劉軍國 張義鵬 李 健

（濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院手足外科，山東 濟(jì)寧，272100）

糖尿病足主要由血液循環(huán)障礙、神經(jīng)病變所引起，屬于糖尿病較為常見的并發(fā)癥，患者通常伴隨著疼痛、皮膚潰瘍等癥狀，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致肢端壞疽，影響患者日常生活質(zhì)量。該病發(fā)病機(jī)制為下肢神經(jīng)與血管病變，糖尿病患者糖代謝功能長期處于紊亂狀態(tài)，促使周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，導(dǎo)致痛覺、觸覺等功能失靈，足部出現(xiàn)麻木癥狀，肢體自我保護(hù)機(jī)制減弱，導(dǎo)致外部刺激察覺能力降低，促使外傷發(fā)生率大大提高。臨床將減輕足部壓力、降低血糖水平作為治療糖尿病足常用手段，通過對患處進(jìn)行清創(chuàng)、換藥促進(jìn)潰瘍愈合，但由于創(chuàng)面缺乏營養(yǎng)，血運(yùn)狀況比較差，再加上患者容易感染，從而導(dǎo)致治療效果不理想。封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）是一種用來處理潰瘍創(chuàng)面的新興手段，通過高分子泡沫材料與負(fù)壓吸引裝置相結(jié)合，可改善創(chuàng)面局部環(huán)境，促進(jìn)生成新血管，有助于創(chuàng)面愈合，而且VSD 可通過及時對滲出物進(jìn)行引流，促進(jìn)局部組織水腫狀況的改善，有助于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，得到醫(yī)護(hù)人員與患者廣泛認(rèn)可?；诖?，本研究選取2018 年1月～2021 年1 月濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院收治的98 例糖尿病足患者進(jìn)行研究，旨在探討VSD 對創(chuàng)面愈合及因子水平的影響，結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2021 年1 月濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院收治的98 例糖尿病足患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分成觀察組與對照組，每組49 例，觀察組患者中，男性28 例，女性21 例；年齡48～73 歲，平均年齡（60.38±6.21）歲；糖尿病病程4～15 年，平均病程（7.62±2.26）年；潰瘍面 積3.2～16.5 cm，平 均 潰 瘍 面 積（8.24±1.39）cm。對照組患者中，男性26 例，女性23 例；年齡49～75 歲，平均年齡（60.79±6.34）歲；糖尿病病程5～16 年，平均病程（7.98±2.37）年；潰瘍面積3.4～16.6 cm，平均面積潰瘍（8.34±1.45）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者對研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查符合《糖尿病足診斷指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床基本資料齊全，且具有良好的溝通能力者；③伴有一定下肢神經(jīng)病變及血管病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎及其他重要器官存在器質(zhì)性病變者；②合并精神性疾病、認(rèn)知功能存在異常狀況者；③合并其他慢性基礎(chǔ)性疾病或惡性腫瘤者；④對本研究所涉及藥物嚴(yán)重過敏者；⑤入院前接受過抗凝治療或免疫抑制劑治療者。

1.3 方法

兩組患者均給予常規(guī)降糖藥物治療，以控制其血糖水平，使用胰島素進(jìn)行皮下注射，促使患者血糖水平保持在6～10 mmol/L，同時培養(yǎng)并觀察患者創(chuàng)面分泌物，選擇適宜抗菌藥物進(jìn)行治療，促進(jìn)機(jī)體微循環(huán)的改善。

對照組采用常規(guī)創(chuàng)面清理方式治療，利用X 線檢查骨質(zhì)壞死狀況，并將被破壞的骨質(zhì)截除，檢查并切除發(fā)黑及干性壞疽部位組織，確保對創(chuàng)面壞死組織進(jìn)行徹底清除。同時，充分保留存活皮膚組織，對創(chuàng)面使用過氧化氫溶液進(jìn)行反復(fù)沖洗，用碘伏敷料覆蓋經(jīng)清創(chuàng)處理后的創(chuàng)面，定期換藥，如果1 周后仍發(fā)現(xiàn)過多分泌物，則需進(jìn)行2 次清創(chuàng)處理。

觀察組采用VSD 進(jìn)行治療，以患者創(chuàng)面大小為依據(jù)對VSD 敷料進(jìn)行修剪，將其覆蓋于患者創(chuàng)面部位，使創(chuàng)面與敷料充分接觸，方便進(jìn)行密封。如果患者創(chuàng)面較深，則需用敷料填充至創(chuàng)面底部，將敷料用縫線與周圍皮膚進(jìn)行固定，并將創(chuàng)面部位用生物半透膜進(jìn)行覆蓋，與負(fù)壓引流瓶連接，負(fù)壓范圍50～200 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。以患者實(shí)際情況為依據(jù)選擇合適負(fù)壓，對創(chuàng)面封閉與引流情況進(jìn)行觀察，敷料為凹陷狀態(tài)則表明負(fù)壓環(huán)境良好，引流瓶需每日進(jìn)行更換，定期更換敷料，如敷料分泌物過多則立即更換，當(dāng)引流出大量鮮血時，拆除VSD 并結(jié)扎血管。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者創(chuàng)面愈合、換藥次數(shù)，觀察兩組患者創(chuàng)面愈合時間及每日換藥次數(shù)，并進(jìn)行記錄。②比較兩組患者生長因子水平，在治療前后抽取患者5 mL 空腹靜脈血，經(jīng)離心處理后，測定血液中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）及胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平，采用VEGF 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：北京健平金星生物科技有限公司，京械注準(zhǔn)20152400398）、bFGF 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：南京科維思生物科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172401714）、IGF-1 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：深圳市科潤達(dá)生物工程有限公司，國械注進(jìn)20142405760）檢測。③比較兩組患者炎性反應(yīng)水平，治療前后分別于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者5 mL 外周靜脈血，離心5 min，取上層清液備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采用CRP 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：北京普恩光德生物科技開發(fā)有限公司，京械注準(zhǔn)20152400214）、IL-6 試劑盒[生產(chǎn)企業(yè)：西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，國械注進(jìn)20192401712]、TNF-α 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：英國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司，國械注進(jìn)20162401126）檢測。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，觀察兩組患者紅腫、疼痛、出血等癥狀發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=（紅腫+疼痛+出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)比較

