李章龍 梅一南 蔡雯婷 胡建華

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海，201700）

對于股骨粗隆間骨折老年患者，臨床中通過急診手術(shù)治療可取得較好療效，有利于患者關(guān)節(jié)功能恢復、降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時，治療時機對股骨粗隆間骨折老年患者術(shù)后恢復具有一定影響，隨著受傷至手術(shù)時間的延長，術(shù)中風險因素也更為復雜。因此，把握股骨粗隆間骨折老年患者最佳治療時間尤為關(guān)鍵。但現(xiàn)實中同樣存在許多不可控因素導致股骨粗隆間骨折患者治療時機不被重視。隨著醫(yī)院服務能力提高，為老年患者開通綠色醫(yī)治通道，縮短術(shù)前準備時間，最大程度減少骨折后疼痛、能量消耗、休息障礙對老年患者的影響。上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院開展急診股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)成為特點及優(yōu)勢病種，對擇期治療與急診治療對患者預后的影響進行探討，以進一步明確治療時機對股骨粗隆間骨折患者預后的積極影響，推動PFNA 治療的進一步發(fā)展。本研究選取2017 年6 月～2021 年5 月上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，結(jié)果提示，急診PFNA 內(nèi)固定術(shù)整體療效更好，并發(fā)癥少，相關(guān)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2021 年5 月上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，根據(jù)治療方法差異將其分為急診PFNA 組和擇期PFNA 組，每組40例。急診PFNA 組患者中，男27 例，女13 例；年齡65～85歲，平均年齡（74.55±2.76）歲；Evans 分型：IA 型9 例，IB 型11 例，ⅡA 型13 例，ⅡB 型4 例，Ⅲ型3 例；合并疾?。汉喜⒏哐獕? 例，合并糖尿病4 例，合并陳舊性腦梗死5 例；致傷原因：運動骨折10 例，跌倒10，車禍13 例，其他7 例。擇期PFNA 組患者中，男28 例，女12 例；年齡65～87 歲，平均年 齡（74.72±2.83）歲；Evans 分 型：IA 型9 例，IB 型10 例，ⅡA 型13 例，ⅡB 型4 例，Ⅲ型4 例；合并疾病：合并高血壓2 例，合并糖尿病3 例，合并陳舊性腦梗死4 例；致傷原因：運動骨折11 例，跌倒9，車禍12 例，其他8 例。兩組患者一般資料及病情資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者對本次研究內(nèi)容知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①影像學及其他相關(guān)檢查符合《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》中相關(guān)標準，伴有疼痛、壓痛或外旋畸形、骨折線延伸至粗隆間線；②年齡＞65 歲者；③符合手術(shù)標準，舒張血壓＜90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），收縮壓＜160 mm Hg，血糖控制良好者。

排除標準：①陳舊性骨折者；②麻醉藥物嚴重過敏者；③其他嚴重器質(zhì)性病變者。

1.3 方法

兩組患者均接受PFNA 治療，在治療時機上有所差異，擇期PFNA 組根據(jù)醫(yī)院流程選擇手術(shù)時機，急診PFNA 組通過急診綠色通道接受手術(shù)治療（患者一般可在8 h 內(nèi)接受手術(shù)治療）。

急診綠色通道實施流程：①評估傷情、采集病史、全身檢查及?？茩z查，時間控制在30 min 內(nèi)，對癥處理，包括清潔傷口并進行包扎及骨折部位的臨時固定，同時護理人員根據(jù)?？茩z查結(jié)果建立靜脈通道、維持生命體征平穩(wěn)，進行血常規(guī)、急診生化、凝血3 項及心電圖等檢查，在1 h 之內(nèi)獲取相關(guān)檢查結(jié)果；②進行拍片檢查和術(shù)前評估（是否有手術(shù)禁忌證，如有則經(jīng)由會診收入相應科室，如無則進行深入術(shù)前評估，明確手術(shù)方案），2 次術(shù)前評估時長在15 min 以內(nèi)，確定手術(shù)方案后手術(shù)醫(yī)生與手術(shù)室做好手術(shù)準備（時長5 min）；③接診醫(yī)生下術(shù)前醫(yī)囑，值班護士進行配合，包括術(shù)區(qū)備皮及普卡皮試等，手術(shù)醫(yī)生與患者家屬溝通，溝通無誤后由家屬簽署手術(shù)同意書。

