Aspirex機械清栓治療創(chuàng)傷后急性下肢深靜脈血栓形成的臨床療效

李金勇，劉建龍，劉笑，賈偉，蔣鵬，程志遠，張?zhí)N鑫，田晨陽，田軒

（北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035）

急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的主要臨床表現(xiàn)為肢體疼痛及腫脹，是血管外科常見的疾病之一。DVT 及其引起的致死性肺栓塞是心腦血管疾病死亡的第三大常見原因，僅次于心肌梗塞和腦血管疾病。在國內，DVT 的發(fā)病率及住院率逐步增長，且隨著年齡的增長，其發(fā)生率亦增加[1-2]。盡管抗凝的廣泛應用，仍有近一半的DVT 患者在治療后2年內出現(xiàn)血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），這嚴重影響患者生活質量及導致社會經濟負擔[3]。

腫瘤、創(chuàng)傷、肢體制動、大手術及長期臥床等因素可誘發(fā)下肢DVT。流行病學顯示對于創(chuàng)傷后股骨及骨盆大手術患者，其圍手術期DVT 的發(fā)生率為約40%[4]。那么對于創(chuàng)傷性腦外傷患者，DVT 的發(fā)生率約為30%～60%，如未經治療，約20%～30%的肌間靜脈血栓進展至髂股靜脈，其中將近40%會引起肺栓塞[5]。抗凝是治療的DVT 基本手段，除抗凝外，早期的血栓清除可以快速恢復靜脈通暢，緩解癥狀，并降低遠期發(fā)生嚴重PTS 的風險。而指南[6-7]也建議對于急性近端DVT 患者可進行早期的血栓清除。常見的血栓清除導管有AngioJet 及Straub Aspirex 等[8-9]。本研究回顧性分析創(chuàng)傷后急性髂股及髂下腔靜脈血栓形成患者的臨床資料，評價分析Aspirex 血栓清除系統(tǒng)治療急性DVT 的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2020年8月在北京積水潭醫(yī)院血管外科收治的54 例創(chuàng)傷后急性DVT 患者的臨床病例資料。為預防致死性肺栓塞風險，置入下腔靜脈濾器，所有患者創(chuàng)傷經過下肢骨折手術、石膏固定等治療后行彩色多普勒超聲或下肢靜脈造影檢查，確診為急性髂股靜脈及下腔靜脈血栓形成，于血管外科行Aspirex 機械血栓清除，術中結合導管取栓、CDT、髂靜脈球囊擴張及支架置入術。納入標準：⑴所有患者為創(chuàng)傷后如骨折等繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者；⑵血栓部位經超聲或造影明確為髂股靜脈血栓和（或）下腔靜脈血栓；⑶能夠接受Aspirex 聯(lián)合CDT 血栓清除方案患者。排除標準：⑴創(chuàng)傷后出現(xiàn)腦損傷、重要臟器損傷出血的患者；⑵近3 個月出現(xiàn)非創(chuàng)傷性腦出血及消化道出血患者；⑶造影劑過敏患者；⑷慢性下肢深靜脈血栓形成患者；⑸抗凝及溶栓禁忌的患者；⑹資料不完整及失訪病例。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 放置下腔靜脈濾器選取仰臥位，局部麻醉后穿刺為非血栓側股靜脈，置入8 F 動脈鞘，造影觀察髂靜脈及下腔靜脈是否通暢，有無解剖畸形。明確雙側腎靜脈開口位置及髂靜脈分叉處，于腎靜脈下精準釋放濾器。

1.2.2 Straub Aspirex 機械血栓清除術首先經足背靜脈穿刺行下肢靜脈造影，明確血栓情況。根據血栓累及的范圍，選擇手術體位。經股靜脈穿刺，取仰臥位；經腘靜脈穿刺，取俯臥位。局麻下穿刺靶靜脈并留置11 F 動脈鞘，泥鰍導絲通過血栓段，交換為Aspirex 旋吸導管工作導絲，選擇10 F靜脈抽栓導管。通過鞘管三通連接加壓生理鹽水（內含稀釋造影劑），同時抽栓導管與驅動設備及引流袋連接。開啟驅動裝置，助手固定導絲后由遠及近緩慢推進導管，速度為1 cm/s，必要時重復上述操作2～3 次?？蓱?0 F Guiding 導管進行血栓抽吸減容以輔助Aspirex 機械清栓（圖1）。

1.2.3 溶栓導管置入術調整導管的位置，使溶栓范圍包括下肢深靜脈血栓遠近端。應用尿激酶溶栓（50～75 萬IU/d，約3～5 d）。溶栓期間，定時檢測凝血及出血情況。

