頻及三導(dǎo)聯(lián)ECG、PO所獲得的心率信號，從而保證所有數(shù)據(jù)的同步性。通過視頻回放記錄數(shù)據(jù)。(2)時間指標界定：①計時起點。新生兒置于復(fù)蘇臺為計時起點。②放置耗時。計時起點至三導(dǎo)聯(lián)ECG最后一個電極連接結(jié)束為ECG放置耗時；至PO探頭連接至右手腕粘貼固定好為PO放置耗時。③獲得穩(wěn)定心率耗時。當心電監(jiān)護儀檢測到可識別的QRS波或PO識別出穩(wěn)定的脈搏波形后，會出現(xiàn)可聽化信號，將出現(xiàn)可聽化心率信號的時間作為獲得穩(wěn)定心率的終點，最后一個電極連接結(jié)束或PO探頭固定完成至出現(xiàn)可聽化心率信號為獲得穩(wěn)定心率耗時。④測量心率總耗時。放置耗時與獲得穩(wěn)定心率耗時相加為設(shè)備測量心率總耗時。(3)心率監(jiān)測過程及高質(zhì)量數(shù)據(jù)定義：從出生后1 min開始，每30 s記錄一次三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO顯示的心率，直至出生后10 min；只納入高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。ECG高質(zhì)量數(shù)據(jù)被定義為清晰可見的QRS波，PO高質(zhì)量數(shù)據(jù)被定義為沒有顯示報警信息。見圖2。

圖2 三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO波形數(shù)據(jù)采集圖

2 結(jié)果

2.1三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO操作耗時比較 三導(dǎo)聯(lián)ECG放置耗時長于PO，獲得穩(wěn)定心率耗時、測量心率總耗時均短于PO，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO操作耗時比較[n=86，M(P25，P75)，s]

2.226例極低出生體重兒三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO操作耗時比較 對于極低出生體重兒，三導(dǎo)聯(lián)ECG放置耗時長于PO，獲得穩(wěn)定心率耗時短于PO，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO測量心率總耗時結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 26例極低出生體重兒三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO操作耗時比較[M(P25，P75)，s]

2.3三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO早期獲得穩(wěn)定心率比較 所有新生兒在計時開始(置于復(fù)蘇臺)后1 min內(nèi)獲得穩(wěn)定心率。在前30 s內(nèi)，新生兒經(jīng)三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO獲得穩(wěn)定心率的比例分別為79.07%(68/86)和62.79%(54/86)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。對于極低出生體重兒，前30 s內(nèi)經(jīng)三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO獲得穩(wěn)定心率的比例分別為46.15%(12/26)和34.62%(9/26)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.405)。

2.4三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO測量早期心率變化情況比較

新生兒出生后10 min內(nèi)，PO測得的心率逐漸增加，ECG測量的心率保持平穩(wěn)。新生兒出生后6 min PO測得的心率較三導(dǎo)聯(lián)ECG低，隨后兩者測得值趨于接近。見圖3。

圖3 出生后10 min內(nèi)三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO測量的心率變化圖

3 討論

3.1雖然大多數(shù)新生兒在出生時可以順利過渡到肺氣體交換，但約10%的新生兒需要正壓通氣，約1%的新生兒需要進一步的復(fù)蘇干預(yù)措施，包括胸外按壓和藥物治療[9]。復(fù)蘇的成功很大程度上取決于及時、恰當?shù)母深A(yù)措施，《中國新生兒復(fù)蘇指南(2016年北京修訂)》[10]中將100次/min和60次/min的心率作為啟動正壓通氣和胸外按壓的指標，心率檢測太慢或延時可能會延誤關(guān)鍵干預(yù)或?qū)е虏贿m當?shù)母深A(yù)。有研究顯示，對正壓通氣治療的心率反應(yīng)可以預(yù)測新生兒24 h結(jié)局，當正壓通氣暫停，心率降低到<100次/min時，新生兒死亡風(fēng)險增加2倍；經(jīng)治療后，心率快速增加到>100次/min，死亡風(fēng)險則會降低75%[11]。因此，尋找更準確、即時的心率監(jiān)測手段意義重大。

3.2在獲得穩(wěn)定心率所需時間方面，Murphy等[12]針對足月兒進行的研究結(jié)果顯示，ECG比PO更快地顯示心率。Katheria等[13]對非高危早產(chǎn)兒的研究也取得了相似的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，無論是對于所有納入的新生兒還是極低出生體重兒中，設(shè)備放置完成后ECG獲得穩(wěn)定心率所需時間明顯短于PO。本研究與Murphy等[12]研究采用一樣的ECG連接方式(新生兒娩出前先將電極連接至監(jiān)護儀)，所得第一次顯示心率的時間相近(中位時間25.50 s vs 24.00 s)。PO連接順序不同，Murphy等[12]將探頭固定于新生兒右手腕后再連接至監(jiān)護儀，而本研究中PO探頭于分娩前預(yù)先連接至監(jiān)護儀，故PO放置結(jié)束至心率顯示的時間明顯較其短(中位時間28.00 s vs 48.00 s)。雖然三導(dǎo)聯(lián)ECG設(shè)備放置時間長于PO，但應(yīng)用三導(dǎo)聯(lián)ECG的總耗時依然較PO短，三導(dǎo)聯(lián)ECG在獲得穩(wěn)定心率的時間上較PO表現(xiàn)出較大優(yōu)勢。對于極低出生體重兒中，三導(dǎo)聯(lián)ECG獲得穩(wěn)定心率所需時間亦明顯短于PO，但總耗時無顯著差異，考慮可能與操作人員放置早產(chǎn)兒電極時更小心輕柔有關(guān)，通過反復(fù)培訓(xùn)及加強人員間協(xié)作，有望進一步縮短三導(dǎo)聯(lián)ECG放置時間。

