喬若飛, 黃璐, 王鳳英△

1河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科(河南洛陽(yáng) 471002)； 2河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科(河南洛陽(yáng) 471002)

頸髓損傷患者因存在呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物增多，容易并發(fā)肺部感染[1]，且容易合并多重耐藥菌感染[2]。肺不張、肺部感染是影響頸髓損傷患者預(yù)后的主要原因之一，因此會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷患者ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院花費(fèi)增加，甚至導(dǎo)致死亡[3]。氣道廓清技術(shù)是結(jié)合不同類(lèi)型患者的病理生理特點(diǎn)，按需采用不同的藥物和(或)非藥物治療方法，幫助氣道分泌物的排出，從而達(dá)到預(yù)防、控制肺部感染的目的[4]。研究表明氣道廓清技術(shù)具有改善重癥患者氧合狀況、縮短ICU住院時(shí)間的作用[5-6]。根據(jù)頸髓損傷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的疾病特點(diǎn)，本課題組制定個(gè)體化的氣道廓清治療方案，觀(guān)察其對(duì)頸髓損傷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者肺功能及感染指標(biāo)的影響，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2021年6月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科收治的52例頸髓損傷同時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)脊髓損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)功能分類(lèi)(ASIA，2011)[7]進(jìn)行，應(yīng)用數(shù)字表法將入選病人隨機(jī)分為對(duì)照組(26例)與氣道廓清組(26例)，治療前對(duì)兩組患者的性別、年齡、脊髓損傷分級(jí)及損傷平面進(jìn)行比較，結(jié)果無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料確診為頸髓損傷；(2)行氣管切開(kāi)術(shù)后；(3)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)；(4)無(wú)慢性阻塞性肺疾病及支氣管哮喘病史；(5)無(wú)心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選前已存在肺部感染；(2)合并有重要臟器損傷；(3)有嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙；(4)病理性骨折引起的頸髓損傷(如結(jié)核、腫瘤等)；(5)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。

本研究已報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，并取得入選患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施及藥物治療方法。護(hù)理措施包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度、定時(shí)翻身拍背、輔助患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸肌功能鍛煉、主動(dòng)及被動(dòng)肢體功能鍛煉、心理疏導(dǎo)等。藥物治療包括應(yīng)用甘露醇脫水、氨溴索化痰及營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.2.2 氣道廓清組 氣道廓清組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用氣道廓清治療措施。(1)應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸(海南贊邦制藥有限公司)霧化吸入，3 mL/次，2次/d；(2)根據(jù)痰液性質(zhì)及痰液量使用黏液促動(dòng)劑或黏液調(diào)節(jié)劑：痰液量多者給予布地奈德混懸液(阿斯利康制藥有限公司)1 mg/次，2次/d；痰液量少者給予硫酸特布他林霧化液(阿斯利康制藥有限公司)5 mg/次，2次/d；(3)每天進(jìn)行肺部聽(tīng)診，結(jié)合影像學(xué)檢查，如果出現(xiàn)痰液堵塞引起肺不張，進(jìn)行體位引流；(4)機(jī)械輔助排痰，10 min/次，每6 h 1次；(5)在患者用力呼氣時(shí)由外部對(duì)患者上腹部施壓，3次/d，可按需加用。

兩組以10 d為1個(gè)療程，分別于治療前、治療后第5天及治療后第10天對(duì)觀(guān)察指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 感染指標(biāo)觀(guān)察 觀(guān)察治療前、治療后第5天及治療后第10天感染指標(biāo)的變化，分別于觀(guān)察時(shí)間點(diǎn)抽取患者靜脈血送本院檢驗(yàn)中心化驗(yàn)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)，同時(shí)進(jìn)行臨床肺部感染評(píng)分[8-9](clinical pulmonary infection score，CPIS)，進(jìn)行記錄。

1.3.2 血?dú)夥治黾捌渌?xiàng)目 分別于治療前、治療后第5天及治療后第10天抽取患者動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)，計(jì)算患者的氧合指數(shù)(oxygenation index,PaO2/FiO2)，同時(shí)觀(guān)察患者動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(dynamic pulmonary compliance,Cdyn)、最大肺通氣量(maximum pulmonary ventilation,MVV)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow,PEF)、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health score,APACHEⅡ評(píng)分)的變化。

1.3.3 其他 統(tǒng)計(jì)兩組患者應(yīng)用機(jī)械通氣的總時(shí)間、在ICU的停留時(shí)間及在ICU期間的治療費(fèi)用，比較兩組間的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后 CRP、IL-6、PCT 及CPIS的比較 治療前兩組患者CRP、IL-6、PCT水平及CPIS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與同組治療前比較，對(duì)照組治療后10 d的CRP、IL-6及氣道廓清組治療后5 d的CRP、IL-6水平明顯下降(P<0.05)，氣道廓清組治療后10 d的CRP、IL-6、PCT 及CPIS下降顯著(P<0.05，P<0.01)；其中氣道廓清組治療后10 d的CRP、IL-6、PCT 及CPIS下降水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CRP、IL-6、PCT 及CPIS的比較