1.2.4 球囊擴張和支架置入術在溶栓及血栓清除后，對于造影提示血栓側髂靜脈狹窄＞50%患者，應用球囊逐級擴張（圖2），如出現(xiàn)彈性回縮，可置入支架。支架直徑為12～14 mm。支架近端進入下腔靜脈約1～2 cm，避免碰觸對側腔靜脈壁，且遠端覆蓋病變至少1 cm，支架重疊至少2 cm 以上。置入后根據支架狹窄情況決定是否需要球囊后擴張。

1.2.5 濾器取出術經右股靜脈穿刺造影示下腔及下肢靜脈通暢情況。錐形濾器需要經右頸內靜脈穿刺置入8F 動脈鞘，泥鰍導絲達到濾器處，使用濾器回收套裝將濾器取出。而梭形濾器只需經股靜脈穿刺取出。

1.2.6 抗凝治療所有患者圍手術期均應用低分子量肝素。出院后術后口服華法林或利伐沙班治療，華法林首劑為3 mg/d，與低分子量肝重疊3～5 d。每周監(jiān)測凝血指標，并根據國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整用量，控制INR 于2.0～2.5 之間。利伐沙班劑量為20 mg/d，每隔1 個月檢測凝血指標，至少口服3 個月以上，并建議穿彈力襪。支架置入患者長期口服利伐沙班（20 mg/d）。

1.3 安全性及有效性評價

技術成功率定義為最終靜脈造影明確髂股及下腔靜脈恢復通暢的血流。即刻臨床成功率（癥狀緩解率）定義為1 周內急性癥狀緩解。血栓清除等級定義：III 級為血栓清除率＞95%；II 級為血栓清除50%～95%；I 級為血栓清除率＜50%。清除成功定義為取得II 級及以上的血栓清除[10]。大出血事件定義為血紅蛋白下降需要輸血治療，顱內出血，腹膜后出血等危及生命的出血。小出血事件定義為可通過壓迫或停止溶栓后即可控制的出血，如穿刺點血腫、肉眼血尿、鼻出血等[11]。通過Villalta評分[12]評價PTS 的嚴重程度，當0～4 分提示為無PTS；5～9 分為輕度PTS；10～14 分為中度PTS；15～33 分為重度PTS；有潰瘍者為15 分，通過電話或視頻進行隨訪。1年的靜脈通暢率定義為初次手術1年后（初次通暢率）超聲測定靶靜脈再狹窄＜50%。

1.4 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料通過例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。數(shù)據分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件。

2 結果

2.1 患者一般情況

在所有患者中，男25 例（46.3%），女29 例（53.7%），平均年齡為（52.8±16.5）歲。15 例（27.8%）患者伴有高血壓，4 例（7.4%）伴有冠心病，6 例（11.1%）伴有糖尿病，3 例（5.6%）伴有腦梗塞。14 例（25.9%）患者創(chuàng)傷為大腿及髖部骨折，13 例（24.1%）為下肢小腿骨折，3 例（5.6%）為膝關節(jié)及韌帶損傷，24 例（44.4%）為其他外傷等需要肢體制動。彩超或造影發(fā)現(xiàn)血栓形成至血栓清除時間平均為（7.48±2.47）d。34 例（63.0%）患者血栓發(fā)現(xiàn)于左下肢。22 例（40.7%）患者為髂股靜脈血栓形成，4 例（7.4%）例為髂-下腔靜脈血栓，11 例（20.4%）為下腔靜脈血栓，17 例（31.5%）為股-髂-下腔靜脈血栓（表1）。

表1 患者一般情況（n=54）Table 1 The general data of the patients（n=54）

2.2 患者治療情況

所有患者濾器成功置入，其中Dneali 35 例（64.8%），Celect 3 例（5.6%），Cordis 14 例（25.9%），Octoparms 及臨時濾器（貝朗）各1 例（1.9%）。34 例（63.0%）經右股靜脈置入，19 例（35.2%）經左股靜脈置入，1 例（1.9%）經右靜脈置入。有3 例（5.6%）行單純機械血栓清除手術，17 例（31.5%）行血栓清除聯(lián)合導管取栓術，3 例（5.6%）行血栓清除聯(lián)合置管溶栓術，18 例（33.3%）行血栓清除聯(lián)合導管取栓及置管溶栓術，12 例（22.2%）行血栓清除聯(lián)合導管取栓及髂靜脈球囊擴張術，1 例（1.9%）行血栓清除聯(lián)合導管取栓及支架置入術（表2）。

