趙天平，陳華剛 (宜賓市第二人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓 644000)

急性胃腸損傷(AGI)是指危重癥患兒由于急性疾病引起的胃腸功能障礙，是膿毒癥常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用、醫(yī)院獲得性感染及病死率升高[1-2]。對(duì)膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測(cè)評(píng)估，并采取針對(duì)性措施予以治療，可改善預(yù)后。近年來研究發(fā)現(xiàn)，瓜氨酸、腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)可作為評(píng)價(jià)腸黏膜受損早期的敏感指標(biāo)[3-4]。國內(nèi)外已報(bào)道血清瓜氨酸、IFABP與成人重癥肺炎[5]、多發(fā)傷[6]、膿毒癥[7]等的AGI及預(yù)后密切相關(guān)，但關(guān)于血清瓜氨酸、IFABP水平與兒童膿毒癥預(yù)后關(guān)系的研究報(bào)道較少。本研究通過檢測(cè)膿毒癥合并AGI患兒入住兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)第1天血清瓜氨酸、I-FABP水平，探討兩者對(duì)膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，旨在為膿毒癥合并AGI的救治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月～2021年3月我院PICU收治的膿毒癥合并AGI患兒226例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合小兒膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；均符合AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；出生日齡>28天，糾正胎齡>41周，且≤16歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有急慢性胃腸道疾病的患兒；有免疫缺陷病、腫瘤放化療的患兒；近4周內(nèi)長期應(yīng)用抗生素、益生菌等藥物的患兒；入住PICU后24 h內(nèi)死亡患兒。根據(jù)28天生存情況將患兒分為存活組(n=181)和死亡組(n=45)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2資料收集：收集膿毒癥患兒的臨床資料、入住PICU后24 h內(nèi)的試驗(yàn)數(shù)據(jù)及預(yù)后資料，包括患兒性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、膿毒癥嚴(yán)重程度、感染部位及致病菌、入住PICU后第1天的C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、瓜氨酸、I-FABP、小兒危重病例評(píng)分(PCIS)、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分等。預(yù)后情況是以入住PICU為起點(diǎn)，28 d存活或死亡為終點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較：226例膿毒癥患兒中，男130例(57.52%)，女96例(42.48%)；平均入組年齡(2.46±0.91)歲。存活組181例(80.09%)和死亡組45例(19.91%)。兩組年齡、性別、膿毒癥嚴(yán)重程度、感染部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分、血清CRP、PCT、I-FABP水平高于存活組，PCIS評(píng)分、血清瓜氨酸低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2影響膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后因素的Cox回歸模型分析：選取兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素(APACHE Ⅱ評(píng)分、PCIS評(píng)分、血清CRP、PCT、I-FABP水平)調(diào)入Cox回歸模型分析。結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分、血清瓜氨酸和I-FABP水平是影響膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組基線資料比較

表2 影響膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后因素的Cox回歸模型分析

2.3血清瓜氨酸、I-FABP水平對(duì)膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后評(píng)估的預(yù)測(cè)價(jià)值：血清瓜氨酸、I-FABP水平對(duì)膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后的評(píng)估的曲線下面積(AUC)分別為0.839(0.758,0.919)和0.874(0.8789,0.959)。運(yùn)用最佳cut-off值計(jì)算出的敏感度分別為71.3%和75.9%，特異度分別為82.5%和85.6%。血清瓜氨酸、I-FABP兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后評(píng)估的AUC為0.943(0.885,1.000)，敏感度和特異度分別為86.2%和94.8%。見表3，圖1。

