陸雯琪，薛明月，馮文坤，何志超，胡文彬，王 訓，吳君霞 (.安徽中醫(yī)藥大學神經(jīng)病學研究所附屬醫(yī)院，安徽 合肥 3003；.安徽中醫(yī)藥大學神經(jīng)病學研究所，安徽 合肥 3003)

肝豆狀核變性(WD)是因ATP7B基因表達異常所致的常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病。因銅中毒，銅離子首先沉積在WD患者的肝臟，致其100%存在肝損害、肝硬化達12%[1]。肝性腦病(HE)是由急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流異常所致，是以代謝紊亂為基礎，輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。HE是WD肝硬化并發(fā)癥中最嚴重的一種類型，因其反復發(fā)作，是影響WD預后的獨立危險因素[1]。但有關WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的實驗室診斷研究少見。目前HE的發(fā)病機制仍以氨中毒學說為核心，臨床研究亦表明血氨濃度增加是預測發(fā)生HE的重要指標，但引起血氨水平升高的因素較多，至其缺乏特異性[2]。因此，本研究從血氨等實驗室指標出發(fā)，擬篩選出對WD肝硬化并發(fā)HE輔助診斷效能較高的實驗室指標組合?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2020年3月安徽中醫(yī)藥大學神經(jīng)病學研究所附屬醫(yī)院住院的WD肝硬化患者135例為研究對象，其中HE 63例為病例組，男38例，女25例，年齡(30.89±11.25)歲；非肝性腦病72例為對照組，男40例，女32例，年齡(29.72±11.49)歲。納入標準：經(jīng)臨床和實驗室檢查確診的WD肝硬化，WD的診斷標準參考2008年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)遺傳病學組和運動障礙學組發(fā)布的《肝豆狀核變性的診斷與治療指南》[3]，肝硬化診斷參考《病毒性肝炎防治方案》[4]，HE診斷標準參照《肝性腦病診斷治療專家共識》[5]。排除標準：以急性暴發(fā)性肝炎起病的腹型WD及合并自身免疫性肝病、病毒性肝炎及腎臟損害的WD。本研究中兩組患者在年齡(t=-0.595，P=0.553)、性別(t=0.556，P=0.579)上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意，所檢測指標均經(jīng)病人本人或其近親屬同意，研究內(nèi)容符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2觀察指標：血氨、血清學指標[總膽紅素(TBIL)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白蛋白(ALB)、銅藍蛋白(CP)及血肌酐(Cr)]；血小板(PLT)計數(shù)；凝血酶原時間(PT)；計算項目：國際標準化比值(INR)、凝血酶原活動度(PTA)、白蛋白-膽紅素指數(shù)(ALBI)、AST與PLT比率指數(shù)(APRI)、終末期肝病模型(MELD)評分及Child-Pugh分級。所有檢測指標室內(nèi)質(zhì)控均在控。

1.3檢測方法

1.3.1標本采集：WD患者入院后，按照實驗要求采集4管靜脈血：1管3 ml生化分離膠管檢測血清學指標、2管2 ml EDTA抗凝血分別檢測血氨和血小板計數(shù)、1管2 ml枸櫞酸鈉(1∶9)抗凝血檢測PT；血氨標本在30 min內(nèi)檢測，其他項目在1 h內(nèi)檢測。

1.3.2儀器與方法：應用日立7180型全自動生化分析儀檢測血氨與血清學指標；應用希森美康XT-2000i型全自動血球分析儀計數(shù)血小板；使用思塔高Campact Max型全自動血凝儀檢測PT。血氨采用連續(xù)檢測法、Alb采用溴甲酚綠法、CP采用免疫比濁法，試劑盒由浙江伊利康生物技術有限公司生產(chǎn)；TBIL采用釩酸鹽法，AST采用速率法，Cr采用酶法，試劑盒由日本和光株式會社生產(chǎn)；PT采用凝固法，試劑盒為思塔高原裝配套試劑。