表2 患者手術資料（n=54）Table 2 The surgical data of the patients（n=54）

2.3 患者治療結果

技術成功率及即刻臨床成功率均為100%。有12 例（22.2%）患者血栓為III 級清除，33 例（61.1%）為II 級清除，9 例（16.7%）為I 級清除，血栓清除成功率為83.3%。圍手術期1 例（1.9%）出現(xiàn)腦出血，給予停用抗凝及溶栓治療，2 周后復查頭顱CT 提示血腫吸收，無后遺癥。有2 例（3.7%）患者出現(xiàn)鼻出血及穿刺點血腫，給予壓迫止血，未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞及死亡等并發(fā)癥。22 例髂股靜脈DVT 患者有7 例（31.8%）患者在血栓清除期間出現(xiàn)濾器下出現(xiàn)攔截血栓。濾器留置時間為（61.4±84.8）d，51 例嘗試取出，取出率為100%。術后1年PTS 的發(fā)生率為33.3%，目標靜脈通暢率為75.9%。術后無血栓復發(fā)及癥狀性肺栓塞（表3）。

表3 手術療效、安全性和隨訪結果（n=54）Table 3 Surgical efficacy,safety and follow-up results(n=54)

3 討論

抗凝依然是急性DVT 的基本治療方式，盡管能防治血栓的進展及復發(fā)，但對于已經存在的血栓并不能有效清除及溶解。早期的血栓清除可以快速使靜脈血流恢復通暢，緩解癥狀及降低遠期嚴重PTS 的發(fā)生風險。指南[6-7]也推薦對于急性髂股靜脈血栓患者，在抗凝基礎之上，盡早給予CDT 或PMT，快速溶解及清除血栓，改善瓣膜功能，降低PTS 的發(fā)生率。近些年來，腔內技術的發(fā)展為急性髂股靜脈血栓的治療提供了新理念。

CDT 作為臨床上一線的血栓清除方式，不僅可以直接溶解血栓，提高血栓的溶解率，還可預防PTS 的發(fā)生，效果顯著，目前常用的溶栓藥物有尿激酶及阿替普酶等[13]。盡管CDT 優(yōu)勢明顯，但出血風險不可忽視，文獻[14-15]報道CDT 相關大出血發(fā)生率為2.2%～3.3%。PMT 目前是一種新型、微創(chuàng)的血栓減容技術，可以快靜脈內血栓，迅速恢復血流，徹底清除血栓。由于PMT 導管產品眾多，各種導管特點鮮明，其血栓清除效果顯著。目前國內常用的導管Angiojet 和Aspirex 等，其中Angiojet[16-17]應用廣泛，而Aspirex 應用較少，相關文獻報道較少[18-21]。

本研究對象均為創(chuàng)傷后DVT 患者，而創(chuàng)傷后肺血栓栓塞癥的發(fā)生率為7%～58%[22]。因此治療創(chuàng)傷同時預防肺血栓栓塞癥對患者預后意義重大。對于創(chuàng)傷后行外科手術或長期制動伴髂股靜脈DVT 患者，筆者的經驗是常規(guī)放置下腔靜脈濾器，外科術后常規(guī)抗凝治療，對于血栓的處理，要評估出血的風險和治療的獲益，根據患者個體化情況行PMT 治療，必要時聯(lián)合導管取栓、CDT 及髂靜脈球囊擴張或支架置入治療，通常外科手術術后1 周內進行。急性髂股靜脈DVT 在血栓清除期間血栓脫落移位經常發(fā)生，研究報道其發(fā)生率高達33%[23]，而本研究中22 例髂股靜脈DVT 患者有7 例（31.8%）濾器下出現(xiàn)攔截血栓，與相關報道類似，表明下腔靜脈濾器置入重要性不言而喻。血栓清除后患者長期口服抗凝藥物抗凝，如利伐沙班，待血栓穩(wěn)定后取出濾器，建議放置回收時間窗較長的錐形濾器，如為梭形濾器，可考慮置換新的錐形濾器，本研究51 例患者嘗試濾器取出，取出率為100%，與文獻[24]報道類似，表明血栓清除有助于濾器取出，避免長期置入的并發(fā)癥。

