周夢娟，趙媛 ，朱曉麗，陸涵，李珍，楊怡霖，李婷，史婷婷

1大理大學護理學院，云南大理 671000；2大理大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南大理 671000；3中南大學湘雅醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，湖南長沙 410000

據(jù)2019年底調(diào)查顯示，我國60歲及以上人口占比達18.1%，預測2020—2050年我國60歲及以上人口數(shù)量占總?cè)丝诘谋戎貙?8.7%升至39.5%［1］。我國目前正面臨著人口快速老齡化的巨大挑戰(zhàn)，具有速度快、規(guī)模大且未富先老的狀態(tài)［2］。與此同時，目前我國少子化和獨居化社會現(xiàn)狀嚴重，且照護者健康素養(yǎng)能力弱，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老已經(jīng)無法充分地滿足老年人的健康需求，這使得越來越多的家庭選擇機構(gòu)養(yǎng)老［3］。面對我國人口老齡化及實現(xiàn)健康老齡化的挑戰(zhàn)，養(yǎng)老機構(gòu)護士在工作中會感受到工作強度大、任務重等壓力或困難的體驗，會加重護士身心的疲憊，給護士工作增添倦怠感，從而降低照護質(zhì)量及增加護士流失率。故本研究采用質(zhì)性研究Meta整合的方法，旨在將單一的質(zhì)性研究合并總結(jié)，全面了解養(yǎng)老機構(gòu)護士維護老年人健康工作體驗的內(nèi)心真實想法，并了解養(yǎng)老機構(gòu)護士所遇到的困難、挑戰(zhàn)，以及他們的希望和需求，為改善養(yǎng)老機構(gòu)老年人的健康狀態(tài)、構(gòu)建科學特色養(yǎng)老服務模式和闡釋養(yǎng)老機構(gòu)護士照護心理狀況提供更有針對性的建議。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、EM‐base、PubMed、Web of Science、EBSCO、CINAHL、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）從建庫至2021年4月27日收錄的有關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)護士維護老年人健康工作感受的質(zhì)性研究文獻。本文的檢索策略根據(jù)主題詞和關(guān)鍵詞聯(lián)合檢索。中文檢索詞為：“養(yǎng)老機構(gòu)/養(yǎng)老院/敬老院/老年公寓/福利院”“護士/護理人員”“質(zhì)性研究/定性研究/扎根理論/現(xiàn)象學研究/訪談/行動研究/個案研究”“體驗/感受/態(tài)度”。英文檢索詞為：“nursing home*/old-age care institution*/welfare home*/homes for the aged/pension agency”“nurse*/care giver*/nursing staff*/paramedic*”“qualitative research/phenomenolo‐gy/interview/qualitative study/focus group/grounded theory/participantobservation/thematic analysis/case study”“experience*/feel*/perception*/attitude*”。 以PubMed為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為在養(yǎng)老機構(gòu)工作的護士，工作年限至少半年；②感興趣的現(xiàn)象為養(yǎng)老機構(gòu)護士維護老年人健康的真實工作體驗；③研究場所為養(yǎng)老機構(gòu)；④研究設計為質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學研究、扎根理論等。排除標準：①非中英文文獻；②無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整的文獻；③重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名接受過循證培訓的研究人員進行獨立文獻檢索、篩選和資料提取，并進行交叉核對，當二者意見不一致時，協(xié)商或由第三方評定解決。資料提取內(nèi)容包括：作者及年份、地區(qū)、研究對象、質(zhì)性研究方法、感興趣的現(xiàn)象、情景因素、主要結(jié)果。

1.4 質(zhì)量評價 由2名經(jīng)過循證培訓的研究人員獨立完成，若存在意見分歧，協(xié)商或由第三方參與評定。采用2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準［4］，共包括10項評價指標，結(jié)果為“是”“否”“不清楚”“不適用”，逐項評價所納入文獻的質(zhì)量，所有標準滿足則評定為A級，發(fā)生各種偏倚的可能性較??；滿足部分標準評定為B級，發(fā)生偏倚的可能性中等；所有標準均不滿足評定為C級，發(fā)生偏倚的可能性較大。最終，剔除C級文獻，納入A級、B級文獻。

