李雅麗，楊 婕，段麗娜，董世濤，馮 薇，武 偉

(承德市口腔醫(yī)院，河北 承德 067000)

對(duì)于牙周炎患者來(lái)講，臨床常見(jiàn)前牙區(qū)松動(dòng)情況。尤其多見(jiàn)為下前牙，而下前牙缺失基牙松動(dòng)患者的修復(fù)處理難度有所增加。目前用于前牙區(qū)的臨床修復(fù)通常采用粘接橋，此項(xiàng)技術(shù)作為一種近年來(lái)廣泛應(yīng)用的保守型修復(fù)技術(shù)，原本臨床以金屬纖維橋?yàn)橹餍迯?fù)效果明顯，據(jù)報(bào)道在5年內(nèi)達(dá)到87.9%的存活率。增立支架粘接橋?qū)η把廊笔?wèn)題臨床修復(fù)中，為改善傳統(tǒng)固定義齒切割牙體組織較多，增加患者的痛苦程度，導(dǎo)致金屬外露美觀(guān)性不足，復(fù)診次數(shù)較多，所用時(shí)間較久，所需費(fèi)用較高，再加上局部義齒的戴、取、刷洗不方便，舒適度不強(qiáng)，所以研制了新的修復(fù)技術(shù)。雙端全瓷樹(shù)脂粘接橋技術(shù)的出現(xiàn)，作為對(duì)個(gè)別前牙缺失基牙松動(dòng)問(wèn)題進(jìn)行修復(fù)的新方式，由于牙體的預(yù)備量較少，再加上具備良好生物相容性，以及治療美觀(guān)性，所以在臨床中廣泛應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 材料設(shè)備

本研究修復(fù)體運(yùn)用全瓷材料E.max二硅酸鋰增強(qiáng)型鑄造玻璃陶瓷；00號(hào)U1tradent排齦線(xiàn)；高速金剛砂瓷貼面預(yù)備套裝車(chē)針；加成型硅膠印模材料；A-D Shade Guide 16色比色板；Ultimate clicker樹(shù)脂水門(mén)汀粘接套裝；鹵素光固化燈；9.5%氫氟酸凝膠。

1.2 臨床操作

采用粘接技術(shù)的好壞程度作為是否可以成功治療的關(guān)鍵。首先應(yīng)當(dāng)對(duì)已完成制作的粘接橋耐心打磨，保證邊緣光滑、整齊。再者就是需要對(duì)所用牙齒舌側(cè)面充分利用，去除牙結(jié)石等，并進(jìn)行隔濕、干燥處理，最后使用牙釉質(zhì)粘結(jié)劑進(jìn)行加壓粘接處理，具體操作步驟：

預(yù)備基牙

將患者的缺牙間隙部位，可以運(yùn)用700號(hào)裂鉆以患者牙齒的長(zhǎng)軸線(xiàn)，在一側(cè)切斷至患者牙齦端研磨鄰軸溝一條，保證所此鄰軸溝深度在1～1.2 mm，應(yīng)當(dāng)避免在研磨過(guò)程中發(fā)生穿髓情況。此外，在進(jìn)行研磨中還應(yīng)當(dāng)對(duì)前牙鄰軸溝密切注意，盡可能要讓研磨鄰軸溝接近于舌側(cè)，下前牙需要在研磨鄰軸溝之前盡可能與唇側(cè)相貼近，這樣能夠?；颊咭匝荔w的組織強(qiáng)度作為基牙主要受力方向，從而增強(qiáng)義齒的粘接程度。鄰軸溝需要控制上前牙和下前牙的寬度分別為1、0.9 mm，對(duì)鄰軸溝完成打磨之后對(duì)兩端基牙鄰軸面，進(jìn)行常規(guī)1～ 2 min的酸蝕處理，將余酸使用水進(jìn)行反復(fù)沖洗，隔濕干燥使用小毛刷在基牙鄰軸面均勻涂抹粘結(jié)劑，吹走多余粘結(jié)劑，避免對(duì)義齒強(qiáng)度造成影響。