觀察組患者創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患者生長因子水平比較

治療前，兩組患者VEGF、bFGF、IGF-1 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者VEGF、bFGF、IGF-1 水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與對照組患者比較，觀察組生長因子水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者炎性反應(yīng)水平比較

治療前，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與對照組比較，觀察組患者炎性反應(yīng)水平低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（12.24%）低于對照組患者的（30.61%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

糖尿病足以小腿下段至足趾為常見病灶部位，是一種較為嚴(yán)重、發(fā)病率高的糖尿病并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者身體健康。糖尿病足治療難度相對較大、危害性較強(qiáng)，具有較高的截肢率，臨床通常采用清創(chuàng)換藥配合降糖藥物等方式對病情發(fā)展進(jìn)行控制，以促進(jìn)潰瘍面愈合，但該方式作用效果較慢，容易引發(fā)感染，不利于患者恢復(fù)。VSD 被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜創(chuàng)面治療中，可發(fā)揮多方面作用幫助創(chuàng)面愈合，該方式能夠有效預(yù)防潰瘍創(chuàng)面受到外界病原菌污染，降低感染發(fā)生率。本研究中，觀察組創(chuàng)面愈合、換藥次數(shù)與對照組比較，前者愈合時間明顯更短，換藥次數(shù)明顯更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示VSD 能夠減少創(chuàng)口分泌物，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

VEGF 屬于常見生長因子之一，可與相應(yīng)受體相結(jié)合，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管新生與潰瘍面愈合。因此，可將VEGF 水平作為判斷糖尿病足病情發(fā)展的重要指標(biāo)。bFGF 具有修復(fù)受損組織的作用，可有效防止內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。IGF-1 通過加強(qiáng)機(jī)體對葡萄糖的吸收與利用，促進(jìn)血糖水平的降低與機(jī)體免疫力的增強(qiáng)，有助于創(chuàng)面愈合。對上述生長因子進(jìn)行測定可評估患者創(chuàng)面愈合情況，判定治療效果。本研究中，觀察組生長因子水平與對照組比較，觀察組VEGF、bFGF、IGF-1 水平明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因是VSD 利用生物敷料技術(shù)，可使?jié)儎?chuàng)面保持微酸環(huán)境，通過對病灶進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓作用，有效促進(jìn)肉芽組織再生，改善血管結(jié)構(gòu)，有助于創(chuàng)面愈合，從而改善VEGF 等生長因子水平。

潰瘍創(chuàng)面愈合與炎性反應(yīng)水平密切相關(guān)，機(jī)體會因外界刺激而引起炎性反應(yīng)，促使機(jī)體炎性反應(yīng)水平升高，當(dāng)炎性反應(yīng)水平升高至一定程度時，導(dǎo)致機(jī)體病情進(jìn)一步加重，通過促進(jìn)機(jī)體炎癥狀況的緩解，可有效控制糖尿病足病情發(fā)展。糖尿病足患者患肢部位存在炎性反應(yīng)，CRP、IL-6、TNF-α 作為常見炎性反應(yīng)，其水平隨潰瘍狀況的加重而不斷升高，進(jìn)一步加重創(chuàng)面感染情況。本研究中，觀察組炎性反應(yīng)水平與對照組比較，觀察組者CRP、IL-6、TNF-α 水平明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因是VSD利用其負(fù)壓作用，可對病灶部位液化壞死組織進(jìn)行徹底清除，及時排出創(chuàng)面滲出液，能夠有效緩解創(chuàng)面高壓狀況，縮小細(xì)胞間隙，改善局部腫脹情況，從而緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因是VSD 可隔絕外部細(xì)菌、病毒，對滲出物具有較強(qiáng)的引流作用，預(yù)防感染等癥狀的出現(xiàn)，從而減輕機(jī)體不良反應(yīng)。

綜上所述，對糖尿病足患者采用VSD 進(jìn)行治療，能夠縮短創(chuàng)面愈合時間，有助于減少換藥次數(shù)，充分減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對VEGF 水平、機(jī)體炎癥反應(yīng)的改善具有重要作用，值得臨床應(yīng)用。由于本研究所用樣本量相對較少，且研究時間相對較短，因此，在以后的研究中，將采用大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。