1.5 Meta整合方法 本研究結(jié)果主要通過“Meta整合中的匯集性整合［5］”方法來完成。由熟悉各質(zhì)性研究的哲學思想和方法論的研究者通過閱讀文獻，反復多次理解、分析、闡釋各個研究結(jié)果的含義，將類似的結(jié)果總結(jié)歸納為新類別，進而整合結(jié)果，得到全面深刻的解釋。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻2 969篇，通過查重，閱讀題目、摘要及全文后最終納入10篇文獻［6-15］，文獻篩選流程見圖1。

圖1 研究文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價 納入文獻的基本特征見表1，文獻的質(zhì)量評價見表2，納入文獻質(zhì)量均為A級和B級。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

2.3 Meta整合結(jié)果 通過反復分析納入的文獻，提煉出41個明確的結(jié)果，將相近結(jié)果經(jīng)過歸納、組合形成10個新類別，并綜合成4個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：渴望為老年人提供優(yōu)質(zhì)照護

類別1：提升自我工作效能。①強化專業(yè)扎實性。例如，“一位老年人在以前的機構(gòu)腹瀉兩個月。我看了老年人從那家機構(gòu)帶來的藥品，盡管有許多藥治療腹瀉，但該老年人仍然腹瀉。我聽說在該機構(gòu)中，助理護士取代了注冊護士。我認為在養(yǎng)老機構(gòu)中需要像注冊護士這樣受過良好培訓的醫(yī)療保健專業(yè)人員，這樣才能為老年人提供優(yōu)質(zhì)的照護”［6］。②增強自我效能感。例如，“以技能為基礎(chǔ)的培訓似乎在增強信心方面是有益的，當變化來臨時，確實會感到很有價值，越會激發(fā)為老年人提供優(yōu)質(zhì)照護”［9］。③擴展照護多維化。護士將精神保健納入一般保健中，他們意識到納入精神保健后，他們對老年人的需求更加敏感，更能保障照護的質(zhì)量。例如，“我認為精神保健是傾聽和回應，觀察老年人的肢體語言，然后簡單的聆聽”［8］。

類別2：期望獲得老年人及其家屬的支持。①渴望建立長期積極關(guān)系。養(yǎng)老機構(gòu)護士描述了他們?nèi)绾慰粗嘏c患者及其家人建立長期關(guān)系的可能性。例如，“多年相處下來，與患者的關(guān)系就完全不同了，這對我來說變得越來越重要了”［10］。②渴望獲得家庭支持。養(yǎng)老機構(gòu)護士闡述了合作對于維持或改善老年人的健康狀況以及提高他們的生活質(zhì)量非常重要。例如，“如果老年人飲食不佳，我們會考慮讓家庭成員過來為她至少喂一頓飯，然后再考慮管飼。我認為對于老年人來說，盡可能多地見見家人很重要”［6］。

類別3：渴望更好照護特殊人群。①充分認知對老年人實施的措施。針對特殊疾病的老年人，由于治療照護等需要，不得不進行一些相應的措施，護士表示對措施的充分認知有利于老年人的照護工作。例如，“約束的真正含義始終是針對特定情況的，因此，不應僅從消極意義上考慮約束”［7］。②正確認識實施的矛盾性。例如，“在某種情況下，可能會限制老年人的自由，而在另一種情況下，安全帶可能會非常有用”［7］。③積極應對?？梢酝ㄟ^內(nèi)心合理化來解決，例如，“不能總是僅僅從消極意義上將約束的使用視為一種必然導致患者痛苦的行為。約束的好處是否大于其不利影響始終取決于使用情況”［7］、“如果大家一起商量這個老年人到底要不要約束，這樣的話就嚴謹多了”［14］。

