何偉，申倩，何梓陽，鄭偉娟，賀莉雅，伍慧媚，陳信生

廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510120

皮膚幼蟲移行癥是由某些線蟲、吸蟲或絳蟲的幼蟲移行于皮內(nèi)所引起的曲折的線性損害，多發(fā)于熱帶、亞熱帶地區(qū)，好發(fā)于手足、小腿下端及面部[1]，較少發(fā)生于胸腹部，容易誤診為帶狀皰疹，近期我科室診治了1例皮疹分布于胸腹部的患者，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者因“胸腹部線狀紅斑伴瘙癢2周”入院。患者2周前腹部出現(xiàn)數(shù)條線狀紅斑，伴輕度瘙癢，未重視，其后皮疹逐漸蔓延、增多，以蜿蜒曲折的水腫性紅斑為表現(xiàn)，瘙癢明顯，無疼痛，部分紅斑上出現(xiàn)水皰，皰壁薄，易破，伴發(fā)熱，最高體溫38.2℃，多次至我院門診就診，診斷為“帶狀皰疹”，予“靜滴注射用阿昔洛韋抗病毒，三黃洗劑外用清熱解毒”治療4 d，療效欠佳，瘙癢無改善，右側胸部新發(fā)數(shù)條線狀水腫性紅斑，為進一步診治，收入院治療。詳細追問患者，否認近期旅行、食魚生及接觸寵物。發(fā)病以來，無咳嗽咯痰，無肌肉酸痛，無呼吸困難等不適。既往高血壓病史、高血脂病史，規(guī)律服用降壓、降脂藥物。體格檢查：心肺腹部查體無明顯異常，全身淋巴結未觸及腫大。皮膚?？企w查：右側胸腹部、左側腹部可見多條蜿蜒曲折的水腫性紅斑(圖1、圖2)，寬0.5～0.8 cm，皮疹隆起于皮面，左側皮損首尾呈環(huán)形(圖1)，局部皮損上見粟米大小不等水皰，皰壁薄，尼氏征(-)。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細胞百分比：14.2%(正常范圍：0.4%～8.0%)，嗜酸性粒細胞計數(shù)：1.31×109/L(正常范圍：0.02～0.52×109/L)，總IgE：155 IU/mL(正常范圍：0～100 IU/mL)。糞便常規(guī)、尿液常規(guī)、肝腎功能無異常。皮損處體表彩超是皮下聲像改變，考慮軟組織水腫。右側胸部病理病理活檢提示表皮內(nèi)水皰，皰內(nèi)見嗜酸性粒細胞浸潤，棘層未見明顯增厚，海綿水腫明顯，真皮乳頭水腫明顯，真皮淺層血管叢周圍見大量嗜酸性粒細胞聚集，另見數(shù)量不等的淋巴細胞和中性粒細胞浸潤(圖3)。連續(xù)深切未見到蟲體。診斷：皮膚幼蟲移行癥。治療：口服阿苯達唑(400 mg/d)5 d，瘙癢減輕，皮損未見繼續(xù)移行，予辦理出院。出院后2周，腹部新發(fā)類似皮疹，繼續(xù)上述方案治療7 d，皮疹再次改善。隨訪3個月后，未見復發(fā)。

