張曉棟，劉彩霞，鄭亞蘭，解坤鵬

漢中市人民醫(yī)院兒科，陜西 漢中 723000

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)又稱IgA血管炎或亨-舒綜合征，是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]。HSP是由于機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，可引起皮膚、關(guān)節(jié)、腸道和腎臟小血管的炎癥和出血，臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜，關(guān)節(jié)癥狀和胃腸道癥狀，甚至伴隨腎臟損傷[2]。HSP好發(fā)于兒童，其中10歲以下患兒占比為90%[3]。大多數(shù)HSP自限性，但部分反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。目前臨床治療HSP多采取抗炎、抗過敏和免疫抑制治療等綜合治療，但單一藥物治療療效并不十分顯著[4]。腎上腺皮質(zhì)激素是治療HSP常見用藥，其可通過抑制血小板抗體生成以促進(jìn)其分解、抑制免疫應(yīng)答所產(chǎn)生的抗原-抗體復(fù)合物和血小板膜的Fc受體結(jié)合的作用，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫和控制出血的作用[5]，劉應(yīng)欽等[6]研究顯示腎上腺皮質(zhì)激素類藥物用于兒童HSP具有較好的療效，可在短時(shí)間內(nèi)控制病情。孟魯司特鈉是一種選擇性的白三烯受體拮抗劑，可特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，改善血管通透性，減輕黏膜水腫，減少中性粒細(xì)胞核嗜酸性粒細(xì)胞聚集浸潤(rùn)，減輕小血管炎性反應(yīng)，進(jìn)而抑制HSP的病理過程[7]，王瑤等[8]研究顯示孟魯司特鈉在治療HSP中具有較好的療效，可縮短癥狀消失時(shí)間，降低血清指標(biāo)水平。此外，周波[9]研究顯示將孟魯司特鈉聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素用于兒童哮喘急性發(fā)作，可明顯改善臨床癥狀，臨床療效更佳。但目前有關(guān)孟魯司特鈉聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療HSP患兒研究較少。為此，本研究將探究孟魯司特鈉聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療對(duì)HSP患兒的臨床癥狀、炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月至2021年3月漢中市人民醫(yī)院兒科收治的117例HSP患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～14歲；③均為初發(fā)病例；④患兒家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有免疫性疾病或嚴(yán)重感染；②血液病或其他原因引起紫癜；③對(duì)本次研究用藥過敏；④近4周使用相關(guān)藥物。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組(n=58)和觀察組(n=59)，兩組患兒的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患兒的基線資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別 疾病類型年齡(歲)男女觀察組對(duì)照組t/χ2值P值59 58 40(67.80)37(63.79)19(32.20)21(36.21)0.208 0.648 7.56±0.95 7.51±0.92 0.289 0.773腹型12(20.34)10(17.24)腎型6(10.17)5(8.62)關(guān)節(jié)型9(15.25)10(17.24)混合型6(10.17)9(15.52)0.997 0.910單純型26(44.07)24(41.38)

1.2 治療方法兩組患兒均予包括臥床休息，避免接觸過敏原，補(bǔ)充維生素C和鈣劑，抗感染、抗組胺及抗凝等常規(guī)治療。對(duì)照組患兒予以氫化可的松琥珀酸鈉(河南利華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045011)靜脈滴注治療，劑量每日5～10 mg/kg，2次/d，臨床癥狀緩解后，逐漸減量，2周后停藥，后改為口服潑尼松。觀察組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以孟魯司特鈉(杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130054)口服，睡前服用，1次/d，＜6歲患兒4 mg/次，≥6歲患兒5 mg/次。兩組患兒均是兩周為1個(gè)療程，連續(xù)用藥兩個(gè)療程。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]治愈：臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)部分恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀一般好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)一般改善；無(wú)效：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4 觀察指標(biāo)①臨床癥狀改善情況：記錄兩組患兒紫癜緩解時(shí)間、關(guān)節(jié)及消化道癥狀緩解時(shí)間。②炎癥因子和免疫指標(biāo)：于治療前后采集患兒空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中炎癥因子，包括腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(Interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素8(Interleukin-8，IL-8)；測(cè)定免疫指標(biāo)，包括免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)及免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)。③不良反應(yīng)：記錄藥物不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床癥狀改善情況比較治療后，觀察組患兒的紫癜消失時(shí)間、關(guān)節(jié)癥狀緩解時(shí)間、消化道癥狀緩解時(shí)間、尿常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間明顯快于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床癥狀比較(±s，d)

表2 兩組患兒的臨床癥狀比較(±s，d)

2.2 兩組患兒治療前后的炎癥因子比較治療前，兩組患兒的TNF-α、IL-6、IL-8水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒的TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于治療前，且觀察組患兒的TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的炎癥因子比較(±s，ng/L)

