徐國峰

【摘要】 目的：探索三維（3D）可視化技術(shù)輔助套扎聯(lián)合硬化劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）患者的效果。方法：選擇贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2018年11月-2020年11月收治的40例EGVB患者，將其隨機分為常規(guī)組及3D輔助組，各20例。常規(guī)組采用增強CT在超聲內(nèi)鏡（EUS）下實施套扎聯(lián)合硬化劑治療，3D輔助組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用三維可視化技術(shù)輔助治療。比較兩組食管靜脈曲張療效、胃底靜脈曲張療效、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組食管靜脈曲張療效、胃底靜脈曲張療效比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后3、6個月再出血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但3D輔助組術(shù)后12個月再出血率低于常規(guī)組（P<0.05）。兩組惡心嘔吐、異位栓塞發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但3D輔助組發(fā)熱、食管潰瘍出血發(fā)生率均低于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：三維可視化技術(shù)輔助套扎聯(lián)合硬化劑治療EGVB，效果確切，可以降低術(shù)后再出血率及并發(fā)癥風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 食管胃底靜脈曲張破裂出血 三維可視化技術(shù) 再出血

Effect of Three-dimensional Visualization Technology Assisted Ligation Combined with Hardener in the Treatment of Esophageal and Gastric Varicosis Bleeding/XU Guofeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： 0-041

[Abstract] Objective： To explore the effect of three-dimensional （3D） visualization assisted ligation combined with hardener in the treatment of patients with esophageal and gastric varicosis bleeding （EGVB）. Method： A total of 40 EGVB patients admitted to the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from November 2018 to November 2020 were selected， they were randomly divided into conventional group and 3D assisted group， with 20 patients in each group. The conventional group was treated with enhanced CT and ligation combined with hardener under endoscopic ultrasonography （EUS）， and the 3D assisted group was treated with 3D visualization technology on the basis of the conventional group. The efficacy of esophageal varices， gastric fundus varices， rebleeding rate and complications were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in the efficacy of esophageal varices and gastric fundus varices between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the rebleeding rates at 3 and 6 months after surgery between the two groups （P>0.05）， but the rebleeding rate at 12 months after surgery in the 3D assisted group was lower than that in the conventional group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidences of nausea， vomiting and ectopic embolism between the two groups （P>0.05）， but the incidences of fever and esophageal ulcer bleeding in the 3D assisted group were lower than those in the conventional group （P<0.05）. Conclusion： Three-dimensional visualization technology assisted ligation combined with hardener in the treatment of EGVB has a definite effect， which can reduce the postoperative rebleeding rate and the risk of complications.

[Key words] Esophageal and gastric varicosis bleeding Three-dimensional visualization technology Rebleeding

