心肌橋患者橋前段冠狀動脈狹窄程度及其校正的管腔內(nèi)密度衰減梯度情況

田曦嘉，孔祥慧，郭景水

1 保定市第一醫(yī)院影像科，河北 保定 071000

2 保定市第一醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，河北 保定 071000

心肌橋（myocardial bridge，MB）是由冠狀動脈發(fā)育異常而導(dǎo)致，冠狀動脈或分支在發(fā)育過程中某個節(jié)段被淺層心肌所覆蓋，被覆蓋的這段冠狀動脈或分支則被稱為壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA），而覆蓋MCA的這段心肌則被稱為MB[1]。研究發(fā)現(xiàn)，MB可能會導(dǎo)致橋前段冠狀動脈粥樣斑塊硬化，進(jìn)而引起心肌缺血，與冠心病的發(fā)生關(guān)系密切，發(fā)展嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[2]。目前，臨床上診斷MB常采取冠狀動脈計算機(jī)斷層掃描血管造影（coronary computer tomography angiography，CCTA）檢查。研究發(fā)現(xiàn)，CCTA對MB的診斷準(zhǔn)確度優(yōu)于金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈血管造影（coronary angiography，CAG），其診斷MB主要是通過測量冠狀動脈狹窄程度，但是對操作要求較高，對狹窄程度的診斷結(jié)果也容易受各種因素干擾而產(chǎn)生誤差[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，校正的管腔內(nèi)密度衰減梯度（transluminal attenuation gradient with corrected contrast opacification，TAG-CCO）測量操作相對簡便，不易受外界因素的干擾[4]。鑒于此，本研究旨在分析MB患者橋前段冠狀動脈狹窄程度及其TAG-CCO情況，以期為MB的臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2020年3月保定市第一醫(yī)院收治的MB患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CCTA檢查確診為左前降支（left anterior descending artery，LAD）MB；（2）單一性MB；（3）影像資料清晰完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴器質(zhì)性心臟?。唬?）行冠狀動脈支架置入或冠狀動脈搭橋；（3）碘對比劑過敏；（4）臟器功能不全。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入83例MB患者，其中男性54例，女性29例；年齡46～55歲，平均（52.31±2.61）歲；平均體重指數(shù)（22.62±2.31）kg/m2；高血壓36例，高血脂26例，糖尿病18例。根據(jù)CCTA圖像將MB分為不完全組（n＝52，MCA被心肌包繞1/2以上但不完全包繞）和完全組（n＝31，MCA被心肌完全包繞）。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、高脂血癥及糖尿病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

根據(jù)文獻(xiàn)方法[5]進(jìn)行檢查，所有患者均未進(jìn)行心率控制，平均心率（72.51±5.87）次/分鐘?；颊叱恃雠P位，使用飛利浦 Brilliance 256層螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描前通過靜脈注入70～80 ml的非離子型水溶性碘對比劑（濃度為370 mg/ml，速率5 ml/s），注射完成后以相同速率繼續(xù)注入40 ml生理鹽水。感興趣區(qū)（region of interest，ROI）設(shè)置為主動脈根部，閾值為120 HU，延遲時間為5 s。掃描范圍：氣管杈下方1 cm至心臟膈面。參數(shù)設(shè)置：電壓120 kV，電流250 mAs，探測器準(zhǔn)直徑128×0.6 mm，層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，矩陣512×512。將相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果上傳至工作站進(jìn)行分析，根據(jù)CT圖像判斷MB情況，分為不完全MB（MCA被心肌包繞1/2以上但不完全包繞）和完全MB（MCA被心肌完全包繞）。于橋前段冠狀動脈起始處測量管腔內(nèi)對比度，從開口至遠(yuǎn)端血管截面積＜2.0 mm2處，每隔5 mm測量1次（上下可浮動0.1 mm），同時測量同層面降主動脈管腔內(nèi)對比度，以其比值進(jìn)一步計算線性回歸系數(shù)即為TAG-CCO值。由兩名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師觀察患者橋前段冠狀動脈的狹窄程度，意見不同時協(xié)商后得出結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)檢查結(jié)果記錄兩組患者橋前段冠狀動脈狹窄程度和TAG-CCO值。橋前端冠狀動脈狹窄程度評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）輕度狹窄，管腔狹窄率＜50%；（2）中度狹窄，管腔狹窄率50%～75%；（3）重度狹窄，管腔狹窄率＞75%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對橋前段冠狀動脈的狹窄程度與TAG-CCO水平的相關(guān)性做Pearman分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 橋前段冠狀動脈狹窄程度的比較

兩組患者橋前段冠狀動脈狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者橋前段冠狀動脈狹窄程度比較[n（%）]

2.2 TAG-CCO值的比較

不完全組患者不同狹窄程度橋前段冠狀動脈的TAG-CCO值均明顯高于完全組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者不同狹窄程度橋前段冠狀動脈的TAG-CCO值組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者不同狹窄程度橋前段冠狀動脈TAG-CCO值的比較（HU×10 mm-1，±s）

