益?zhèn)デ澹瑥埓浼t，黃慧佳，梁文艷，汪爭環(huán)，徐 青

（1. 上海市第八人民醫(yī)院，上海 200235；2. 上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200232）

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)平臺，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[1]。我國已進(jìn)入老齡化時(shí)代，且慢性疾病患者、失能及半失能人群占比巨大，對上門護(hù)理需求日益突顯；而當(dāng)前護(hù)理機(jī)構(gòu)及護(hù)士人數(shù)尚存在較多不足，并不能完全滿足群眾的健康需求[2]。為推進(jìn)“健康中國戰(zhàn)略”的實(shí)施，提升醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化管理水平，優(yōu)化資源配置、創(chuàng)新服務(wù)模式，滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求，國務(wù)院辦公廳于2018年發(fā)布了《促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，提出發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)[3]。在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中融合推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”的創(chuàng)新模式，能夠盤活現(xiàn)有資源、共享有限的優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，充分促進(jìn)信息流通，使護(hù)士的分配和工作更有效率；同時(shí)也可統(tǒng)籌發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)理服務(wù)供給，不斷滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求，尤其是在應(yīng)對老齡化方面發(fā)揮重要作用[4-5]。上海市作為全國首批開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)城市之一，近年來為推動“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”出臺了一系列政策[6-8]。而護(hù)士和患者參與意愿對推動該項(xiàng)服務(wù)發(fā)展至關(guān)重要。本研究針對上海市第八人民醫(yī)院及其轄區(qū)內(nèi)的6 家醫(yī)聯(lián)體共建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士和患者進(jìn)行調(diào)查，了解其對開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的意愿，以期為相關(guān)政策的進(jìn)一步推進(jìn)落實(shí)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2021 年4 月選取就職于上海市第八人民醫(yī)院及其轄區(qū)內(nèi)6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士及其間收治的住院患者作為調(diào)查對象。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的注冊護(hù)士；②從事臨床護(hù)理工作1 年及以上。護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士及在非護(hù)理崗位工作的護(hù)士；②病假≥6 個月的護(hù)士。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②收治于我院及轄區(qū)內(nèi)6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院患者；③意識清醒?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：因疾病原因轉(zhuǎn)院或死亡的病例。所有納入對象均自愿參與本研究。研究符合《赫爾辛基宣言》要求。根據(jù)描述性研究樣本量估算方法，樣本量應(yīng)為變量數(shù)的10倍[9]。由于本研究針對護(hù)士和患者的調(diào)查變量數(shù)分別為18 個和11 個，因此估算樣本量分別為180 及110，且考慮20%的樣本流失率，最終估算護(hù)士樣本至少為216 名，患者樣本量至少為132例，本次研究最終調(diào)查護(hù)士648名、患者143例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表包括護(hù)士一般資料調(diào)查表及患者一般資料調(diào)查表。均由研究者在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)。護(hù)士一般資料調(diào)查內(nèi)容包括所在醫(yī)院等級、年齡、文化程度、職稱等；患者一般資料調(diào)查內(nèi)容包括性別、每月經(jīng)濟(jì)收入、就醫(yī)付費(fèi)方式、居住情況等。

1.2.1.2 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)知和意愿問卷由研究者自行編制，共14 個條目，包括是否參加過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”、對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)知、參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的意愿等內(nèi)容，每個條目均設(shè)置2～4 個選項(xiàng)，由被調(diào)查者自行選擇。此次調(diào)查顯示，問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.96。