1.3.3ALBI計算公式[6]：ALBI=0.66×lg總膽紅素(μmol/L)-0.085×白蛋白(g/L)。

1.3.4APRI計算公式[7]：APRI=(AST×100)/(AST的正常值上限×PLT)，本研究中AST正常值上限為40 U/L。

1.3.5MELD評分計算方法[8]：MELD=3.8×ln總膽紅素(mg/dl)+11.2×ln INR+9.57×ln肌酐(mg/dl)+6.4×病因(膽汁性和酒精性為0，其他為1)。

1.3.6Child-Pugh分級[9]：Child-Pugh分級是對失代償期肝硬化患者肝臟儲備功能進行量化的評估系統(tǒng)，依據(jù)PT、總膽紅素、腹水、肝性腦病、白蛋白共5項指標，分為A級(5～6分)、B級(7～9分)、C級(10～15分)3個等級，肝臟儲備功能越差分值越高。

1.4統(tǒng)計學處理：運用SPSS13進行統(tǒng)計分析。文中數(shù)據(jù)成偏態(tài)分布，采用中位數(shù)及下、上四分位數(shù)(P25,P75)表示；用非參數(shù)檢驗中的兩個獨立樣本檢驗進行分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；應用Spearman相關系數(shù)分析各項觀察指標與MELD評分的相關性；采用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)值評估各項指標的診斷界值及準確性。相關系數(shù)(r)，|r|≥0.8為高度相關、0.5≤|r|<0.8為中度相關、0.3≤|r|<0.5為低度相關；AUC值0.5～1.0，0.5～0.7時有較低準確性，0.7～0.9時有一定的準確性，在0.9以上具有較高準確性。

2 結果

2.1兩組臨床資料比較：病例組血氨、TBIL、AST、CP、INR、APRI、ALBI及MELD評分均高于對照組，ALB、PLT、PTA及Cr均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病例組Child分級以C級為主(57.2%)，而對照組則為A級(63%)。見表1、表2。

表1 兩組臨床資料比較[M(P25,P75)]

表2 兩組Child分級[n(%)]

2.2病例組觀察指標與MELD評分的相關性分析：PTA、ALB、PLT與MELD評分呈負相關，相關系數(shù)分別為-0.794、-0.594及-0.296(P<0.01)；ALBI、APRI、AST、CP及血氨與MELD評分呈正相關，相關系數(shù)分別為0.701、0.564、0.544、0.368及0.350(P<0.01)。ALBI與MELD的相關性高于ALB。APRI與MELD的相關性優(yōu)于AST、PLT。

2.3血氨、ALBI、PTA、APRI及CP在輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病時ROC曲線下面積：ROC曲線下面積AUC從大到小依次為血氨(0.915)>ALBI(0.827)>PTA(0.804)>APRI(0.736)>CP(0.612)，其中血氨對輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病具有較高的準確性，ALBI、PTA、APRI具有一定的準確性。

2.4血氨、ALBI、PTA及APRI單項在輔助診斷WD并發(fā)肝性腦病的效能比較：單個項目診斷比值比從高到低依次為血氨、ALBI、PTA及APRI；血氨在輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病時的靈敏度、特異度最高，最佳診斷界值是45 μmol/L。見表3。

表3 血氨、ALBI、PTA及APRI單項輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的效能比較

2.5血氨分別與ALBI、PTA及APRI聯(lián)合輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的效能比較：兩項聯(lián)合輔助診斷ROC曲線下面積分別為(血氨+PTA)>(血氨+APRI)>(血氨+ALBI)，均具有較高的準確性；靈敏度最高的組合是血氨+APRI，為96.8%；診斷的特異度、準確度最高的組合是血氨+PTA，分別為91.7%、89.6%。見表4。

表4 血氨與ALBI、PTA及APRI聯(lián)合輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的效能比較

