許立萍 王文娟 許奡奡

焦作煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院一分院內(nèi)二科 454191

糖尿病屬于慢性終身性疾病，最新公布數(shù)據(jù)顯示，2017年全球成人糖尿病患病人數(shù)達(dá)4.25億，中國(guó)成人糖尿病患病人數(shù)達(dá)1.144億，位居全球首位，以2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)發(fā)病居多〔1-3〕。目前國(guó)內(nèi)T2DM多見(jiàn)于老年人，此類患者疾病防治知識(shí)普遍缺失，自我護(hù)理能力低下，常常導(dǎo)致血糖控制不良，誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，加以T2DM病程較長(zhǎng)，絕大多數(shù)患者伴有沉重心理壓力，若未積極處理，可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放大量腎上腺皮質(zhì)激素，損傷神經(jīng)元，升高血糖，加劇心理壓力，影響遵醫(yī)行為及其預(yù)后〔4-5〕。如何幫助T2DM患者應(yīng)對(duì)壓力，適應(yīng)當(dāng)下角色對(duì)其治療及康復(fù)至關(guān)重要。慢性病護(hù)理干預(yù)是一種符合現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)管理模式，我國(guó)已逐漸將其應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病、糖尿病治療及康復(fù)管理中，并取得一定效果〔6-7〕。壓力與適應(yīng)理論旨在明確干預(yù)對(duì)象壓力源、壓力反應(yīng)，解除壓力，幫助其適應(yīng)角色。本研究將基于壓力與適應(yīng)理論的慢性病護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于T2DM患者，探討基于壓力與適應(yīng)理論的慢性病護(hù)理干預(yù)對(duì)T2DM患者知覺(jué)壓力、健康素養(yǎng)及血糖控制的影響

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，選取2017年6月至2020年6月在我院治療的T2DM患者137例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②生活能自理，具備正常語(yǔ)言溝通能力；③年齡≥18歲；④患者均已簽署知曉同意書(shū)，并對(duì)研究?jī)?nèi)容表示理解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿?。虎诎橛袊?yán)重急慢性并發(fā)癥；③重要臟器器質(zhì)性病變；④嚴(yán)重精神疾病；⑤數(shù)據(jù)不全，無(wú)法進(jìn)行分析。根據(jù)建檔順序分為對(duì)照組(68例)和觀察組(69例)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、文化程度、有家族史、婚姻狀況等資料均衡可比(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，即介紹T2DM病因、癥狀、治療方法及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心想法，當(dāng)其情緒波動(dòng)明顯時(shí)，采取擁抱、語(yǔ)言等方面進(jìn)行安慰，消除其內(nèi)心疑慮；發(fā)放T2DM健康教育手冊(cè)，叮囑患者遵醫(yī)囑用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)，定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；每月1次電話隨訪，詢問(wèn)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)情況，了解其當(dāng)下問(wèn)題，給予針對(duì)性指導(dǎo)。