Aspirex 導管在國內外目前尚無大樣本前瞻性研究報道，僅見于樣本量較少的回顧性分析。國外一項回顧性研究[21]中，納入56 例急性髂股靜脈DVT 患者，所有患者給予Aspirex 血栓清除，并行髂靜脈支架置入，圍手術期無嚴重出血，術后隨訪1年，其中度以上PTS 的發(fā)生率為36%，1年的目標靜脈通暢率為87%，而本研究PTS 的發(fā)生率為33.3%，目標靜脈通暢率為75.9%，考慮本研究行支架置入患者僅1 例（1.9%），且樣本中包含置入濾器后單純下腔靜脈血栓形成患者，研究結果略有差異，但都不可否認Aspirex 短期療效的顯著性。而Loffroy 等[20]也在一項回顧性研究中報道了30 例急性髂股靜脈血栓患者Aspirex 血栓清除后同時給予支架置入，結果顯示所有患者血栓成功清除，靜脈血流恢復通暢，平均隨訪22 個月的次級支架通暢率為86.7%。然而血栓清除后PTS 的發(fā)生與遠端流入道、近端流出道的狹窄程度，側支循環(huán)代償是否良好，瓣膜功能的好壞及外科手術對以上因素的破壞有關，而靶靜脈通暢率亦與血栓病程的長短、髂靜脈的解剖壓迫及血栓清除的不充分、不徹底有關。盡管這些報道為回顧性病例分析，但是髂股靜脈DVT 早期血栓清除對于患者短期癥狀改善效果是顯著的，仍需要大樣本前瞻性隨機研究進一步長期證實其療效。

對于髂股靜脈DVT 患者，Aspirex 清栓治療常常聯(lián)合導管吸栓、CDT、髂靜脈球囊擴張及支架置入術。在血栓清除時，無論是經腘靜脈還是經股靜脈入路，可配合10 F 導管行血栓抽吸，充分減容，血栓清除前后亦可多次及反復應用、花費少、操作簡易，可增強清栓效果，減少CDT 的應用，降低出血風險[25-26]。但是對于有些患者，Aspirex 清栓聯(lián)合導管取栓可能無法達到減容的效果，如本研究有9 例（16.7%）為血栓I 級清除，考慮血栓病史稍長或血栓較為陳舊，此時需要聯(lián)合CDT。盡管存在出血風險，Aspirex 血栓清除聯(lián)合CDT 仍是一種治療髂股靜脈血栓安全有效的手段，且可降低1年內的PTS 發(fā)生風險[27]。研究[28]顯示與單純CDT 相比，其并發(fā)癥、PTS 發(fā)生率，1年的靜脈通暢率類似，聯(lián)合治療可降低溶栓時間及尿激酶用量，效果顯著。本研究Aspirex 血栓清除后，應用CDT 溶栓治療，圍手術期發(fā)生1 例（1.9%）大出血事件，2 例（3.7%）小出血事件，與相關報道[14-15]類似。對于小出血事件，及時地壓迫等保守治療，一般不需要停用抗凝，而對于大出血，本研究中的經驗是停用溶栓及抗凝，請相關科室對大出血事件給予干預，2 周后評估出血風險決定是否恢復抗凝。對于急性髂股靜脈DVT 的治療，PMT 安全性好，近期療效顯著，聯(lián)合CDT 或支架置入術可以提高血栓清除效率及靜脈通暢率[20-21,29]。本研究有13 例（24.1%）患者行髂靜脈球囊擴張成形，1 例（1.9%）行髂靜脈支架置入，血栓清除效果顯著。

急性髂股靜脈DVT 經治療后，遠期可出現(xiàn)PTS，表現(xiàn)為肢體腫脹及皮膚潰瘍等，嚴重影響患者生活質量。在ATTRACT[3]中，在急性近端DVT 患者中，PMT+CDT 及單純抗凝并不降低PTS 的風險（47%vs.48%，P=0.56），但聯(lián)合治療導致患者出血的風險增加（1.7%vs.0.03%，P=0.049）。CDT 的降低PTS 的發(fā)生風險是以出血風險增加3 倍為代價的[30]。然而在本研究中，未發(fā)生大出血風險，隨訪中，中度以上PTS 發(fā)生風險為，可能由于樣本量較少，樣本人群選擇不同而得出相異的結果。未來仍需要前瞻性研究并長期隨訪進一步明確PTS 的發(fā)生風險。本研究為回顧性病例分析，樣本量少，隨訪時間較短，所有患者圍手術期無肺栓塞癥狀，未行肺動脈CTA 評價肺栓塞。

然而，Aspirex 血栓清除要注意導管取栓的應用，反復多次的血管抽吸對于輔助機械血栓清除十分重要。對于無法清除及導管取出的血栓，應用CDT 增強清栓效果，但出血不可忽視。髂靜脈球囊及支架維持靜脈的短期及長期的通暢性亦十分重要?？偠灾?，Aspirex 進行血栓清除治療急性髂股靜脈DVT 仍具有較好的療效及安全性，需要聯(lián)合導管取栓、CDT、髂靜脈球囊及支架，提高靜脈短期通暢率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。