2.3.2 整合結(jié)果2：護士照護老年人的情感體驗類別1：正向情感體驗。①滿足。例如，“照顧老年人時間久了，都有感情了，看到他們開心，我們也很滿足”［11，13］。②堅守。例如，“雖然對工資不滿意，但我對現(xiàn)在的工作還是比較滿意的，也喜歡這份工作，如果有其他選擇，我也依然選擇這里”［15］。③自豪與成就。例如，“上次我調(diào)離病區(qū)的時候，那些老人拿著水果、餅干跟著我，要求院長調(diào)我回去（自豪的表情）”［12］、“前段時間有個朋友家老人想住進養(yǎng)老機構(gòu)，來問我的意見，我會給他們一些建議和注意事項，能幫到親朋好友，也有成就感”［13］。④責任擔當。例如，“我認為我們職業(yè)發(fā)展?jié)摿軓姡斠庾R到自己擁有必要的知識來做出決定時，就會享受到工作帶來的責任”［10］。⑤愛的品質(zhì)。例如，“在這邊工作，我覺得最大的收獲就是學會尊老愛老，對老年人要有耐心”［13］。

類別2：負向情感體驗。①倦怠。例如，“因為沒有足夠輪班的護士，所以不得不持續(xù)長時間工作”［9］。②委屈和煩惱。例如，“有些家屬不認為他家老人是一個癡呆患者，家屬一來老人就告狀：‘有人打我了，又有人偷我東西了……’家屬不問清楚就來責怪我們，唉！我們也很委屈”［12］、“有些家庭不想花很多錢照顧父母，但他們希望父母在這里過得舒適和健康，我們太累了，不知道怎么辦”［6］。③同情和無助。例如，“我剛來時有個老人還可以自己行走，還能跟我們開玩笑，今年以來，他的病情逐漸加重，搶救了很多次（嘆氣）”［12］、“經(jīng)常感覺到很無奈，不實施約束，我又害怕發(fā)生不良事件”［14］。④內(nèi)疚和自責。例如，“被約束的老年人有時說綁住他就是在虐待他，我也時常感到心里過不去……”［14］。⑤職業(yè)成就感缺失。例如，“我們做的治療比較少，有時候覺得自己不像護士，倒像個保姆”［11］。⑥社會認可度低。例如，“父母覺得，子女在養(yǎng)老機構(gòu)工作，好像臉上不那么光彩，他們跟外人都說我在醫(yī)院上班”［12］。

2.3.3 整合結(jié)果3：面對的困難與挑戰(zhàn) 類別1：工作性質(zhì)帶來的挑戰(zhàn)。①工作任務繁重。例如，“有的患者沒有行為控制的意識，經(jīng)常惹到其他老人，造成相互之間的摩擦……把我們工作節(jié)奏全打亂。本來工作就已經(jīng)排得很滿了，這樣一來又增加了工作量……（嘆氣）”［12］。②責任重大。例如，“有一次，一個老人爬到衣柜頂上去，那個衣柜很高，我們都爬不到，不知道他是怎么爬上去的（驚訝表情），如果發(fā)生摔跤的話，我們是要承擔責任的”［12］。③緩解壓力渠道少。例如，“一般我心情不好的時候，我就默默地走到一邊去，除了包容老人也沒有其他好的辦法”［12］。

類別2：外部因素帶來的挑戰(zhàn)。①老年人家屬理解及支持度弱。例如，“有些臥床老年人想大便，我們就帶老人去廁所，可是到了廁所他又大便不下來，等他回到床上又大便在床上，這時家屬正好趕來，看到老年人弄得很臟，就會責備我們照顧不周或投訴我們”［13］。②老年人溝通及配合度弱。例如，“我們這很多都是癡呆老年人，溝通起來很困難，我說的他不能理解，他想要表達的也說不清楚”［13］。③社會資源支持不足。一是護士在薪酬方面得到的支持不夠。例如，“我們的基本工資沒有護工的高，目前機構(gòu)盈利比較少，我們獎金也不高，得慢慢熬啊”［11］；二是護士在繼續(xù)教育學習方面得到的支持不夠。例如，“現(xiàn)在大多數(shù)學校都沒有設立專門的老年護理學專業(yè)，我們在學校也沒系統(tǒng)學過老年護理知識，現(xiàn)在工作了，主要是靠前輩的經(jīng)驗傳授”［13］；三是護士在工作條件方面得到的支持不夠。例如，“我們的吸氧裝置，用的還是老式的‘大炮型’供氧泵，很不方便，缺乏相應的資源”［13］。