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.010

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化門靜脈高壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，包括食管靜脈曲張以及胃底靜脈曲張，50%的肝硬化患者自身就存在食管胃底靜脈曲張（EGV）現(xiàn)象，其高發(fā)病率和高致死率對患者生命安全威脅極大[1-2]。防治EGVB對EGV患者非常重要，尤其是二次EGVB，數(shù)十年來，經(jīng)過醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及研究者們的開拓創(chuàng)新，EGVB患者發(fā)病率和病死率已經(jīng)顯著下降[3-4]。目前臨床上常參照LDRf分型來協(xié)助初次內(nèi)鏡治療，通過注射硬化劑、組織黏合劑、套扎等方法來治療EGV[5-6]。但胃底靜脈側(cè)支循環(huán)豐富，對于EGVB患者再出血的防治效果還有待完善。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷進步，學(xué)者開始引入三維（3D）可視化技術(shù)來協(xié)助治療EGV，并且已經(jīng)取得了一定進展[7]。增強CT三維可視化是輔助EGV診療的一種新技術(shù)，可以提高EGV診療水平，臨床引進十分必要[8]。因此，本研究將通過三維可視化技術(shù)配合電子胃鏡來指導(dǎo)EGV治療過程，旨在為EGV患者探索更安全有效的治療方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2018年11月-2020年11月收治的40例EGVB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻[9]中EGVB診斷標(biāo)準(zhǔn);符合肝硬化失代償期;首次確診，內(nèi)科保守治療后無活動性出血;資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、高血脂或心臟病;合并肝性腦病和心肺腎系統(tǒng)疾病;合并意識障礙和其他精神心理類疾病;胃鏡不耐受。將所有患者隨機分為常規(guī)組及3D輔助組，各20例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會核議并批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組EGVB患者入院時進行常規(guī)檢查和侵入性診斷，住院期間均經(jīng)過內(nèi)科綜合治療，給予對癥治療和護肝治療。常規(guī)組采用增強CT在超聲內(nèi)鏡（EUS）下實施套扎聯(lián)合硬化劑治療。使用電子胃鏡（日本0LYMPUS）觀察觀察出血部位和出血量，在曲張靜脈附近開始套扎，采用由下向上式的密集套扎，每條套扎點約6個，每個點相鄰2 cm。硬化劑注射：套扎完畢后找到靶靜脈，注射針預(yù)先充入2 mL聚桂醇（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL︰100 mg），插入靶靜脈，再按照相應(yīng)順序采用改良三明治法先后快速注入聚桂醇3～4 mL、組織膠（生產(chǎn)廠家：AESCULAP AG & CO.KG）0.5 mL、聚桂醇4 mL，劑量根據(jù)病情有所不同，確認凝固后退針。3D輔助組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用三維可視化技術(shù)輔助治療。儀器為雙源計算機斷層掃描系統(tǒng)（德國西門子），使用增強上腹部多層螺旋CT（MSCT）薄層數(shù)據(jù)CT掃描，收集全部dicom格式圖片數(shù)據(jù)，將上述數(shù)據(jù)導(dǎo)入mimics 20.0軟件，調(diào)整閾值、分割敏感區(qū)建立蒙板，通過蒙板計算腹部動靜脈、內(nèi)臟器官的三維圖形，在3D狀態(tài)下分割本研究需要血管和內(nèi)臟3D模型，以stl格式保存，上傳至三維可視化平臺，對重點曲張靜脈進行觀察，制定治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）食管靜脈曲張療效。治療后1個月，對食管靜脈曲張療效進行評價，食管靜脈曲張由重度（食管靜脈蛇形迂曲隆起，表面有紅斑、條紋、血皰，或呈結(jié)節(jié)狀、串珠狀、瘤狀）改善為輕度（食管靜脈呈直線形或略有迂曲，表面無紅斑、條紋、血皰）或者靜脈曲張消失為顯效;食管靜脈曲張由重度改善為中度（食管靜脈為直線形或略有迂曲，有紅斑、條紋、血皰，或食管靜脈蛇形迂曲隆起，無紅斑、條紋、血皰）或者中度改善為輕度為有效;食管靜脈曲張無明顯變化，未達到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?顯效+有效。（2）胃底靜脈曲張療效。治療后1個月，對胃底靜脈曲張療效進行評價，結(jié)節(jié)狀或者團狀靜脈轉(zhuǎn)變?yōu)樗鳁l狀，縮小超過50%或完全消失為顯效;靜脈曲張有所好轉(zhuǎn)但縮小程度<50%為有效;靜脈曲張情況無明顯好轉(zhuǎn)為無效。總有效=顯效+有效。（3）再出血率。隨訪1年，統(tǒng)計EGVB患者術(shù)后3、6、12個月再出血情況，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底血管靜脈存在活動性出血，出現(xiàn)黑便、嘔血等情況，即為再出血。（4）并發(fā)癥。隨訪期間觀察EGVB患者術(shù)后發(fā)熱、食管潰瘍出血、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，療效等級比較采用秩和檢驗，再出血、并發(fā)癥等計數(shù)資料使用直接計數(shù)法計算，各組間比較采用四格表字2檢驗，期望值<5時采用Fisher精確概率檢驗法比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)組男14例，女6例;年齡42～60歲，平均（51.28±4.64）歲;病因：肝炎肝硬化4例，膽源性肝硬化8例，酒精性肝硬化8例;中度靜脈曲張12例，重度靜脈曲張8例。3D輔助組男15例，女5例;年齡40～59歲，平均（50.69±4.27）;病因：肝炎肝硬化5例，膽源性肝硬化6例，酒精性肝硬化9例;中度靜脈曲張11例，重度靜脈曲張9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組食管靜脈曲張療效比較 兩組食管靜脈曲張療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組胃底靜脈曲張療效比較 兩組胃底靜脈曲張療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組再出血發(fā)生情況比較 兩組均順利隨訪1年，兩組術(shù)后3、6個月再出血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但3D輔助組術(shù)后12個月再出血率低于常規(guī)組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組惡心嘔吐、異位栓塞發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），3D輔助組發(fā)熱、食管潰瘍出血發(fā)生率均低于常規(guī)組（P>0.05），見表4。