3.3在早期獲得穩(wěn)定心率方面，本研究納入新生兒均在計時開始后1 min內(nèi)獲得穩(wěn)定的三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO心率信號，三導(dǎo)聯(lián)ECG在前30 s內(nèi)獲得穩(wěn)定心率的比例高于PO，但這種差異并未體現(xiàn)在極低出生體重兒中，考慮可能與早產(chǎn)兒三導(dǎo)聯(lián)ECG放置時間相對較長、極低出生體重兒數(shù)量較少有關(guān)。通過進一步優(yōu)化三導(dǎo)聯(lián)ECG放置流程、擴大極低出生體重兒樣本量，該差異可能顯現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義。此外，有研究設(shè)計了同時將ECG所有電極固定于新生兒背部的方法，可更及時地顯示其心率[14]，其臨床應(yīng)用價值值得進一步驗證。

3.4在新生兒出生早期心率變化方面，Iglesias等[15]針對39例早產(chǎn)兒復(fù)蘇期間的視頻資料進行回顧，結(jié)果顯示，PO在新生兒出生后的前6 min內(nèi)顯示出較低的心率。與之相似，本研究中新生兒在出生后的前10 min內(nèi)，PO測得的心率逐漸增高；在前6 min內(nèi)，PO所測得的心率與三導(dǎo)聯(lián)ECG相比存在低估情況。一項觀察性隊列研究顯示，產(chǎn)房引入ECG監(jiān)測增加了胸外按壓的比例，減少了氣管插管的使用[16]，也間接提示心動過緩時ECG提供了更準確的心率監(jiān)測結(jié)果。PO的工作原理是使用兩個發(fā)出紅色和紅外頻率光的二極管以及一個光電探測器，通過光強變化來確定脈搏，從而反映心率。新生兒出生后最初幾分鐘常見的低灌注狀態(tài)會影響脈搏測定數(shù)據(jù)的準確性，這種最初的低估情況可能對需要胸外按壓等干預(yù)措施的高危嬰兒更為重要。ECG的工作原理是通過放置于皮膚的水凝膠墊和導(dǎo)線接收心臟收縮的神經(jīng)電脈沖，并以數(shù)字和QRS波的形式顯示[17]。ECG相對不易受到外周循環(huán)狀態(tài)的影響，但值得注意的是，Luong等[18]對窒息動物模型的研究顯示，當聽診和頸動脈血流確診心臟停搏時，ECG仍顯示17～75次/min的心率，無脈電活動心臟驟停時ECG高估了心率。另外，Hodgson等[19]報道了1例嚴重胎兒水腫的新生兒，生后早期心電監(jiān)測持續(xù)不能探測到QRS波，在胸部皮下水腫的情況下，ECG結(jié)果的準確性可能會受到影響。因此，對于懷疑無脈電活動心臟驟停或嚴重水腫的患兒，需結(jié)合其他監(jiān)測手段綜合評估心率。

3.5新生兒窒息診斷中，心率是重要的參考指標，但鮮有研究單獨將窒息新生兒作為研究對象來評估不同心率監(jiān)測方式的差異，窒息新生兒出生后多需立即給予生命支持措施，這可能限制了研究在該群體中的開展。令人鼓舞的是，Gulati等[14]提出一種新技術(shù)，通過在床上預(yù)先設(shè)置ECG電極以附著在嬰兒背部來縮短ECG放置時間，同時還允許胸部按壓而不會干擾ECG信號，但是該技術(shù)尚未在需要復(fù)蘇的嬰兒中進行研究，有待進一步研究驗證。

綜上所述，三導(dǎo)聯(lián)ECG獲得穩(wěn)定心率所需時間明顯短于PO，且在新生兒出生后的前30 s內(nèi)獲得穩(wěn)定心率的比例高于PO；新生兒出生后的前6 min內(nèi)，PO所測得的心率與三導(dǎo)聯(lián)ECG相比存在低估。通過反復(fù)培訓(xùn)加強人員間協(xié)作或探索新的放置方式可能有助于更早地通過三導(dǎo)聯(lián)ECG顯示心率。本研究所納入對象為非高危新生兒，未來可對高危新生兒展開研究，并進一步評估心動過緩時兩者的準確性，以及引入三導(dǎo)聯(lián)ECG或PO是否會對復(fù)蘇干預(yù)產(chǎn)生影響等。