2.3.4 整合結(jié)果4：內(nèi)心希望與需求 類別1：希望得到機構(gòu)管理的支持。養(yǎng)老機構(gòu)工作分工模式尚不明確，希望得到機構(gòu)分工、管理等的支持。例如，“我更希望接近臨床一線的工作模式及管理制度，這里比較落后，一個人充當了很多角色，沒有確切的分工”［13］。

類別2：希望得到國家政策的支持。例如，“我挺希望養(yǎng)老機構(gòu)護士可以像綜合醫(yī)院那樣能考專科護士，有更大的發(fā)展空間”［13］、“政府一直在說‘老年人福利’，但他們所說的與養(yǎng)老機構(gòu)的現(xiàn)實相去甚遠……政府制定的政策并未反映養(yǎng)老機構(gòu)的現(xiàn)實”、“我認為應該有一項政策，允許護士有一定范圍的藥物權(quán)，尤其是在緊急情況下，執(zhí)行管道插入或其他程序”［6］。

類別3：渴望知識的支撐。例如，“醫(yī)院其他科室都有外出學習的機會，我們養(yǎng)老機構(gòu)就沒有，希望我們也可以有出去學習的機會”［11］、“希望領(lǐng)導能多重視我們，讓我們能出去參加學術(shù)會議，了解目前老年護理發(fā)展的最新動向和先進理念”［15］。

3 討論

3.1 提高養(yǎng)老機構(gòu)護士維護健康的能力，保障老年人照護質(zhì)量 本Meta整合顯示，養(yǎng)老機構(gòu)護士在維護老年人健康時，雖已在增強自我效能感和擴展照護多維化方面取得良好成果，但仍需在專業(yè)技能上進一步改進。研究表明，在大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)中，領(lǐng)導者出于成本原因聘用助理護士而不是注冊護士，使得老年人得到的照護水平較低，老年人醫(yī)療保健得不到滿足，影響老年人成功老齡化及疾病康復［6］。因此，護士扎實的專業(yè)能力在老年人的照護過程中顯得尤為重要，這與陳雪萍等［16］的研究結(jié)果一致。鑒于此，為提高我國養(yǎng)老機構(gòu)護士照護能力，應加強護士理論與實踐的培訓，可通過對老年人進行健康教育的演示，從備課、PPT講課和具體實地照護工作的開展，提升護士能力，加強護士自我效能的培養(yǎng)［16］。其次結(jié)合本研究的結(jié)果，可加強對老年人的精神關(guān)懷，可參考LEE等［17］的人文關(guān)懷照護評價指標，從人文關(guān)懷、友好環(huán)境、同理心、自主權(quán)、個性化、決策參與、認真評估入住者意見、適當使用護理工具8個維度來進行精神關(guān)懷的護理。另外，也應與老年人建立長期積極的關(guān)系，爭取獲得老年人家屬的支持，共同為老年人提供優(yōu)質(zhì)照護。針對特殊人群的照護，由于其照護的復雜性，其照護涉及巨大的照顧負擔［18-19］，且研究表明，機構(gòu)中特殊人群的特殊行為普遍高于社區(qū)以及醫(yī)院的發(fā)生率［20］。因此護士首先應該明確照護目標，同時開發(fā)認知行為干預［21-22］和REACH干預模式［23］等，使護士樹立正確的疾病觀，提高應對壓力的技巧，提供群體、信息支持，更好地照護老年人。