1.2.2觀察組 給予常規(guī)護(hù)理+基于壓力與適應(yīng)理論的慢性病護(hù)理干預(yù)，常規(guī)護(hù)理同對(duì)照組，基于壓力與適應(yīng)理論的慢性病護(hù)理干預(yù)主要內(nèi)容：(1)建組：含研究者本人、1名護(hù)士長(zhǎng)、1名心理咨詢師、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名康復(fù)師、4名?？谱o(hù)士，入組前經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)壓力與適應(yīng)理論、慢性病護(hù)理干預(yù)相關(guān)內(nèi)容，考核及格者方可入組。(2)分析壓力源：收集T2DM患者一般資料及知覺(jué)壓力情況，采用壓力知覺(jué)量表(PSS)〔9〕分析知覺(jué)壓力情況，結(jié)合患者表述大致分為三類：一類是疾病相關(guān)壓力源，二類是醫(yī)護(hù)行為的壓力源，三類是生活環(huán)境改變的壓力源。(3)分析壓力反應(yīng)：壓力源刺激下T2DM患者出現(xiàn)各種各樣壓力反應(yīng)，常見(jiàn)心理反應(yīng)表現(xiàn)依賴和退縮、孤獨(dú)和自卑、震驚和焦慮、猜疑和否認(rèn)、憤怒和抑郁、冷漠和平淡，常見(jiàn)生理反應(yīng)表示為血壓升高、心跳加快、胃腸蠕動(dòng)減慢、呼吸加快等，上述壓力反應(yīng)由?？谱o(hù)士記錄和分類。(4)解除壓力，適應(yīng)角色：①疾病相關(guān)壓力源：微信宣教：通過(guò)微信展開(kāi)宣教，共宣教6次，每次40～60 min，每次宣教重點(diǎn)在于T2DM用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、最新研究進(jìn)展、鞏固訓(xùn)練(共2次)。用藥宣教以醫(yī)患對(duì)話漫畫(huà)形式，介紹用藥種類、劑量、方法、不良反應(yīng)及時(shí)間；飲食宣教：營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)患者參照下方實(shí)例自制食譜，每周總結(jié)1次，上交1次，由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行反饋、調(diào)整。首先計(jì)算每日總熱量，即標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)-105，每日總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×每日每公斤體重所需熱量，消瘦、肥胖者加減5 cal/kg，食品交換份=每日總熱量×90 kcal；其次將《中國(guó)居民膳食指南(2007)》平衡膳食寶塔中6大類食物種類用食品換份方法進(jìn)行換算；最后進(jìn)行實(shí)例講解；運(yùn)動(dòng)宣教：康復(fù)師根據(jù)患者情況制定運(yùn)動(dòng)處方，中低等強(qiáng)度以出現(xiàn)全身發(fā)熱、微出汗為準(zhǔn)，心率保持在(220-年齡)×50%～60%為佳；運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間20～50 min，以達(dá)到適宜心率的時(shí)間持續(xù)20～30 min為最佳；運(yùn)動(dòng)頻率每周4次，餐后1 h后進(jìn)行；熱身運(yùn)動(dòng)5 min，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練20～50 min，整理活動(dòng)3 min；運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括跑步、騎自行車、乒乓球，運(yùn)動(dòng)期間要求專業(yè)人員或家屬指導(dǎo)，實(shí)時(shí)監(jiān)控心率。每周六晚6∶30，在微信群上傳T2DM相關(guān)的科普視頻，要求全員觀看上述科普視頻，記錄T2DM日記，涉及自身感受和所學(xué)知識(shí)。②醫(yī)護(hù)行為壓力源：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家開(kāi)展T2DM醫(yī)護(hù)人員理論及實(shí)踐培訓(xùn)，共3次，第1次為理論培訓(xùn)，涉及T2DM用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)知識(shí)和溝通技巧；第2次為實(shí)踐培訓(xùn)，以情景演練為主，要求組內(nèi)所有成員均完成2輪及以上情景演練，注意每次演練情景及角色不能相同；第3次為考核，考核通過(guò)者給予獎(jiǎng)勵(lì)，未通過(guò)者進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，強(qiáng)化其疾病認(rèn)知。每周三6∶30組織微信愛(ài)心幫扶活動(dòng)，由心理咨詢師解答患者疑惑，做好其心理安撫，解除其擔(dān)心、害怕等負(fù)面情緒，以積極樂(lè)觀態(tài)度面對(duì)生活；同時(shí)主動(dòng)告知患者心理疏導(dǎo)方法，如表達(dá)性寫(xiě)作，包含情感表達(dá)、認(rèn)知狀況、積極探索、展望未來(lái)等4個(gè)主題，每次書(shū)寫(xiě)時(shí)間約20 min，兩個(gè)主題間隔時(shí)間為3周，每3周上交1次。③生活環(huán)境改變壓力源：指導(dǎo)病情、生活經(jīng)歷、生活環(huán)境、居住地相近T2DM患者互加微信好友，通過(guò)微信分享每日用藥、鍛煉、飲食情況，必要時(shí)線下見(jiàn)面，一同逛公園、吃小吃、看電影等，使其感受來(lái)自病友的支持；醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院組織T2DM線下活動(dòng)，共舉辦3次，3次主題依次為T(mén)2DM歌謠祭、T2DM運(yùn)動(dòng)會(huì)、T2DM美食節(jié)，主要活動(dòng)步驟為開(kāi)場(chǎng)、比賽、頒獎(jiǎng)、致感謝詞、閉幕，要求組內(nèi)成員及家屬參與。兩組連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組遵醫(yī)行為從飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、壓力管理等4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。②干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后兩組知覺(jué)壓力應(yīng)用PSS量表評(píng)估，共14個(gè)條目，采取5級(jí)評(píng)分法，0～28分為壓力較低，29～42分為壓力適中，43～56分為壓力較高。③干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后兩組自我護(hù)理行為應(yīng)用采用糖尿病自我護(hù)理行為量表(SDSCA)〔10〕從飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，采取6級(jí)評(píng)分法(0～7分)，分值越高說(shuō)明自我護(hù)理行為越好。④干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后兩組健康素養(yǎng)應(yīng)用慢性病健康素養(yǎng)調(diào)查量表〔11〕進(jìn)行評(píng)估，包含改善健康意愿(4個(gè)條目)、交流活動(dòng)能力(9個(gè)條目)、信息獲取能力(9個(gè)條目)等維度，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，得分越低說(shuō)明健康素養(yǎng)越低。⑤干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)應(yīng)用貝克曼庫(kù)爾特有限公司生產(chǎn)的AU680全自動(dòng)生化儀以免疫比濁法測(cè)定HbA1c，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)測(cè)定FPG。⑥兩組護(hù)理滿意度采取自制T2DM護(hù)理滿意度問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，含操作技能、服務(wù)態(tài)度、儀容儀表、溝通交流4個(gè)維度，劃分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為

