胸乳入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸部種植一例

陳文瑾， 梁 良， 趙 波， 黃 俊， 蔡小勇

1 病例介紹

患者，男，62歲，2016年6月因甲狀腺二葉多發(fā)性實質(zhì)性混合性占位于當年12月在我院行“胸乳入路腹腔鏡下左側(cè)甲狀腺全切術(shù)”。術(shù)前B超提示：甲狀腺右葉腺體數(shù)個回聲團，較大者0.8 cm×0.7 cm(位于右側(cè))，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻；左葉探及實質(zhì)性稍強回聲團，大小4.6 cm×3.1 cm，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)無腫大。術(shù)后病理診斷結(jié)果：甲狀腺濾泡上皮增生，局部見乳頭狀增生，可見砂礫體結(jié)構(gòu)，考慮惡性腫瘤。免疫組化檢查示：CD56(-)，CK19(+散在性)，Galectin-3(+散在性)，MC(+散在性)，TG(+)，TPO(-)，TTF-1(++)。傾向診斷為甲狀腺乳頭狀癌，濾泡亞型?；颊呶赐庾芳邮中g(shù)。2017年無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部再發(fā)結(jié)節(jié)樣腫物，未診治，結(jié)節(jié)逐漸增大。2018年發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部多發(fā)腫物，性狀同前，無不適，頸部兩側(cè)腫物逐漸增大。2019年12月30日到我院就診。入院查體(見圖1)：左頸前區(qū)、甲狀腺部位可觸及多個結(jié)節(jié)樣腫物，結(jié)節(jié)融合成一塊，均質(zhì)韌，無壓痛，隨吞咽活動，邊界清，未聞及血管雜音。2019年12月30日頸部超聲檢查示：左側(cè)頸部及頸前部多發(fā)實性腫塊，甲狀腺右葉海綿狀結(jié)節(jié)。2020年1月2日甲狀腺CT檢查所示：左頸部腫大呈一軟組織團塊，大小為3.4 cm×4.1 cm×4.0 cm，邊界模糊，考慮甲狀腺癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能(見圖2)。2020年1月5日左頸腫物及右側(cè)甲狀腺細針穿刺活檢：左頸部腫物見非典型濾泡上皮細胞，細胞形態(tài)結(jié)合臨床病史符合甲狀腺乳頭狀癌(濾泡亞型)轉(zhuǎn)移，甲狀腺右葉符合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。2020年1月9日在全麻下行頸部腫物及甲狀腺全切+頸部淋巴結(jié)清掃，手術(shù)順利。術(shù)中冰凍病理切片顯示：(1)左頸部腫物傾向乳頭狀癌；(2)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變及鈣鹽沉積。術(shù)后病理結(jié)果：頸部腫物甲狀腺濾泡高度增生伴浸潤性生長，局部累及橫紋肌并見血管內(nèi)瘤栓，傾向診斷乳頭狀癌。免疫組化檢查示(見圖3)：TPO(局部-)、MC(+)、CK19(+)、Ki-67(+10%)、Galectin(局部+)、Braf(-)、CD34(未見血管內(nèi)瘤栓)、D2-40(未見淋巴管內(nèi)癌栓)及彈力纖維染色(-)。術(shù)后口服優(yōu)甲樂，復(fù)查甲狀腺功能T3較正常稍低，頸部彩超無再發(fā)結(jié)節(jié)，患者目前仍然生存，腫瘤無復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)后3年頸部腫物照片

圖2 術(shù)后3年頸部CT檢查所見

圖3 二次手術(shù)后頸部腫物免疫組化圖片

2 討論

2.1甲狀腺癌是臨床上內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一[1]。在我國，90%以上的甲狀腺癌為甲狀腺乳頭狀癌，其惡性程度低，具有惰性特征，即使伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療預(yù)后也很好[2-3]。但患者年齡越大，腫瘤的侵襲性越強。20世紀90年代，腔鏡被應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)或甲狀旁腺切除術(shù)。有研究報道了非頸部途徑的腔鏡甲狀腺手術(shù)以來，各種途徑的腔鏡甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)外得到了廣泛的發(fā)展和應(yīng)用[4-6]。由于有良好的美容效果，腔鏡治療的適應(yīng)證已從早期良性病變擴大到分化型甲狀腺癌。經(jīng)過20多年的應(yīng)用和發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)日趨成熟[7]，越來越多的患者傾向于此類手術(shù)。隨著手術(shù)量的積累，腔鏡術(shù)后種植轉(zhuǎn)移的這一發(fā)生率不高的并發(fā)癥引起了人們的關(guān)注。