1.2.1.3 患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的態(tài)度和需求問卷由研究者自行編制，共7 個條目，包括對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的了解情況、支持度，對護(hù)士資質(zhì)、工作年限、服務(wù)費(fèi)用的要求等，每個條目設(shè)置2～4 個選項(xiàng)。結(jié)果顯示，問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.2 資料收集方法調(diào)查前，由研究者對各醫(yī)院的調(diào)查實(shí)施者進(jìn)行培訓(xùn)，各自醫(yī)院建立課題項(xiàng)目管理組，由社區(qū)總護(hù)士長擔(dān)任組長，并對針對本醫(yī)院患者、護(hù)士等建立微信群，進(jìn)行問卷相關(guān)知識培訓(xùn)。調(diào)查時(shí)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明調(diào)查目的，征得其同意后，通過“問卷星”平臺發(fā)放問卷。問卷設(shè)計(jì)時(shí)設(shè)定針對相同的IP地址或微信號僅限填寫1次，且必須回答完所有問題方能提交問卷。問卷由各項(xiàng)目組長負(fù)責(zé)各自區(qū)域內(nèi)調(diào)查人群發(fā)放。收回問卷800 份，其中有效的護(hù)士調(diào)查問卷648份，有效的患者調(diào)查問卷143份，有效回收率分別為98.9%和97.9%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)出至Excel 2016 中，并采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用例數(shù)、構(gòu)成比對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查護(hù)士及護(hù)士一般資料此次研究共調(diào)查護(hù)士648 名，包括二級醫(yī)院394 名，占60.80%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心254 名，占39.20%。648 名被調(diào)查護(hù)士的年齡為20～55 歲。其中，碩士學(xué)歷占0.15%，本科學(xué)歷者37.96%，大專學(xué)歷56.79%，中專學(xué)歷5.09%。共調(diào)查患者143 例，包括二級醫(yī)院患者65 例、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者78 例，年齡60～79 歲。被調(diào)查護(hù)士一般資料詳見表1，被調(diào)查患者一般資料詳見表2。

表1 被調(diào)查護(hù)士一般資料 （N=648）

表2 被調(diào)查患者一般資料 （N=143）

2.2 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”認(rèn)知和意愿情況648名被調(diào)查護(hù)士中，有88.12%表示支持開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，85.34%的護(hù)士支持在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。但曾參加過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士僅有4.32%。96.14%護(hù)士選擇上門服務(wù)的對象為本區(qū)域范圍內(nèi)的居家患者及出院患者。對于參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”希望得到的獎勵，78.40%的護(hù)士希望得到績效方面的體現(xiàn)，16.20%的護(hù)士希望能在職稱晉升方面得到獎勵。92.9%的護(hù)士認(rèn)為應(yīng)由5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士提供上門服務(wù)，96.91%的護(hù)士認(rèn)為參與上門服務(wù)的護(hù)士應(yīng)經(jīng)過?？婆嘤?xùn)，且具有相關(guān)資質(zhì)。具體護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)知和意愿情況詳見表3。

表3 護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)知及態(tài)度（N=648）

續(xù)表

2.3 患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的態(tài)度及需求情況被調(diào)查的143 例患者均表示支持“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展，且有相關(guān)需求；但僅有5.59%的患者表示非常了解該項(xiàng)服務(wù)；80.42%的患者認(rèn)為應(yīng)該由具有5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士參與上門服務(wù)，86.01%的患者希望參與上門服務(wù)的護(hù)士經(jīng)過?？婆嘤?xùn)且具有相關(guān)資質(zhì)。82.52%的患者認(rèn)為一次上門護(hù)理服務(wù)的價(jià)格小于200元較能接受。具體調(diào)查結(jié)果詳見表4。

表4 患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的態(tài)度及需求（N=143）

3 討論

3.1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展情況我院地處上海市徐匯區(qū)，是上海市第六人民醫(yī)院緊密醫(yī)聯(lián)體單位，在項(xiàng)目開展過程中起著指導(dǎo)作用。轄區(qū)內(nèi)有6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)聯(lián)體共建單位。我院牽頭區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部開展區(qū)域“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，并利用微信公眾號、區(qū)域全專平臺等，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員進(jìn)行線上會診、指導(dǎo)、評估。對于部分傷口面積較大、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，由本院?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)落實(shí)上門護(hù)理；經(jīng)?？谱o(hù)士評估審核，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較低的案例可安排社區(qū)?？谱o(hù)士上門服務(wù)。每個上門服務(wù)案例都建立上門服務(wù)工作日志，記錄護(hù)理過程，必要時(shí)及時(shí)在微信群內(nèi)進(jìn)行反饋、探討、溝通等。

3.2 被調(diào)查護(hù)士及患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)知和態(tài)度