觀察組壓力管理、運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥遵醫(yī)率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為〔n(%)〕

2.2 兩組患者PSS評(píng)分

干預(yù)前兩組PSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)

1個(gè)月后、3個(gè)月后觀察組PSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者PSS評(píng)分(分，

2.3 兩組患者SDSCA評(píng)分

干預(yù)前兩組SDSCA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后觀察組飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SDSCA評(píng)分(分，

2.4 兩組患者健康素養(yǎng)

干預(yù)前兩組健康素養(yǎng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后觀察組改善健康意愿、交流活動(dòng)能力、信息獲取能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者健康素養(yǎng)(分，

2.5 兩組患者血糖水平

干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后兩組血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)3個(gè)月后觀察組FPG、HbA1c低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者血糖水平

2.6 兩組患者護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者護(hù)理滿意度〔n(%)〕

3 討論

3.1 研究背景

糖尿病是僅次于惡性腫瘤、心血管疾病的第三大健康殺手，其中以T2DM最為常見(jiàn)，臨床尚無(wú)特異性藥物，一旦發(fā)病將伴隨終身〔12-13〕。傳統(tǒng)觀念主張T2DM患者的護(hù)理以院內(nèi)為主，但近年研究發(fā)現(xiàn)，患者95%的時(shí)間是在院外進(jìn)行治療和護(hù)理，血糖控制并非完全取決于醫(yī)生治療水平及藥物，更多地依賴于患者自我護(hù)理行為〔14-15〕。由此可見(jiàn)，T2DM的護(hù)理工作不應(yīng)局限于院外，還需加強(qiáng)院內(nèi)干預(yù)。