2.2甲狀腺組織側(cè)向種植于頸部的問題備受關(guān)注。早期研究認為這些沉積物中大部分是異位甲狀腺組織，這種異位甲狀腺可能導(dǎo)致甲狀腺癌。1849年P(guān)orter首次使用“側(cè)方異常甲狀腺”對其進行描述[8]。當仔細研究這些病例的甲狀腺發(fā)現(xiàn)存在微小的原發(fā)性乳頭狀癌時，就不再使用“側(cè)方異常甲狀腺”的診斷，而這些沉積物大多被認為是轉(zhuǎn)移性病變。目前有關(guān)報道包括細針穿刺后腫瘤針道種植[9]、射頻消融術(shù)后腫瘤種植[10-11]和腔鏡術(shù)后通道種植[12]。腔鏡手術(shù)具有快速恢復(fù)和較好的美容效果的優(yōu)點，獲得大多數(shù)患者的認可。然而，并發(fā)癥(如種植)可能發(fā)生在良性和惡性疾病[13-14]，一旦發(fā)生，大多數(shù)患者均需再次或者多次手術(shù)，造成嚴重心理和經(jīng)濟負擔(dān)[15-16]。臨床普遍認為，腔鏡甲狀腺切除術(shù)后植入可能與外科醫(yī)師技術(shù)不熟練、術(shù)中手術(shù)處理粗糙、腫瘤劃痕或破裂、器械污染、煙囪效應(yīng)(脫落的腫瘤細胞可通過持續(xù)的氣腹壓力差從穿刺套管孔隙中逃逸出，部分則會黏附于切口或切口周緣，從而造成切口種植)、腫瘤細胞霧化等有關(guān)[17]。因此，應(yīng)遵循全面的術(shù)前評估和嚴格的適應(yīng)證。無論甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)如何，都應(yīng)注意預(yù)防結(jié)節(jié)破裂，手術(shù)標本回收過程中的預(yù)防措施是使用標本袋。通過上述措施可能會降低植入或復(fù)發(fā)的發(fā)生率。

2.3本例患者的轉(zhuǎn)移可能由腔鏡種植引起。首先，手術(shù)植入物通常是存在于皮下且為多個，復(fù)發(fā)的皮膚病變發(fā)生在頸部甲狀腺手術(shù)操作的部位，而且越過正中到達對側(cè)。其次，皮膚轉(zhuǎn)移和肌肉侵犯之間的關(guān)系強烈提示腫瘤細胞的種植擴散。以往報道腔鏡甲狀腺手術(shù)可能會播撒腫瘤細胞，手術(shù)和臨床發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤的間隔是1～26年[18]。因此，這些皮下結(jié)節(jié)是由植入引起的證據(jù)較為有力。臨床上，既往甲狀腺手術(shù)切除結(jié)節(jié)后出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)時，應(yīng)懷疑此診斷。組織學(xué)上，當術(shù)后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤的組織出現(xiàn)在結(jié)締組織內(nèi)時，也應(yīng)予以懷疑。值得注意的是，患者在第一次出現(xiàn)腫瘤時年齡相對較大，目前尚不清楚腫瘤當時的進展情況，但病史顯示在初次腔鏡手術(shù)后皮膚病變快速增長，應(yīng)高度懷疑存在種植轉(zhuǎn)移。特別是高齡患者出現(xiàn)頸部腫塊時，應(yīng)結(jié)合初次病理結(jié)果進行影像學(xué)檢查。

2.4本例患者于2016年12月行左側(cè)甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后病理提示甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)后不足1年皮下結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，這比多數(shù)報道的發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的時間更早。本例種植轉(zhuǎn)移的原因可能與術(shù)中過度鉗夾腫瘤導(dǎo)致腫瘤破裂以及手術(shù)結(jié)束前沒有使用蒸餾水沖洗創(chuàng)腔及隧道有關(guān)。因此，筆者主張最大限度減少醫(yī)源性植入，采用標本袋均勻取回手術(shù)標本，在手術(shù)結(jié)束前用蒸餾水沖洗術(shù)區(qū)和胸大肌筋膜，使脫落細胞在低滲透壓環(huán)境中膨脹和破裂。目前，腔鏡手術(shù)被認為是治療甲狀腺乳頭狀癌有效的技術(shù)。一方面臨床醫(yī)師要認識到，導(dǎo)致甲狀腺腫瘤細胞植入頸部軟組織的手術(shù)或創(chuàng)傷可能會導(dǎo)致頸部可觸及多個結(jié)節(jié)；另一方面也要認識到頸部一側(cè)的甲狀腺組織可能是由手術(shù)或創(chuàng)傷性植入以及脫落的結(jié)節(jié)引起的，這對于避免甲狀腺癌的過度診斷尤為重要。