兩組患者PFNA 手術(shù)具體操作：①醫(yī)護相互配合引導患者平躺行連續(xù)硬膜外麻醉；②術(shù)位取仰臥體位；③評估患者病情行對應牽引、復位；④X 線確認復位無誤后進行消毒；⑤擇取距股骨大粗隆頂點約2 cm 處做手術(shù)切口，確保術(shù)野充分暴露后進行開槽；⑥將導針準確放置于患者髓腔內(nèi)；⑦放置主釘、防旋拉力釘、遠端鎖定。

兩組患者術(shù)后均接受抗生素治療，并接受X 線片隨診，根據(jù)診斷情況逐步調(diào)整康復訓練計劃，并在住院期間定期評估疼痛情況及生活質(zhì)量。在術(shù)后護理上均按照醫(yī)院流程行常規(guī)護理及康復訓練。

1.4 觀察指標

①臨床總有效率：根據(jù)患者關(guān)節(jié)功能恢復情況將臨床療效分為顯效（術(shù)后1 個月Harris 評分≥60 分，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥，術(shù)后3 個月Harris 評分≥75 分）、有效（50 分＜術(shù)后1 個月Harris 評分＜60 分，60 分＜術(shù)后3 個月Harris 評分＜75 分）、無效（關(guān)節(jié)功能完全未得到改善，伴有術(shù)后并發(fā)癥），總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間。③住院時間。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括感染、術(shù)后譫妄、深靜脈血栓，并發(fā)癥總發(fā)生率=（感染+術(shù)后譫妄+深靜脈血栓）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤關(guān)節(jié)功能評估：以哈里斯髖部評分（Harris 評分）分別對術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月、術(shù)后12 個月的髖關(guān)節(jié)功能進行評價，Harris 評分內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形表現(xiàn)（有畸形則不得分，無畸形則得分）、活動范圍、大腿疼痛及行走等條目。其中功能包括步態(tài)與功能活動，步態(tài)評價包括跛行、是否依賴支具、能否長距離行走；功能活動包括能否正常上樓、穿襪子、坐及能否乘坐公共交通工具?；顒臃秶u價主要包括屈曲、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋角度，如角度符合要求值則得分，不符合則不得分。Harris 評分方法：疼痛程度評分范圍0～40 分，無痛對應0 分，極重度疼痛對應40 分；活動度根據(jù)患者屈曲角度對應分值為0～20 分，屈曲＜10°或強直為0 分，正常屈曲對應最高分20 分；步行能力評分范圍0～30 分，臥床得0 分，正常行走或輕度跛行30 分；日常生活活動評分范圍0～10 分。Harris 評分總分= 疼痛程度評分+活動度評分+步行能力評分+日常生活活動評分?？偡?00 分，分數(shù)越高則表示髖關(guān)節(jié)功能恢復越好。⑥術(shù)后疼痛：以視覺模擬（VAS）評分對術(shù)后疼痛進行評估，以長度為10 cm 的標尺，分別標有從0～10 的11 個刻度，刻度之間的間隔為1 cm，刻度對應分數(shù)，0 cm 對應0 分，10 cm 對應10分，分數(shù)越高，疼痛程度越嚴重。⑦生活質(zhì)量：以諾丁漢健康調(diào)查問卷（NHP）從社會生活、軀體活動、睡眠情感及精力等方面進行評分，任一維度評分分值范圍均在0～100 分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總有效率比較

急診PFNA 組患者總有效率95.00%顯著高于擇期PFNA組患者的77.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標及住院時間比較

急診PFNA 組患者手術(shù)時間、臥床時間及住院時間低于擇期PFNA 組患者，術(shù)中出血量低于擇期PFNA 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

急診PFNA 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率5.00%顯著低于擇期PFNA 組患者的20.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者關(guān)節(jié)功能評分比較