制作支架

上牙使用19號(hào)不銹鋼絲制作U型支架，下牙使用20號(hào)不銹鋼絲制作∩型支架，寬度等于牙齒間隙寬度再加上兩端基牙鄰軸溝的總深，高度控制在兩端基牙切緣1～2 mm，彎制支架要一致于牙弓弧度，自基牙切端向牙齦端插入兩基牙鄰軸溝，固定支架固位保證和鄰軸溝之間不存在任何松動(dòng)，以患者兩端基牙不存在任何不適為準(zhǔn)。

支架粘固制作義齒

需要對(duì)插入的支架進(jìn)行打磨處理，把粗糙表面打磨后，使用光固化樹(shù)脂將粘結(jié)劑，可以封閉在兩側(cè)鄰軸溝，基牙成功恢復(fù)鄰近表面形態(tài)后做固化光照處理，對(duì)支架固位處理可以有效預(yù)防刺激齲齒作用。在患者口內(nèi)運(yùn)用光固化樹(shù)脂對(duì)義齒雕刻后，埋入齒內(nèi)支架根據(jù)患者情況調(diào)整接觸義齒。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)保證整體義齒的光潔色澤度，確?？谇粌?nèi)牙齒形態(tài)的一致性，通過(guò)在義齒制作中需要分層固化，保證義齒強(qiáng)度。

修復(fù)體粘接

通過(guò)選用樹(shù)脂水門(mén)汀粘接套裝對(duì)修復(fù)體進(jìn)行粘接處理。首先處理基牙，在固定橡皮障之后，選用臨床所用常規(guī)00號(hào)排齦線(xiàn)進(jìn)行排齦處理，對(duì)粘接面使用37%磷酸凝膠，水霧沖洗60 s后酸蝕釉質(zhì)粘接面基本為白堊色，使用小毛刷蘸取通用型樹(shù)脂粘結(jié)劑涂抹后，氣槍輕吹形成粘接面一致均勻的光亮薄膜。其次在處理修復(fù)體時(shí)，需要對(duì)修復(fù)體使用9.5%氫氟酸酸蝕處理20 s，氣槍沖洗干凈之后，利用SW1500型超聲清洗機(jī)，使用95%乙醇完成3 min超聲清洗，對(duì)修復(fù)體組織面進(jìn)行酸蝕，然后將雜質(zhì)徹底去除，吹干并將薄層通用型樹(shù)脂粘結(jié)劑，涂抹于粘接面的表面；之后運(yùn)用氣槍輕吹，即可成功形成光亮度一致的粘接面薄膜?？梢詫㈦p固化樹(shù)脂水門(mén)汀，涂抹在修復(fù)體的粘接面，在修復(fù)體就位后，使用小毛刷將溢出牙齦邊緣的剩余樹(shù)脂水門(mén)汀進(jìn)行清理，運(yùn)用光固化燈進(jìn)行3 s光照，即可運(yùn)用牙線(xiàn)對(duì)牙齒的鄰近間隙中溢出多余的樹(shù)脂水門(mén)汀完成清理，再使用光固化燈對(duì)不同方向完成20 s光照，完全固化樹(shù)脂，并對(duì)前中、正側(cè)不同咬合方向加以調(diào)整，這樣能夠保證橋體在患者牙齒正中咬合形成輕接觸外，不接觸前伸和側(cè)方咬合，運(yùn)用拋光車(chē)針對(duì)修復(fù)體的邊緣進(jìn)行拋光修復(fù)。

1.3 APHA修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本次以APHA修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)本次牙周病伴前牙缺失基牙松動(dòng)癥狀，采用雙端全瓷樹(shù)脂粘接橋的具體應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體如表1所示。

表1 APHA修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3 粘接橋使用結(jié)果

全部牙周病伴前牙缺失基牙松動(dòng)患者，在行雙端全瓷樹(shù)脂粘接橋完成本次修復(fù)之后，在2年隨訪(fǎng)內(nèi)不同時(shí)間段的修復(fù)情況結(jié)果如圖1所示。

圖1 不同隨訪(fǎng)時(shí)間段口內(nèi)恢復(fù)圖像

在修復(fù)半年全部患者均達(dá)到A級(jí)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，在修復(fù)1年后僅僅1例患者達(dá)到B級(jí)齲齒修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)；在修復(fù)2年其中1例修復(fù)體的周?chē)x評(píng)價(jià)級(jí)別在B級(jí)，1例修復(fù)體的折斷B級(jí)，結(jié)果如表2所示。