3.2 基于壓力與適應(yīng)理論的慢性病護(hù)理干預(yù)對(duì)知覺(jué)壓力、健康素養(yǎng)、遵醫(yī)率的影響

T2DM作為慢性疾病，生活中充斥著各種困惑及影響心理健康負(fù)性事件，隨時(shí)間推移，極易形成個(gè)體知覺(jué)壓力，使其產(chǎn)生失控、焦慮、緊張等負(fù)面情緒〔16-17〕。本研究采用PSS量表統(tǒng)計(jì)T2DM患者知覺(jué)壓力發(fā)現(xiàn)，T2DM患者心理壓力較高，考慮與以下兩方面原因有關(guān)：一方面是缺乏社會(huì)關(guān)愛(ài)與支持，另一方面是需長(zhǎng)期通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥來(lái)控制病情進(jìn)展，加以缺乏正確飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥方法，心理負(fù)擔(dān)過(guò)重〔18〕。干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后觀察組PSS評(píng)分低于對(duì)照組，且健康素養(yǎng)評(píng)分、遵醫(yī)率明顯高于對(duì)照組?；趬毫εc適應(yīng)理論的慢性病護(hù)理干預(yù)實(shí)施期間，通過(guò)一般資料、PSS評(píng)分明確T2DM患者壓力源，并統(tǒng)計(jì)不同壓力源刺激下生理及心理反應(yīng)，旨在為T(mén)2DM患者制定更具針對(duì)性、個(gè)性化的慢性病護(hù)理干預(yù)措施；慢性病護(hù)理干預(yù)措施主要圍繞疾病、醫(yī)護(hù)行為、生活環(huán)境改變等三類壓力源展開(kāi)，通過(guò)漫畫(huà)、自制食譜、運(yùn)動(dòng)處方等展開(kāi)T2DM微信宣教，不僅能激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣，還能提高其健康素養(yǎng)，幫助其掌握正確應(yīng)對(duì)方式，減輕心理負(fù)擔(dān)；心理安撫(愛(ài)心幫扶活動(dòng)、表達(dá)性寫(xiě)作)可及時(shí)幫助患者釋放、表達(dá)自身壓力，解除情感抑制，喚醒自主情緒，促進(jìn)適應(yīng)和情緒自我調(diào)節(jié)，減輕知覺(jué)壓力；多樣化社會(huì)支持如社區(qū)支持、病友支持，均可為T(mén)2DM患者提供有效情感支持，減輕身心壓力，促使其主動(dòng)采納用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等健康行為。

3.3 基于壓力與適應(yīng)理論的慢性病護(hù)理干預(yù)對(duì)自我護(hù)理行為、血糖控制的影響

研究證實(shí)，個(gè)體良好自我護(hù)理行為能有效控制T2DM患者血糖水平，表明自我護(hù)理行為與HbA1c呈負(fù)相關(guān)〔19-20〕。然而HbA1c水平每增加1%，T2DM患者發(fā)生腦卒中和心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加18%，因此提高T2DM患者自護(hù)能力是控制血糖水平、預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔21-23〕。本研究采用SDSCA量表評(píng)估自我護(hù)理行為發(fā)現(xiàn)，T2DM患者飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)評(píng)分較低，特別是藥物，這可能是由于T2DM患者承擔(dān)著不同社會(huì)角色，自我支配時(shí)間少，常常會(huì)遺忘服藥，加以其并未掌握藥物正確使用方法，導(dǎo)致該維度評(píng)分較低〔24〕。經(jīng)干預(yù)后，觀察組SDSCA評(píng)分、護(hù)理滿意度、FPG、HbA1c改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明基于壓力與適應(yīng)理論的慢性病護(hù)理干預(yù)有助于提高T2DM患者自我護(hù)理行為及護(hù)理滿意度，控制血糖。常規(guī)護(hù)理重點(diǎn)在于普及T2DM知識(shí)，鮮少涉及自我護(hù)理行為相關(guān)內(nèi)容，加以患者常處于被動(dòng)接受狀態(tài)，長(zhǎng)此以往極易反感甚至拒絕護(hù)理，從而影響患者血糖控制。而基于壓力與適應(yīng)理論的慢性病護(hù)理干預(yù)高度重視T2DM患者運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物自我護(hù)理知識(shí)及行為的宣教，旨在提升其自我護(hù)理行為，積極配合治療，達(dá)到控制血糖、提高護(hù)理滿意度的目標(biāo)。本研究顯示，干預(yù)1個(gè)月后兩組FPG、HbA1c雖低于干預(yù)前，但組間比較并無(wú)明顯差異，這可能與觀察時(shí)間短有關(guān)。

綜上，基于壓力與適應(yīng)理論的慢性病護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于T2DM患者，有利于提高健康素養(yǎng)，減輕知覺(jué)壓力，建立遵醫(yī)行及自我護(hù)理行為，降低血糖，提升護(hù)理滿意度。但本研究在基于壓力與適應(yīng)理論的慢性病護(hù)理干預(yù)完成后并未進(jìn)行定期跟進(jìn)測(cè)試，無(wú)法得知該護(hù)理干預(yù)在T2DM患者中長(zhǎng)期應(yīng)用效果，今后考慮繼續(xù)延長(zhǎng)干預(yù)及觀察時(shí)間，完善干預(yù)措施，為T(mén)2DM防治提供有利證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突