急診PFNA 組患者術(shù)后1 個月、術(shù)后2 個月及術(shù)后3 個月Harris 評分均高于擇期PFNA 組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后疼痛比較

術(shù)后1 周，兩組患者疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術(shù)后2 周、術(shù)后3 周及術(shù)后4 周，急診PFNA 組患者VAS 評分低于擇期PFNA 組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組患者生活質(zhì)量比較

急診PFNA 組患者軀體活動、社會生活、睡眠情感及精力評分均高于擇期PFNA 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

老年人大多伴有骨質(zhì)疏松，在受到撞擊或其他意外傷害時更容易發(fā)生骨折。同時，在進行骨折治療時，也需考慮骨質(zhì)疏松對手術(shù)療效的影響。相關(guān)文獻表明PFNA 治療是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的首選內(nèi)固定術(shù)。針對PFNA 治療，手術(shù)時機影響其整體療效及預后。有相關(guān)研究表明，隨著受傷至手術(shù)時間的延長，手術(shù)時間與術(shù)中出血量也會隨之增加，從而影響患者康復及預后。PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療其具有以下特點：①在主釘設計上更符合股骨解剖，彈性遠端設計可避免應力集中，并且有不同尺寸的主釘，可進一步拓展應用范圍；②螺旋刀片具有較強的抗旋轉(zhuǎn)及抗切出能力，穩(wěn)定性高，于骨質(zhì)疏松患者較為合適；③在外展角設計上有利于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作較為方便，對股骨頭血運影響相對較??；④骨折在復位后初始穩(wěn)定性好，有利于減少臥床時間，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。

PFNA 內(nèi)固定術(shù)通過股骨頸螺釘與抗旋轉(zhuǎn)螺釘?shù)呐浜峡捎行Х乐剐D(zhuǎn)力作用引起股骨頭旋轉(zhuǎn)，同時拉力釘與遠端鎖釘?shù)脑O計可防止骨折端縮短及旋轉(zhuǎn)移位，整體療效較好。在手術(shù)指標上，由于手術(shù)操作范圍小、手術(shù)切口小，PFNA 內(nèi)固定術(shù)可降低手術(shù)對血運的影響，也可縮短手術(shù)時間及減少出血量。如發(fā)生骨折后長期臥床，可能增加原有慢性病惡化風險，即使骨折后仍能保持一定自理能力，活動鍛煉能力仍會下降，由此增加手術(shù)風險。因此，在臨床中一般建議盡早手術(shù)，縮短術(shù)前準備時間。但受各種客觀因素影響，骨折患者手術(shù)時機受醫(yī)療資源、醫(yī)院條件及醫(yī)院手術(shù)流程安排等影響會有所延誤。因此，本研究通過設置急診綠色手術(shù)通道，使得患者能盡早接受治療。

在本研究中，在手術(shù)指標上，急診PFNA 組患者較擇期PFNA 組患者手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量較少、臥床時間較短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在術(shù)后恢復上，急診PFNA 組患者Harris 評分明顯高于擇期PFNA 組，關(guān)節(jié)功能恢復較為理想，術(shù)后疼痛感也較輕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，感染、術(shù)后譫妄及血栓形成等都會影響患者愈合及關(guān)節(jié)功能恢復。急診PFNA 組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于擇期PFNA 組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），手術(shù)風險更低。兩組患者生活質(zhì)量比較，急診PFNA 組患者整體生活質(zhì)量高于擇期PFNA 組患者，軀體功能、睡眠情感、社會生活及精力等不同緯度項目評分急診PFNA 組高于擇期PFNA 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。原因為急診PFNA 組術(shù)后疼痛感較低及關(guān)節(jié)能力恢復較好及并發(fā)癥發(fā)生率低的綜合作用。

綜上所述，急診PFNA 內(nèi)固定治療術(shù)在老年股骨粗隆間骨折治療中適應性更強，兼具安全性及有效性，從術(shù)后對關(guān)節(jié)功能隨訪可知，其遠期療效也相對較好。因此，為老年股骨粗隆間骨折患者開設綠色急診手術(shù)通道有顯著意義，對于符合PFNA 手術(shù)適應癥骨折患者，建議盡早接受治療。