表2 粘接橋的修復(fù)使用效果

4 討論

4.1 粘接橋修復(fù)技術(shù)適用標(biāo)準(zhǔn)

臨床在選用雙端全瓷樹(shù)脂粘接橋修復(fù)技術(shù)時(shí)，通常需要考慮的兩大要因包括，一個(gè)是患者本身咬合關(guān)系并不存在問(wèn)題，而對(duì)于頜牙的伸度過(guò)長(zhǎng)還有深覆頜情況，在應(yīng)用此修復(fù)技術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)保持慎重。在正中咬合過(guò)程中粘接橋的橋體，僅出現(xiàn)輕微咬合接觸，此外還需要保持前伸、側(cè)方咬合不接觸，這也作為可以成功修復(fù)的重要原因之一。另一個(gè)就是對(duì)于牙位缺失情況，是否可以應(yīng)用雙端全瓷樹(shù)脂粘接橋修復(fù)技術(shù)，目前臨床有報(bào)道表示，雙端全瓷樹(shù)脂粘接橋修復(fù)技術(shù)在應(yīng)用于下前牙情況下，可以達(dá)到更高的成功率，能夠?qū)ο虑把郎嗝娉浞诌\(yùn)用從而確保獲得良好修復(fù)療效。這種技術(shù)方法對(duì)基牙的牙體組織切割較少，可以減少痛苦患者接受程度較高，但是傳統(tǒng)四分之三冠與全冠固定義齒，為了將金屬部分厚度和就位道預(yù)留，會(huì)較多的切割牙體組織，患者的疼痛程度較大，患者不易接受。

4.2 粘接橋修復(fù)技術(shù)優(yōu)勢(shì)

相較傳統(tǒng)全冠類(lèi)固位雙端固定橋修復(fù)技術(shù)，因?yàn)檎辰訕虻幕啦⒉淮嬖诠涛恍?，所以想要成功固位就要運(yùn)用粘接力?，F(xiàn)有報(bào)道中不同研究者，對(duì)比修復(fù)體的脫落率，對(duì)個(gè)別前牙缺失情況下雙端樹(shù)脂粘接橋的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。其中有報(bào)道表示在雙端樹(shù)脂粘接橋的三年隨訪(fǎng)中，有88%的存留率。雙端粘接橋與雙端相較，牙體需要承受多方力作用，與垂直方向相較水平方向力會(huì)產(chǎn)生更大的破壞性，影響粘接橋的修復(fù)效果。該技術(shù)能夠在義齒中央埋設(shè)，并無(wú)任何外露在修復(fù)后義齒基本和口內(nèi)的天然牙一樣，美觀(guān)性較強(qiáng)，傳統(tǒng)固定義齒與活動(dòng)義齒的金屬部分基本外露，對(duì)美觀(guān)造成極大影響。

在修復(fù)之后義齒并不基托，也無(wú)任何不適，患者適應(yīng)性較高，可摘局部義齒不僅需要對(duì)牙體組織進(jìn)行切割，卡環(huán)造成外露對(duì)美觀(guān)造成較大影響，另外塑料基牙托置于口內(nèi)，會(huì)有很強(qiáng)的異物感與不舒適度，戴、取、洗刷過(guò)于麻煩。一次完成無(wú)需復(fù)診，傳統(tǒng)修復(fù)方法所需較多復(fù)診次數(shù)，較長(zhǎng)時(shí)間會(huì)給患者帶來(lái)較多麻煩，對(duì)工作學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重影響。另外費(fèi)用較低僅僅是固定義齒三分之一，種植義齒八分之一，所需設(shè)備比較簡(jiǎn)單方便制作，用本修復(fù)技術(shù)后義齒與支架和基牙粘接一體，雖然抗力強(qiáng)度較高，可是應(yīng)當(dāng)注意避免修復(fù)后由于硬物所致義齒出現(xiàn)松動(dòng)折裂，需要重新修復(fù)的問(wèn)題。