3 討論

處于失代償期的肝硬化患者極易并發(fā)EGVB，EGVB的關(guān)鍵治療手段是有效止血[10]。內(nèi)鏡對于臨床上EGVB的診斷和治療具有重要意義，主要是通過LDRf分型確定患者具體病情，以此來指導(dǎo)后續(xù)治療，治療效果顯著，但內(nèi)鏡將患者曲張靜脈作為治療靶點，通過對曲張血管進行栓塞或使其壞死來達到治療目的，未充分考慮到門靜脈系統(tǒng)的解剖和側(cè)支循環(huán)分布[11-12]。三維可視化是通過對圖像層厚和層間距再次重建獲得薄層數(shù)據(jù)，結(jié)合圖像后處理得到清晰的三維立體血管圖像，比傳統(tǒng)影像的具有優(yōu)越性，已經(jīng)在其他疾病治療中發(fā)揮了重要作用，增加了臨床診療的精準(zhǔn)性[13-14]。

本研究對兩組EGVB患者分別應(yīng)用超聲內(nèi)鏡及三維可視化技術(shù)進行治療，結(jié)果顯示，兩組食管靜脈曲張療效、胃底靜脈曲張療效比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示三維可視化技術(shù)配合電子胃鏡對EGVB患者具有與超聲內(nèi)鏡相當(dāng)?shù)寞熜?，暗示其高度可行性?/p>

止血對EGVB患者至關(guān)重要，失血性休克與重度食管胃底靜脈曲張是影響肝硬化患者預(yù)后的獨立危險因素[15-17]。本研究中兩組術(shù)后均獲得1年順利隨訪，隨訪率為100%，兩組術(shù)后3、6個月再出血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但3D輔助組術(shù)后12個月再出血率低于常規(guī)組（P<0.05），提示了三維可視化技術(shù)配合電子胃鏡在改善EGVB患者再止血方面有明顯優(yōu)勢，套扎不完全或硬化劑都會導(dǎo)致血管栓塞或狹窄，可能引起患者再出血，EGVB患者胃底具有豐富的靜脈側(cè)支循環(huán)，三維可視化技術(shù)可以重建側(cè)支血管與臟器之間的空間關(guān)系，不受解剖結(jié)構(gòu)阻擋，利于術(shù)中完成精確套扎和硬化，減少再出血情況[18]。

EGVB患者并發(fā)癥包括發(fā)熱、食管潰瘍出血、惡心嘔吐、異位栓塞[19-20]。兩組惡心嘔吐、異位栓塞發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但3D輔助組發(fā)熱、食管潰瘍出血發(fā)生率均低于常規(guī)組（P<0.05）。術(shù)后發(fā)熱主要是由于炎癥反應(yīng)，推測是由于體內(nèi)異物和術(shù)中操作引起的高炎癥反應(yīng)，而食管潰瘍出血是EGVB患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，或由于硬化劑造成，常規(guī)組發(fā)熱人數(shù)是3D輔助組的4倍，常規(guī)組食管潰瘍出血人數(shù)是3D輔助組的6倍，由此可見，三維可視化技術(shù)配合電子胃鏡治療EGVB患者具有較高安全性。造成巨大差異結(jié)果的原因可能是三維可視化技術(shù)可以使主刀醫(yī)師充分觀察到門靜脈系統(tǒng)和側(cè)支循環(huán)位置，對術(shù)中精確定位具有極大幫助，三維圖像可以提供曲張靜脈的體積、側(cè)支直徑及與其他血管、臟器的關(guān)系，利于把控硬化劑的用量和套扎點，硬化劑用量和套扎點的精準(zhǔn)確定可以減少發(fā)熱、食管潰瘍出血及栓塞可能[21]，因此3D輔助組食管潰瘍出血人數(shù)僅1例，且無異位栓塞患者。本研究樣本量較少，結(jié)果還需進一步驗證，有待下階段擴大樣本量再次深入研究。

綜上所述，三維可視化技術(shù)輔助套扎聯(lián)合硬化劑治療EGVB，效果確切，可以降低術(shù)后再出血率及并發(fā)癥風(fēng)險，臨床值得重視。

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（收稿日期：2021-12-30） （本文編輯：田婧）