表3 兩組患者不同狹窄程度橋前段冠狀動脈TAG-CCO值的比較（HU×10 mm-1，±s）

注：與本組輕度狹窄比較，aP＜0.05；與本組中度狹窄比較，bP＜0.05

組別 輕度狹窄 中度狹窄 重度狹窄 F值 P值完全組（n＝31） -0.0085±0.0012 -0.0172±0.0038a -0.0238±0.0049a b 137.297 ＜0.01不完全組（n＝52） -0.0035±0.0009 -0.0102±0.0035a -0.0165±0.0043a b 124.580 ＜0.01 t值 21.573 8.536 7.099 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 橋前段冠狀動脈狹窄程度與TAG-CCO值的相關(guān)性分析

完全組和不完全組患者橋前段冠狀動脈的狹窄程度與TAG-CCO值均呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.887，P＜0.05；r＝-0.866，P＜0.05）。（圖1～2）

圖1 完全組MB患者橋前段冠狀動脈的狹窄程度與其TAG-CCO值的相關(guān)性

圖2 不完全組MB患者橋前段冠狀動脈的狹窄程度與其TAG-CCO值的相關(guān)性

3 討論

MB過去常被認(rèn)為是一種良性的冠狀動脈發(fā)育不良，但近期研究發(fā)現(xiàn)，MB會導(dǎo)致患者發(fā)生胸悶、胸痛以及心肌梗死等癥狀，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，其原因可能與MB對MCA及橋前端冠狀動脈的壓迫有關(guān)，因此檢測冠狀動脈的相關(guān)指標(biāo)對MB的診斷意義重大[7]。

研究表明，MB患者橋前段冠狀動脈狹窄程度可能與其MB包繞情況有關(guān)，可能是由于完全MB對MCA的包繞更緊密，其厚度更大，對MCA的壓迫越嚴(yán)重，因此可能會使管腔越狹窄[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的橋前段冠狀動脈狹窄程度差異并不顯著，與既往研究結(jié)論存在一定差異，這可能是由于本研究所選樣本量較少所致。研究發(fā)現(xiàn)，MB會在收縮期壓迫MCA，使橋前段冠狀動脈血管壓力升高，發(fā)生冠狀動脈狹窄，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動脈粥樣斑塊硬化，因此通過檢查橋前段冠狀動脈情況可以在一定程度上反映MB情況[9-10]。值得注意的是，MB所導(dǎo)致的心肌缺血主要是由于MB壓迫導(dǎo)致冠狀動脈狹窄，雖然MB的厚度與冠狀動脈的狹窄程度密切相關(guān)，但是不完全MB也會引起一定程度的冠狀動脈狹窄[11]。

本研究結(jié)果顯示，完全組和不完全組患者中，不同狹窄程度橋前段冠狀動脈的TAG-CCO值均有顯著的差異，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，完全組和不完全組患者橋前段冠狀動脈狹窄程度都與其TAG-CCO值呈負(fù)相關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不同類型MB患者橋前段冠狀動脈在相同狹窄程度下的TAG-CCO值差異顯著，提示在相同類型和不同類型的MB患者中，TAG-CCO值可以有效預(yù)測橋前段冠狀動脈的狹窄程度。CAG是檢測MB金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于受到冠狀動脈、MB以及操作者經(jīng)驗差異的影響，其檢出率不夠理想。研究發(fā)現(xiàn)，CCTA檢測MB的靈敏度和特異度均較高，且相比于CAG，CCTA操作較方便、費(fèi)用較低，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[12-13]。以往CCTA檢測常以最大舒張期管徑和最小收縮期管徑來計算冠狀動脈的狹窄率，但是由于影像學(xué)技術(shù)的限制，臨床上很難同時獲得優(yōu)質(zhì)的舒張期和收縮期圖像，并且也難以保證冠狀動脈管徑為最大舒張期和最小收縮期，因此其預(yù)測冠狀動脈狹窄的準(zhǔn)確度欠佳[14-16]。而近年來有研究發(fā)現(xiàn)，管腔內(nèi)對比度和該截面與冠狀動脈起始處的距離呈梯度關(guān)系，當(dāng)冠狀動脈狹窄時，管腔內(nèi)對比度與該距離呈負(fù)相關(guān)，因此，將管腔內(nèi)對比度衰減梯度（transluminal contrast attenuation gradient，TAG）作為預(yù)測MB的重要指標(biāo)[17-19]。但是，TAG測量會因時相不均一而造成一定誤差，而對其進(jìn)行校對可以消除時相不均一的影響，并且與測量MCA的狹窄率相比，TAG-CCO操作更簡單，只需要測量舒張期圖片上的CT值，不易受其他因素的干擾，因此，通過測量TAG-CCO值可以較為準(zhǔn)確地反映冠狀動脈狹窄情況[20-21]。本研究尚存在一些不足之處，所選樣本量較少且均選自本院病例，因而使研究結(jié)果可能存在片面性，后續(xù)還需收集更多病例資料進(jìn)行多中心分析，以進(jìn)一步完善研究結(jié)論。

綜上所述，完全和不完全MB患者CCTA檢查橋前段冠狀動脈TAG-CCO值在不同狹窄程度下差異顯著，且橋前段冠狀動脈TAG-CCO值與完全和不完全MB患者橋前段冠狀動脈的狹窄程度均呈負(fù)相關(guān)。