臧 簫 劉永霞 盧憲梅

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟南，250022

汗孔角化癥是一種常染色體顯性遺傳的皮膚病，也有散發(fā)病例，臨床表現(xiàn)多樣，其中，線狀型汗孔角化癥是較少見的一種臨床分型，易被誤診為其他疾病。本文報道一例長期誤診為銀屑病的單側(cè)線狀型汗孔角化癥并文獻復習。

臨床資料患者，男，31歲。因左側(cè)腰腹部丘疹、斑塊31年，破潰、結(jié)痂1年就診于我院?；颊?1年前出生時左側(cè)腰腹部出現(xiàn)散在紅色丘疹，偶有瘙癢，緩慢擴散融合成沿Blaschko線分布的斑塊。就診于當?shù)囟嗉裔t(yī)院，診斷為“銀屑病”，口服及外用藥物(具體不詳)治療效果欠佳，未再系統(tǒng)診治。1年前皮損出現(xiàn)破潰、滲液，表面結(jié)厚層膿痂，伴疼痛，再次就診于外院，建議至我院行病理檢查排除“增殖性天皰瘡”、“家族性良性慢性天皰瘡”。既往史、個人史無特殊，無長期用藥史，家族中無類似病史。體格檢查：神志清楚，表情痛苦，心肺聽診無異常。皮膚科查體：左側(cè)腰腹部沿Blaschko線散在分布紅色丘疹、斑塊，表面呈疣狀增生，部分皮損破潰、滲液、結(jié)厚層膿痂。皮損占體表面積約3%(圖1)。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)無明顯異常。組織病理(腹部)示：表皮角化過度、角化不全，角化不全下方表皮內(nèi)散見角化不良細胞，棘層增厚，真皮淺層淋巴細胞、漿細胞浸潤。DIF：表皮細胞間及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性(圖2)。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果診斷為單側(cè)線狀型汗孔角化癥。給予阿維A 40mg/d口服、硼酸溶液濕敷及夫西地酸乳膏外用。治療2個月后電話隨訪，患者皮損無明顯改善，因口唇干燥不能耐受停用阿維A，目前繼續(xù)隨訪觀察中。

圖1 左側(cè)腹部(1a)、左側(cè)腰部(1b)沿Blaschko線散在分布紅色丘疹、斑塊，上見破潰、滲液、膿痂 圖2 2a：表皮角化過度、角化不全、滲出、結(jié)痂，棘層增厚(HE，×100)；2b：角化不全下方表皮內(nèi)散見角化不良細胞(HE，×200)

討論汗孔角化癥是一種較少見的慢性遺傳性角化不全性皮膚病，以邊緣呈堤狀疣狀隆起，中央皮膚光滑干燥或有輕度萎縮為特征。該病有多種臨床分型。本病經(jīng)典型由Mibelli于1893年首次報道并命名，線狀型由Goldner于1971年首次命名。汗孔角化癥常見于皮膚白皙個體，紫外線暴露可能是其誘發(fā)因素，此外，放射線、免疫抑制、病毒感染、創(chuàng)傷、腎移植和骨髓移植等均可以誘發(fā)或加重該病，但遺傳基因可能是主要因素[1]。近年來研究顯示甲羥戊酸途徑相關(guān)基因與汗孔角化癥的發(fā)病有密切關(guān)系[2]。在家族性和散發(fā)性汗孔角化癥中存在著甲羥戊酸途徑基因MVK、PMVK、MVD和FDPS的雜合子種系突變，可導致膽固醇缺乏，進而導致角質(zhì)形成細胞對刺激細胞凋亡的敏感性增加，引起發(fā)病[1]。組織病理學即存在角質(zhì)樣板層，在角質(zhì)樣板層的下方無顆粒層，棘層見細胞質(zhì)嗜酸性核深染的角化不良細胞。本例患者診斷為“單側(cè)線狀型汗孔角化癥”。

線狀型汗孔角化癥(LPK)是汗孔角化癥相對罕見的一型，目前國內(nèi)外文獻關(guān)于此型的描述多為病例報道。皮損一般沿Blaschko線分布，可以在出生時發(fā)生，也可能直到成年才出現(xiàn)，原因可能為體細胞發(fā)生突變成為攜帶突變基因的嵌合體, 突變的體細胞與正常細胞所形成的皮膚交錯鑲嵌存在形成皮膚嵌合體, 致使皮損形成具有沿Blaschko線分布的特點[3]。

LPK應與線狀型銀屑病、疣狀表皮痣、線狀苔蘚、線狀扁平苔蘚等疾病相鑒別，線狀型銀屑病的典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性丘疹和斑塊連續(xù)或間斷排列成寬窄不等的線條狀損害，疣狀表皮痣常表現(xiàn)為淡黃色至棕黑色疣狀損害，線狀苔蘚常表現(xiàn)為線狀分布的平頂粉紅色、褐色或膚色的簇集鱗屑性丘疹，線狀扁平苔蘚典型臨床表現(xiàn)為線條狀分布的紫紅色和褐色扁平丘疹、斑丘疹。診斷主要依據(jù)汗孔角化癥組織病理學表現(xiàn)為特征性的角質(zhì)樣板層。目前LPK尚無明確的治療指南，可外用糖皮質(zhì)激素、角質(zhì)剝脫劑、免疫調(diào)節(jié)劑(如咪喹莫特乳膏)等，系統(tǒng)口服阿維A、異維A酸等，局部皮損可行液氮冷凍、點陣激光或手術(shù)治療。需要注意的是，汗孔角化癥有癌變風險，需長期隨訪。

王莉[4]統(tǒng)計了我國報道的線狀型汗孔角化癥共17例，均單側(cè)發(fā)病，無癌變報道?？偨Y(jié)2016-2020年我國報道的線狀型汗孔角化癥共7例[5-10](見表1)，發(fā)病年齡為0～35歲。其中有1例合并多發(fā)性鮑恩病。7例患者治療方案多樣，均無明顯改善。

表1 2016-2020年我國報道的線狀型汗孔角化癥

本例給予阿維A治療2個月皮損改善不明顯，因口唇干燥無法耐受停藥。阿維A具有調(diào)節(jié)表皮細胞分化和增殖的作用，本例患者病程較長，斑塊過厚，皮損改善緩慢。根據(jù)國內(nèi)外文獻，LPK有癌變風險，患者仍需長期觀察隨訪。