表3 血清瓜氨酸、IFABP水平對(duì)膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血清瓜氨酸、I-FABP水平預(yù)測(cè)膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是宿主對(duì)感染的免疫反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)[10]。研究報(bào)道，重要臟器功能不全是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的重要原因[11]。AGI屬于一種重要臟器功能不全，是膿毒癥常見的并發(fā)癥，且發(fā)病率較高，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[12]。膿毒癥可加重腸道微生物群破壞、造成腸黏膜缺血缺氧及產(chǎn)生大量腸道炎性因子，這些因素會(huì)導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞受到破壞，腸道通透性增加，細(xì)菌、內(nèi)毒素等經(jīng)毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管入血，促進(jìn)膿毒癥發(fā)展為膿毒性休克和MODS[13]。目前國內(nèi)外對(duì)成人膿毒癥預(yù)后的評(píng)估研究報(bào)道較多，但對(duì)于兒童膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后的評(píng)估方法報(bào)道較少。AGI分級(jí)系統(tǒng)是評(píng)估AGI的常用方法，但該系統(tǒng)缺乏準(zhǔn)確的量化指標(biāo)且操作較為復(fù)雜，不利于AGI的早期評(píng)估[14]。因此，尋找能早期、準(zhǔn)確評(píng)估膿毒癥合并AGI患兒胃腸功能及預(yù)后的生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是臨床兒科醫(yī)師亟待解決的重要課題。

瓜氨酸是一種α-氨基酸，是從鳥氨酸及胺基甲酰磷酸鹽在尿素循環(huán)中生成，主要是由腸道產(chǎn)生，通過血液最后在腎臟中轉(zhuǎn)化為精氨酸[15]。研究表明，血清瓜氨酸濃度僅受腎臟及胃腸的影響，若腎功能受損時(shí)，血清瓜氨酸濃度會(huì)上升，若胃腸功能受損，血清瓜氨酸濃度會(huì)下降[16]。因此血清瓜氨酸是腸屏障功能受損重要的血清生物學(xué)指標(biāo)。研究報(bào)道，血清瓜氨酸已作為診斷放化療后胃腸損傷[17]及膿毒癥胃腸損傷[7]的可靠指標(biāo)。I-FABP是一種低分子質(zhì)量胞質(zhì)蛋白，表達(dá)于回腸的黏膜絨毛上皮細(xì)胞的胞質(zhì)中[18]。當(dāng)腸缺血及其上皮細(xì)胞受損、通透性增加，I-FABP會(huì)迅速從腸上皮細(xì)胞釋放出來進(jìn)入血液，因此血清I-FABP水平可快速地反映危重癥患者腸上皮細(xì)胞的受損情況[19]。血清瓜氨酸、I-FABP水平可反映危重癥患者腸道功能受損情況，也與危重患者的預(yù)后密切相關(guān)。Piton等[20]研究報(bào)道，危急重癥患者入住ICU后24 h內(nèi)的血清瓜氨酸水平與預(yù)后密切相關(guān)。邱春芳等[21]研究報(bào)道，危重癥患者血清I-FABP顯著高于健康人群，且血清I-FABP水平對(duì)危重癥患者預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。肖武強(qiáng)等研究[22]報(bào)道，膿毒癥患者血清I-FABP明顯升高，是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前國內(nèi)外關(guān)于血清瓜氨酸、I-FABP水平預(yù)測(cè)危重癥患者預(yù)后的研究報(bào)道較多，但其在膿毒癥患兒預(yù)后的研究報(bào)道較少。本研究檢測(cè)膿毒癥合并AGI患兒血清瓜氨酸、I-FABP水平，分析其與預(yù)后關(guān)系，提示血清瓜氨酸、I-FABP水平與膿毒癥合并AGI患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。

為了探討血清瓜氨酸、I-FABP水平在膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后中的預(yù)警價(jià)值，本研究運(yùn)用ROC曲線來判定評(píng)估預(yù)后的效能。ROC曲線是一種全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)篩選試驗(yàn)真實(shí)性的方法，在循證醫(yī)學(xué)和臨床檢驗(yàn)的判別等方面具有重要的臨床價(jià)值[23]。本研究結(jié)果表明，血清瓜氨酸、I-FABP檢測(cè)對(duì)膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后的評(píng)估具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后的評(píng)估效能更高。

綜上所述，血清瓜氨酸、I-FABP檢測(cè)對(duì)膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，兩者聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)效能。但是，本次研究僅是單中心研究，樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，對(duì)血清瓜氨酸、I-FABP對(duì)膿毒癥合并AGI患兒預(yù)后評(píng)估的價(jià)值的研究還有待于多中心，大樣本的研究。