3.2.1 態(tài)度較積極，認(rèn)識待加強(qiáng)此次調(diào)查的648 名護(hù)士及143 例患者大多對開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”表示支持。這也與相關(guān)研究結(jié)果一致[10-11]。且結(jié)果顯示，有17.48%的患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”完全不了解，僅有4.32%的護(hù)士參加過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。這也說明“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有待進(jìn)一步宣傳和推廣。同時(shí)，表3顯示，51.54%的護(hù)士可以接受為本區(qū)域范圍內(nèi)的居家患者提供上門護(hù)理服務(wù)，43.52%的護(hù)士愿意接受為本院出院患者提供上門護(hù)理服務(wù)。這可能與護(hù)士對相關(guān)患者群體的病情更加了解、對周邊環(huán)境更加熟悉等有關(guān)。

3.2.2 關(guān)注上門護(hù)士的資質(zhì)護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)會直接影響上門護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。結(jié)果顯示，96.91%的護(hù)士及86.01%的患者均認(rèn)為提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士應(yīng)經(jīng)過?？婆嘤?xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)。同時(shí)，40.74%的被調(diào)查護(hù)士認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”應(yīng)主要由社區(qū)護(hù)士開展，而有87.41%的患者希望能由二級及以上醫(yī)院的護(hù)士提供上門護(hù)理服務(wù)。由于我國居家醫(yī)療服務(wù)起步較晚，加之諸多因素限制，社區(qū)護(hù)理發(fā)展不均衡，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展緩慢，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也參差不齊，這些都增加了患者選擇上門服務(wù)的顧慮[12]。目前，護(hù)士多利用自己的休息時(shí)間開展上門護(hù)理服務(wù)，在一定程度上會影響其參與積極性。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與患者接觸機(jī)會較多，護(hù)士工作強(qiáng)度和工作量均較二、三級醫(yī)院相對更小，可能會有更多時(shí)間和精力完成上門服務(wù)。

3.2.3 護(hù)患雙方對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的期望存在一定差異目前，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”收費(fèi)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多采用即時(shí)收費(fèi)服務(wù)模式；費(fèi)用包括基本上門費(fèi)和服務(wù)費(fèi)，價(jià)格浮動區(qū)間較大[13]。本次調(diào)查顯示，64.97%的護(hù)士希望上門服務(wù)費(fèi)用為200～300 元/次，而有82.52%的患者希望一次上門服務(wù)的價(jià)格在200 元以內(nèi)?？梢娮o(hù)患雙方對于上門服務(wù)費(fèi)用的期望存在較大差異。在費(fèi)用結(jié)算方面，67.13%的護(hù)士希望第三方平臺能按次結(jié)算費(fèi)用。但目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要由用戶登錄第三方平臺下單，尚未納入醫(yī)保，費(fèi)用支付以患者自費(fèi)為主[14]。因此，對于經(jīng)濟(jì)條件一般的家庭，因顧及費(fèi)用問題會較少選擇上門服務(wù)。這也一定程度上制約了相關(guān)服務(wù)的開展。

3.2.4 部分護(hù)士存在顧慮護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)士人身意外風(fēng)險(xiǎn)是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)施過程中需考慮的關(guān)鍵問題[12]。表3 顯示，護(hù)士對于提供上門護(hù)理服務(wù)比較擔(dān)心的問題，按選擇比例排序依次為：安全問題（79.63%）、技術(shù)問題（8.64%）、薪酬問題（6.64%）和交通問題（4.01%）。有35.65%的護(hù)士經(jīng)歷過患者要求提供上門護(hù)理服務(wù)，但其中有15.58%的護(hù)士表示不敢去。國外有研究指出，接受上門服務(wù)的患者中，有13%經(jīng)歷過1 次醫(yī)療安全不良事件，20%～33%經(jīng)歷過藥物問題或藥物不良反應(yīng)[15]。上門醫(yī)療服務(wù)由于環(huán)境特殊、且相關(guān)判斷及救治缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作，因此具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。國外有研究顯示，提供上門醫(yī)療服務(wù)人員遭遇非肢體暴力的發(fā)生率為51.5%[16]。醫(yī)護(hù)人員在自行前往患者住所的過程中，交通工具故障、惡劣天氣、道路濕化等環(huán)境因素等都會對其安全產(chǎn)生影響[14]。