表3 兩組患兒治療前后的炎癥因子比較(±s，ng/L)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)TNF-α IL-6 IL-8觀察組對(duì)照組t值P值59 58治療前216.65±30.91 219.34±31.48 0.093 0.926治療后121.75±13.96a 140.18±16.20a 6.596 0.001治療前161.86±21.95 160.66±21.64 0.298 0.766治療后88.55±9.86a 103.46±11.62a 7.488 0.001治療前126.75±16.67 126.11±16.52 0.209 0.835治療后72.04±8.33a 88.12±10.48 9.196 0.001

2.3 兩組患兒治療前后的血清免疫指標(biāo)比較治療前，兩組患兒的IgA、IgM水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒的IgA、IgM水平明顯低于治療前，且觀察組患兒的IgA、IgM水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的免疫指標(biāo)比較(g/L，±s)

表4 兩組患兒治療前后的免疫指標(biāo)比較(g/L，±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

2.4 兩組患兒的臨床療效比較治療后，觀察組患兒的臨床治療總有效率為93.22%，明顯高于對(duì)照組的77.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.757，P=0.016＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.5 兩組患兒的藥物不良反應(yīng)比較觀察組患兒治療期間的藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率為27.12%，略高于對(duì)照組的18.97%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.095，P=0.295＞0.05)，見表6。

表6 兩組患兒的藥物不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

HSP病因復(fù)雜，可能與感染、免疫異常和遺傳因素相關(guān)[11]。其中免疫功能紊亂，炎癥介質(zhì)參與，基因多態(tài)性改變以及凝血、纖溶功能障礙等均可能在HSP的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用[8]。白三烯作為重要的炎性反應(yīng)介質(zhì)，參與HSP發(fā)病過程，其由肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞釋放，可增加血管通透性，導(dǎo)致滲出水腫，對(duì)中性粒細(xì)胞有強(qiáng)烈的趨化作用并黏附浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞，釋放出蛋白酶和氧自由基等，加速花生四烯酸和脂質(zhì)過氧化的形成，激活補(bǔ)體致IgA介導(dǎo)免疫復(fù)合物沉積，引起系統(tǒng)性免疫性血管炎[12]。流行病學(xué)顯示，HSP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，該病預(yù)后較好，少數(shù)可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，甚至發(fā)生胃腸和腎臟損傷，因此要對(duì)其進(jìn)行規(guī)劃治療。

氫化可的松琥珀酸鈉是常見的腎上腺皮質(zhì)激素，其可減輕炎癥反應(yīng)，通過抑制細(xì)胞中介的免疫反應(yīng)，延遲過敏反應(yīng)，有減輕細(xì)胞損傷和保護(hù)機(jī)體的作用[13]。劉倩等[14]研究提示，氫化可的松琥珀酸鈉治療HSP有良好的療效和安全性。孟魯司特鈉是一種選擇性的白三烯受體拮抗劑，可改善血管通透性，減輕黏膜水腫，通過抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，減少中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞的聚集、浸潤(rùn)，減輕小血管性炎癥反應(yīng)的發(fā)生[15]。卞金玲[16]和王巖等[17]研究表明，孟魯司特鈉聯(lián)合甲潑尼龍治療HSP患兒療效顯著，可有效改善患兒癥狀和減輕炎性反應(yīng)。

炎癥因子在HSP病情發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，TNF-α在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要影響，TNF-α可引起細(xì)胞溶解和凋亡，甚至加重腎臟損傷，IL-6是常見炎癥因子，可促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖，在HSP急性期中TNF-α和IL-6水平明顯升高[18]。HSP患兒存在免疫功能紊亂，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞活化分泌大量免疫球蛋白，形成大量免疫復(fù)合物，引發(fā)血管炎癥狀，其中IgA、IgM是體內(nèi)較高的免疫球蛋白，在HSP患兒水平較高[19]。王炳征等[20]研究表明，甲潑尼龍聯(lián)合孟魯司特鈉可顯著降低HSP患兒IgA和IL-6水平。本結(jié)果顯示，治療后觀察組TNF-α、IL-6和IgA、IgM水平顯著低于對(duì)照組，提示孟魯司特鈉與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合治療HSP患兒可顯著抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能。孟魯司特鈉通過抑制白三烯受體，減少炎癥因子和過敏因子釋放，減少免疫復(fù)合物的生成，抑制了炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能，同時(shí)與氫化可的松琥珀酸鈉聯(lián)用，可增強(qiáng)抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)功能。本次結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組臨床癥狀改善時(shí)間較快，臨床有效率明顯更高，但兩組藥物不良反應(yīng)比較無(wú)顯著差異，提示孟魯司特鈉與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合治療HSP患兒可改善其臨床癥狀，提高臨床療效，安全性也較好。孟魯司特鈉聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素其抗炎抗效果更強(qiáng)，有效縮短患兒臨床癥狀改善時(shí)間，同時(shí)減少了腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，減少其藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，孟魯司特鈉聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療HSP患兒具有顯著的療效和安全性，可顯著縮短患兒臨床癥狀改善時(shí)間，抑制炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫，值得臨床應(yīng)用。