圖1 左腹見一條蜿蜒曲折的水腫性紅斑，皮疹隆起于皮面左側皮損首尾呈環(huán)形

圖2 右胸腹可見多條蜿蜒曲折的水腫性紅斑

圖3 右側胸部病理病理活檢

2 討論

皮膚幼蟲移行癥又稱為匐形疹、沙蟲病、游走性線狀表皮炎，是由某些線蟲、吸蟲或絳蟲的幼蟲移行于皮內(nèi)所引起的曲折的線性損害，是一種自限性的局部感染性疾病，巴西鉤蟲和犬鉤蟲的幼蟲是本病的主要病原體，多發(fā)于熱帶、亞熱帶地區(qū)[1]。皮疹多發(fā)于雙下肢，尤其足部，較少發(fā)生于軀干和上肢[2]。它們通過直接接觸進入皮膚并引起移行性感染[3]。幼蟲可以通過毛囊、皮膚裂縫，甚至利用它們的蛋白酶穿透完整的皮膚而侵入到皮內(nèi)，但是它們?nèi)狈Υ┩富啄璧哪z原酶[4]，故多數(shù)情況下它們局限于真皮層上部，它的生物學行為所表現(xiàn)出來的是幼蟲移行后，皮膚上出現(xiàn)了蜿蜒曲折的皮疹。但在罕見的情況下，幼蟲也能穿過皮膚并產(chǎn)生肺部受累的內(nèi)臟幼蟲移行綜合征，可能與宿主某些因素相關[3]。幼蟲在表皮內(nèi)每天以2～3 cm的速度移行[5]并且幼蟲本身通常位于皮疹的前段1～2 cm[6]。幼蟲停止移行時，可在局部形成硬結，瘙癢可持續(xù)數(shù)月之久，也有報道皮疹持續(xù)了將近1年[7]，也有報道幼蟲持續(xù)存在于毛囊中，引起長達2年的病程[8]。

匐形疹主要是通過臨床診斷，皮膚上出現(xiàn)移行的、蜿蜒曲折的瘙癢性皮疹，對疾病的臨床診斷具有提示性意義，大部分患者起疹前都有接觸過被污染的土壤或沙子，臨床表現(xiàn)結合特殊的接觸史可以診斷，但并非所有人都能回憶起特殊的接觸史。在輔助檢查方面，有報道認為，嗜酸性粒細胞增多和免疫球蛋白IgE升高等檢驗結果異常是罕見的非特異性發(fā)現(xiàn)，對診斷的價值很小，同時不建議進行皮膚活檢，并將其視為無益的[3]。

鑒別診斷方面，包括與類圓線蟲病、顎口線蟲病、羅阿絲蟲病、麥地那龍線蟲病、并殖吸蟲病、片吸蟲病等移行性皮損相鑒別；也需要與足癬、接觸性皮炎、蠅蛆病、疥瘡、帶狀皰疹等非移行性皮疹相鑒別。在炎癥反應劇烈的單一病灶中，往往可以伴發(fā)水皰，不仔細的查體與詢問患者的主觀感受，極易誤診為帶狀皰疹，加上搔抓、燙洗等物理因素刺激后引起的細菌感染，可以進一步掩蓋疾病并導致診斷延誤[9]。

皮膚幼蟲移行癥具有自限性，一般2～8周內(nèi)自行消退，因此藥物治療并非絕對必要。然而，驅(qū)蟲藥物治療有助于緩解瘙癢等癥狀并降低重復感染的可能性。目前的一線治療藥物是伊維菌素(200μg/kg，1次/d，持續(xù)1～2 d)，單劑量伊維菌素可以獲得94%～100%的治愈率[6]。另一種可接受且更容易獲得的替代方案是阿苯達唑(400 mg/d，1次/d，隨高脂肪餐連續(xù)3 d)，而多發(fā)病灶的患者可以接受7 d的療程[10]。癥狀通常在治療后1周內(nèi)消失，通常是瘙癢比皮疹較早緩解[6]。

本例患者皮疹初期酷似帶狀皰疹，入院后發(fā)現(xiàn)皮損表現(xiàn)為移行性、瘙癢性的紅斑、水皰，無疼痛，雖否認食用生食、旅行及寵物、沙土等高風險感染因素，擬診斷為“匐形疹”。皮膚病理HE染色下可以看到表皮內(nèi)水皰，皰內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤，真皮淺層血管叢周圍大量嗜酸性粒細胞聚集，外周血嗜酸性粒細胞、IgE升高，均符合寄生蟲感染的表現(xiàn)，且初次規(guī)范服用阿苯達唑殺蟲后，病情得到迅速改善，故明確診斷幼蟲移行癥。但遺憾的是在多次深切的情況下，組織病理學仍未發(fā)現(xiàn)蟲體。既往文獻報道其陽性率較低，約為1/6[11]，可能與取材部位偏移等因素相關[12]。其后2周患者皮疹再次出現(xiàn)，位于與原皮疹不同的身體部位，再次服用阿苯達唑片(400 mg/d連續(xù)7 d后)后病情痊愈，至今未反復。在皮疹再次新發(fā)方面，BEN等[13]認為可能是實際復發(fā)，也可能是原皮疹的晚期表現(xiàn)，這是一個值得探討的問題。