3.2 重視養(yǎng)老機構(gòu)護士情感體驗 本Meta整合顯示，養(yǎng)老機構(gòu)護士在維護老年人健康時，會出現(xiàn)倦怠、無助等負向情感體驗。負向情感體驗會降低個體心理彈性水平，降低機體應對能力［24］。而國外有研究表明，正向情感與一系列有益的結(jié)果相關(guān)，包括長壽、改善睡眠質(zhì)量、增加親社會行為等［25］。國內(nèi)研究也表明，正向情感，如心理資本（個體在成長和發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的一種積極心理狀態(tài)）對護士職業(yè)成長具有積極影響，而良好的職業(yè)成長能提升護士的實踐能力、清晰職業(yè)目標，進而提高工作滿意度，增強照護能力［26］。正向情感的培養(yǎng)涉及護士身心的健康以及對老年人的照護質(zhì)量，負向情感則會降低工作滿意度，發(fā)生職業(yè)倦怠。因此，為緩解養(yǎng)老機構(gòu)護士的負向情感，應該積極促進養(yǎng)老機構(gòu)護士的正向情感體驗，維持積極心理狀態(tài)；同時重視負向情感體驗，改善消極心理狀態(tài)。比如機構(gòu)管理者可通過心理彈性訓練，情緒智力表達等，提升護士的應對能力，更好地服務于機構(gòu)老人。

3.3 解決養(yǎng)老機構(gòu)護士所遇困難，滿足其內(nèi)心需求 本Meta整合顯示，養(yǎng)老機構(gòu)護士存在工作任務繁重，薪資、工作條件等資源支持不足，老年人及家屬支持度弱等現(xiàn)狀，面對工作中的多重困難，出現(xiàn)壓力過大而緩解渠道較少的不良局面，對老年人的照護出現(xiàn)惡性循環(huán)。我國的養(yǎng)老機構(gòu)迅速發(fā)展［27］，但養(yǎng)老相關(guān)措施、政策、體制機制等還存在明顯不足［28］，各個養(yǎng)老機構(gòu)的管理服務水平參差不齊，必要的規(guī)章制度未健全。因此，面對急劇增長的老年人口和不完善的機構(gòu)設施、管理，政府應加強對各級各類養(yǎng)老機構(gòu)的質(zhì)量控制標準、定期檢查和鑒定制度［29］，保證足夠的人力資源、薪資資源及硬件設施支持。養(yǎng)老機構(gòu)方面也要配合完善相應的制度，建立相應的管理措施，比如明確職員分工任務、降低工作強度、提供良好工作條件、建立完善的薪酬制度，做好員工心理疏導工作，促進養(yǎng)老機構(gòu)更好的發(fā)展。面對老年人及家屬支持力弱的情況，護士首先應該要有同理心，理解失智老年人的行為及家屬的擔憂，另外做好溝通工作，爭取獲得對方的支持。在知識支持方面，除了給護士提供積極參加學術(shù)會議、外出培訓等機會，可跟隨國家政策注重專科護士的培養(yǎng)［30］，密切結(jié)合我國國情，提高護理實踐依從性，保障養(yǎng)老機構(gòu)老年人得到更好的照護。

本研究通過匯集性整合方法對養(yǎng)老機構(gòu)護士的工作體驗進行闡釋，總結(jié)了護士渴望為老年人提供優(yōu)質(zhì)照護的心境、照護過程中的情感體驗以及面臨的困難和需求。政府、社會和養(yǎng)老機構(gòu)應該重視護士在照護過程中的物質(zhì)和精神需求，同時促進正向情感帶來的積極效應，保證護士的工作熱情和滿意度，從而更好地服務于老年人群，提高照護質(zhì)量。本研究由于僅納入中英文的文獻，整合結(jié)果可能并不能詳盡地闡釋養(yǎng)老機構(gòu)護士的工作感受，建議在后續(xù)研究中關(guān)注不同語言的研究，同時考慮護士能級的異質(zhì)性，有針對性地探討各能級護士的工作體驗，為提高老年人照護質(zhì)量提供理論指導。