3.2.5 大多護(hù)士希望有直接獲益表3顯示，有94.60%的護(hù)士希望參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能與績效及職稱晉升獎勵掛鉤。管理者一方面可通過相關(guān)獎勵提升護(hù)士參與的積極性，另一方面也需避免護(hù)士在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動下對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”與日常醫(yī)院護(hù)理工作精力分配不合理，帶來安全隱患。有研究[17]建議，可通過互聯(lián)網(wǎng)平臺設(shè)置護(hù)士每月服務(wù)時(shí)間或服務(wù)次數(shù)的上線的方式規(guī)避相關(guān)問題。

3.3 深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的建議與思考

3.3.1 政策層面政府相關(guān)部門一方面需進(jìn)一步制訂和完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”相關(guān)安全制度及法律法規(guī)，切實(shí)保障護(hù)士安全；另一方面還應(yīng)兼顧服務(wù)者、患者、互聯(lián)網(wǎng)平臺等各方利益，結(jié)合大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的成本與效益，并以此為基礎(chǔ)確定服務(wù)價(jià)格與調(diào)整機(jī)制、建立居家護(hù)理患者分類系統(tǒng)，進(jìn)而降低患者購買“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的消費(fèi)成本。同時(shí)，還可積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”與老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等對接方式，并利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺、醫(yī)院、社區(qū)等多場景加大對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)助政策的宣傳力度，使真正有護(hù)理服務(wù)需求的社區(qū)居家患者能夠知曉并享受到相關(guān)服務(wù)[12]。同時(shí)，也可設(shè)定不同程度的報(bào)銷和收費(fèi)比例對護(hù)理需求進(jìn)行分流[18]。且針對重度功能障礙且經(jīng)濟(jì)困難者，可提供全額或部分補(bǔ)助，以保障老年人長期護(hù)理服務(wù)需求[19]。

3.3.2 醫(yī)院層面醫(yī)院應(yīng)制訂相應(yīng)的安全管理制度與流程，包括安全組織架構(gòu)、安全培訓(xùn)課程、護(hù)理個案風(fēng)險(xiǎn)評估、意外及危險(xiǎn)事故防控演練等。同時(shí)，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)院的?？谱o(hù)理能力支撐，加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)理論及技能培訓(xùn)，組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化護(hù)理的安全意識和質(zhì)量意識，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的可持續(xù)發(fā)展[20]。我院護(hù)理部已組織45 名轄區(qū)內(nèi)社區(qū)護(hù)士，完成了一期PICC 維護(hù)專項(xiàng)培訓(xùn)班，幫助社區(qū)護(hù)士提升?？谱o(hù)理能力。

3.3.3 第三方層面應(yīng)充分發(fā)揮第三方平臺的作用，為簽約護(hù)士提供有效的安全保障措施。①規(guī)范流程、加強(qiáng)監(jiān)督。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體中上級醫(yī)院對簽約護(hù)士的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)管，對上門服務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)；同時(shí)需要醫(yī)師作為技術(shù)支持參與，綜合能力評估合格的護(hù)士方可提供上門服務(wù)。上門服務(wù)時(shí)，護(hù)士需嚴(yán)格按照護(hù)理服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行操作，對各服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行攝像或拍照記錄等，以保證服務(wù)質(zhì)量，減少因不規(guī)范護(hù)理產(chǎn)生的糾紛[21]。②優(yōu)化硬件、智能管理。建議為上門護(hù)士配備具有攝像、拍照、定位、一鍵報(bào)警等功能的護(hù)理記錄儀，護(hù)士上門服務(wù)期間可自行控制開啟實(shí)時(shí)定位與錄像，如遇位置長時(shí)間未更新、路線有異常等情況，設(shè)備終端可自動聯(lián)通公安報(bào)警[17]。③購買保險(xiǎn)、保障安全。平臺可將患者支付的部分費(fèi)用作為管理費(fèi)為簽約護(hù)士購買保險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，平臺可介入?yún)f(xié)調(diào)善后。

4 小結(jié)

調(diào)查顯示，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的大多護(hù)士及患者對于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展均持較積極態(tài)度。但目前我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”尚處于探索試行階段，存在相關(guān)制度不完善、護(hù)理收費(fèi)不統(tǒng)一等諸多問題，需要政府、醫(yī)院、社區(qū)各層面協(xié)作，醫(yī)保、公安、第三方平臺等多部門合作，共同推動此項(xiàng)工作的開展。今后也有待擴(kuò)大樣本范圍和樣本量，開展更深入研究，以持續(xù)關(guān)注“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展中的相關(guān)問題。