3 討論

WD因銅中毒，其肝臟病理改變從輕到重分為肝脂肪變性期、肝炎期、肝纖維化期及肝硬化期。WD肝硬化并發(fā)肝性腦病是在形成門-體循環(huán)自然分流的基礎上，各種誘因引起的可逆性腦病反復發(fā)作，逐漸進展至肝功能衰竭的終末階段[10]。

實驗室指標TBIL、AST、ALB、CP、血氨、PT、PLT是診斷、治療肝臟疾病常用檢測項目[11]。PTH及INR是依據(jù)PT計算出，是反映肝臟儲備功能好壞的重要指標，與病情輕重程度密切相關。筆者單位以往研究表明：WD與正常對照組比較總膽紅素、AST、PT升高，而CP、ALB、PLT減低[12-13]。本次研究結果說明WD肝性腦病組的肝臟損害程度高于非肝性腦病組，病例組血清Cr水平減低可能與WD患者因肝功能損害，肝臟的合成能力下降，導致肌肉肌酐水平總體下降，從而血清Cr水平減低有關[14]。

MELD是2000年Mayo中心的Malinchoc創(chuàng)立，用來判斷晚期肝病病情，MELD評分納入指標包括：總膽紅素、國際標準化比值、肌酐及病因。APRI是AST與PLT比率指數(shù)，用于判斷各種慢性肝病患者的肝纖維化和肝硬化嚴重程度的常用指標[15]；ALBI是白蛋白-膽紅素指數(shù)，已用于肝癌患者肝臟損害程度的評估，并且可以用于肝硬化患者的預后評估[16]。侯玉麗等[15]研究表明血氨聯(lián)合APRI或ALBI能提高對病毒性肝炎肝硬化并發(fā)肝性腦病的輔助診斷效能。本研究中，各觀察指標水平與MELD評分顯著相關，說明各項觀察指標與WD病情的嚴重程度密切相關；ALBI、APRI與MELD呈正相關，與文獻報道[15-16]一致。本研究提示其在輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病具有一定的準確性。

血氨主要來源于腸道，主要在肝臟轉化成尿素，隨尿排出體外。肝功能異常時，血氨轉化率降低，導致血氨水平上升，其穿過血腦屏障進入大腦，造成腦細胞的一系列病理性改變[17]。血氨水平升高能預測HE，是肝性腦病特征性檢測指標[18]。本研究中WD患者血氨水平與MELD呈正相關，病例組的血氨水平高于對照組；血氨在輔助診斷WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的靈敏度為84.1%，特異性為90.3%；ROC曲線下面積為0.915，具有較高的準確性；最佳診斷界值為45 μmol/L，低于文獻報道的血氨輔助診斷病毒性肝炎并發(fā)肝性腦病的最佳診斷界值61.5 μmol/L[15]，推測可能與本研究中WD患者年齡較輕，Child分級中C級占的比率較少及與兩種疾病的發(fā)病機制不一致有關。因血氨水平受高蛋白飲食、運動、藥物等影響，且血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間氨濃度存在差異，高氨血癥與肝性腦病發(fā)生的相關系數(shù)僅為0.6[19]。為了增加對HE診斷的靈敏度和特異性，本研究采用血氨分別與ALBI、PTA及APRI聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)血氨聯(lián)合APRI輔助診斷的靈敏度達96.8%；血氨聯(lián)合PTA診斷的特異性為91.7%。

肝性腦病的發(fā)病機制至今尚未闡明，氨中毒學說是目前用于診斷和治療肝性腦病的主要理論依據(jù)。WD通過早期診斷及長期系統(tǒng)的驅銅治療，往往臨床療效較好，患者的生存質(zhì)量能得到提高；而HE是WD患者再次入院和死亡的主要原因，若不積極預防及治療，預后較差。臨床上輕微肝性腦病只是神經(jīng)心理學或神經(jīng)生理學異常，而認知功能正常，往往被忽視，容易進展為顯性肝性腦病。因此，通過血氨與APRI、PTA聯(lián)合檢查，提高WD肝硬化并發(fā)肝性腦病的輔助診斷效能尤為重要。