2.2 兩組治療前后PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評(píng)分的比較 治療前兩組患者PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與同組治療前比較，對(duì)照組治療后10 d的PaO2/FiO、PEF及氣道廓清組治療后5 d的PaO2/FiO、PEF明顯改善(P<0.05)，氣道廓清組治療后10 d的PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評(píng)分均顯著改善(P<0.05,P<0.01)；其中氣道廓清組治療后10 d的PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者機(jī)械通氣總時(shí)間、ICU停留時(shí)間及在ICU期間治療費(fèi)用的比較 氣道廓清組的機(jī)械通氣總時(shí)間及ICU停留時(shí)間明顯少于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氣道廓清組在ICU期間的治療費(fèi)用稍低于對(duì)照組，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

頸髓損傷具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)[10],嚴(yán)重的頸髓損傷后可導(dǎo)致患者呼吸功能和神經(jīng)功能障礙，其肺功能特點(diǎn)為限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為肺活量、第1秒用力呼氣率下降，殘氣量明顯增加[11]。同時(shí)頸髓損傷后患者咳嗽無(wú)力，咳痰困難，容易發(fā)生肺不張，是導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥甚至死亡的重要原因[12-13]。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等是頸髓損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，常常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增高，甚至危及患者生命。

表3 兩組PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評(píng)分的比較

表4 兩組患者機(jī)械通氣總時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住ICU期間治療費(fèi)用的比較

頸髓損傷患者一方面普遍存在痰液潴留和呼吸功能減退，呼吸肌功能的弱化、咳嗽咳痰能力減退甚至消失[14]，感染造成氣道纖毛清除能力降低，患者呼吸道內(nèi)的痰液難以順利排出，而痰液潴留使得微生物更容易繁殖[15]，甚至出現(xiàn)多重耐藥菌感染。另一方面頸髓損傷患者普遍長(zhǎng)時(shí)間處于臥床狀態(tài)，受體位的限制，患者胸廓活動(dòng)程度受限，肺通氣-血流狀態(tài)亦發(fā)生改變，進(jìn)而影響患者呼吸功能[16]。因此在常規(guī)護(hù)理及藥物治療外，需結(jié)合患者情況，綜合應(yīng)用多種措施增強(qiáng)患者氣道廓清能力、促進(jìn)痰液排出、改善呼吸功能，減少呼吸道感染的發(fā)生，以期達(dá)到早期康復(fù)作用。

氣道廓清技術(shù)方法包括氣道廓清藥物的使用，包括黏液溶解劑、黏液調(diào)節(jié)劑的霧化吸入，以及輔助患者增強(qiáng)呼吸深度和呼吸肌力的呼吸技術(shù)、促進(jìn)患者痰液排出的物理方法等。此類(lèi)方法通過(guò)外力使呼吸道內(nèi)分泌物發(fā)生松動(dòng)，促進(jìn)排出體外，從而達(dá)到改善患者通氣功能，恢復(fù)呼吸肌力量，誘發(fā)并輔助患者咳嗽咳痰能力，自主清除氣道分泌物，最終達(dá)到降低氣道阻力、促進(jìn)肺康復(fù)的作用[17]。已有研究證實(shí)氣道廓清技術(shù)對(duì)ICU患者肺部感染具有很好的防治效果[18]，但選取的病例大多不是頸髓損傷患者，氣道廓清技術(shù)應(yīng)用于ICU中頸髓損傷氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者肺部感染防治的報(bào)道目前未發(fā)現(xiàn)。

根據(jù)頸髓損傷氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者的特點(diǎn)，針對(duì)患者多合并有肺不張、痰液排出障礙、咳嗽咳痰能力受限的實(shí)際情況。本研究選擇適當(dāng)?shù)臍獾览寮夹g(shù)，主要包括氣道廓清藥物霧化、體位引流、外震蕩技術(shù)、輔助咳嗽的使用，相應(yīng)達(dá)到改善氣道分泌物狀態(tài)，增強(qiáng)患者呼吸肌力量，促進(jìn)痰液充分排出的作用。結(jié)果顯示，通過(guò)聯(lián)合使用氣道廓清技術(shù)，氣道廓清組治療后第5天的CRP、IL-6及治療后第10天的CRP、IL-6、PCT、CPIS均較治療前明顯下降；其中氣道廓清組治療后第10天的CRP、IL-6、PCT 及CPIS下降水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合氣道廓清技術(shù)可有效降低頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者的感染指標(biāo)，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。在本研究中，氣道廓清組治療后第5天的PaO2/FiO、PEF及治療后第10天的PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF、APACHE Ⅱ評(píng)分均較治療前顯著改善；其中氣道廓清組治療后第10天的PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。與對(duì)照組比較，氣道廓清組應(yīng)用機(jī)械通氣的總時(shí)間及ICU停留時(shí)間明顯減少，但兩組在ICU期間的治療費(fèi)用無(wú)明顯差異。表明氣道廓清技術(shù)可提高頸髓損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者肺康復(fù)的療效，改善肺功能，降低患者疾病危重程度，減少患者應(yīng)用機(jī)械通氣的總時(shí)間及ICU停留時(shí)間，但不增加在ICU期間的治療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于，選取的病例均為住院患者，且入選病例較少，缺乏多中心、大樣本的研究數(shù)據(jù)支持，需進(jìn)一步觀(guān)察及研究。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：?jiǎn)倘麸w執(zhí)筆撰寫(xiě)論文，黃璐文獻(xiàn)整理，王鳳英構(gòu)思設(shè)計(jì)及修改論文。