依據(jù)鄰牙形態(tài)和所需修復(fù)空間，選擇性對(duì)預(yù)備牙舌側(cè)拋光處理，如果需要預(yù)備則需要對(duì)基牙舌側(cè)的牙體組織磨除0.5～1 mm，保證樹(shù)脂可以自然過(guò)度，能夠增加固體翼厚度。通過(guò)運(yùn)用牙線(xiàn)對(duì)缺失間隙長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，應(yīng)當(dāng)確保所用玻璃纖維帶的寬度適用，如果長(zhǎng)度不符需要提前使用專(zhuān)用剪刀進(jìn)行裁取，另外還要重視整體遮光效果?？梢赃\(yùn)用磷酸酸蝕釉質(zhì)，對(duì)舌面進(jìn)行10 s的酸蝕處理，與沖洗程序之間保持15 s間隔，吹干后完成10 s涂布粘結(jié)劑光照，需要對(duì)基牙涂布3mm流動(dòng)樹(shù)脂，將樹(shù)脂置入纖維袋兩側(cè)加壓后，保證與加壓面相貼合光照20 s。之后保證流動(dòng)樹(shù)脂被纖維袋的表面涂布完全覆蓋后，20 s光照并檢查樹(shù)脂的覆蓋情況。對(duì)于缺牙區(qū)的纖維袋進(jìn)行堆塑成型，進(jìn)行拋光處理調(diào)牙合，前牙修復(fù)后對(duì)牙尖交錯(cuò)部位，牙合需要保持無(wú)接觸或輕接觸，前伸側(cè)方運(yùn)動(dòng)應(yīng)當(dāng)盡可能避免接觸過(guò)早，最好需要無(wú)接觸。前伸對(duì)刃牙合只需輕觸，即可在粘固后仔細(xì)檢查牙尖交錯(cuò)牙合前伸側(cè)方咬合的接觸情況，去除早接觸點(diǎn)。

4.3 粘接橋修復(fù)技術(shù)展望

微創(chuàng)與無(wú)金屬作為臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷發(fā)展中，口腔醫(yī)療領(lǐng)域不斷探索的方向，20世紀(jì)70年代，粘接橋用于臨床，經(jīng)報(bào)道金屬粘接橋在5年內(nèi)可以達(dá)到87.9%的存活率。目前臨床運(yùn)用超強(qiáng)玻璃纖維通常會(huì)用于固定松動(dòng)牙，這就證明所用粘接材料的高強(qiáng)度、可靠性、不易脫落和整體穩(wěn)定性。在制作過(guò)程中調(diào)牙合如果所需較多調(diào)磨量，應(yīng)當(dāng)注意盡量避免去除樹(shù)脂后造成玻璃纖維暴露，因?yàn)橐坏┌l(fā)生這種情況就會(huì)導(dǎo)致玻璃纖維出現(xiàn)于口腔唾液內(nèi)，進(jìn)而所致分解玻璃纖維降低整體強(qiáng)度。在必要情況下需要對(duì)下頜牙進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在調(diào)磨之后要注意高度磨光。另外對(duì)選擇適應(yīng)癥方面，盡可能用于單顆前牙缺失，基牙有一定牙冠高度，例如發(fā)生松動(dòng)情況可以對(duì)基牙數(shù)目適當(dāng)增加，還有牙周病患者的參與配合度同樣重要，保證良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期維護(hù)牙周，這些都作為應(yīng)用纖維粘接橋的關(guān)鍵因素。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)牙周病伴前牙缺失基牙松動(dòng)的情況，應(yīng)用雙端全瓷樹(shù)脂粘接橋修復(fù)技術(shù)作為目前修復(fù)效果可觀(guān)的可行性微創(chuàng)技術(shù)之一，在20例患者完成雙端全瓷樹(shù)脂粘結(jié)橋修復(fù)后6個(gè)月，利用APHA完成的6項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均為A級(jí)；完成修復(fù)后1年，除了1例修復(fù)體的周?chē)x齒評(píng)價(jià)為B級(jí)，剩余為A級(jí)；在完成修復(fù)后2年，1例修復(fù)體周?chē)x為B級(jí)，1例修復(fù)體折斷在B級(jí)，剩余為A級(jí)。對(duì)個(gè)別前牙缺失基牙松動(dòng)修復(fù)，應(yīng)用雙端全瓷樹(shù)脂粘接橋的效果顯著。但是本研究因?yàn)椴±龜?shù)量較少，觀(guān)察周期較短，今后也需要進(jìn)一步擴(kuò)大觀(guān)察樣本量，來(lái)為修復(fù)牙缺失患者的臨床治療提供有力證據(jù)。