李燕娃，施素華

陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院心腎內(nèi)科血液凈化區(qū)，福建廈門 361000

糖尿病腎病屬于糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，高血糖刺激下?lián)p傷腎小球?yàn)V過系統(tǒng)，存在腎小球?yàn)V過率下降等情況，使患者逐漸喪失腎功能[1-3]。維持性血液透析有較好的治療價(jià)值，但透析屬于有創(chuàng)操作，實(shí)施前需建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，為血液凈化提供完整通道。但透析期間存在較多代謝紊亂事件，且內(nèi)瘺使用過程中需要進(jìn)行頻繁穿刺，常增加內(nèi)瘺損傷，增加狹窄及硬化風(fēng)險(xiǎn)，降低透析安全性，威脅到糖尿病腎病患者的生命[4-5]。護(hù)理干預(yù)在了解糖尿病腎病患者的具體情況后實(shí)施，能加強(qiáng)內(nèi)瘺保護(hù)機(jī)制，減輕內(nèi)瘺損傷，降低血液透析風(fēng)險(xiǎn)，維持透析順利進(jìn)行，糾正機(jī)體代謝情況[6-7]。選取2020 年10 月—2021 年10 月該院收治的82 例糖尿病腎病血透患者為研究對(duì)象，旨在探討精細(xì)化護(hù)理的臨床運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的82 例糖尿病腎病血透患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組和一般組，每組41 例。干預(yù)組女15 例，男26 例；透析時(shí)間2～20 個(gè)月，平均（10.17±2.04）個(gè)月；年齡45～70 歲，平均（57.84±2.19）歲。一般組女16 例，男25 例；透析時(shí)間3～21個(gè)月，平均（11.05±2.18）個(gè)月；年齡46～71 歲，平均（58.03±2.31）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為糖尿病腎病；患者或及家屬簽署同意書；可配合維持性血液透析；均建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，且內(nèi)瘺成熟。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病造成的腎臟病變患者；泌尿系統(tǒng)感染患者；惡性腫瘤患者；本身有血管病變患者。

1.2 方法

干預(yù)組給予精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。（1）造瘺前護(hù)理。①健康宣教：講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)，闡述內(nèi)瘺對(duì)透析的重要性，發(fā)放內(nèi)瘺、透析等知識(shí)手冊(cè)，闡述各措施對(duì)糖尿病腎病的作用機(jī)制，糾正患者對(duì)內(nèi)瘺的認(rèn)知，可配合造瘺操作，維持造瘺順利度。②情緒關(guān)懷：列舉造瘺優(yōu)良案例，造瘺前增加家屬陪伴，組織造瘺成功的患者與之交流，提升其造瘺信心。日常指導(dǎo)腎病患者深呼吸，注意轉(zhuǎn)移腎病患者的注意力，以便在造瘺期間保持穩(wěn)定情緒。③血管選擇：造瘺前需根據(jù)手部使用頻繁程度選擇血管，造瘺前增加血管保護(hù)，減少血壓測(cè)量、穿刺等操作，保持動(dòng)靜脈血管的完整度，并根據(jù)血管情況選擇合適的穿刺方式，提高造瘺成功率。（2）造瘺時(shí)護(hù)理。①穿刺護(hù)理：造瘺期間經(jīng)語言提示患者握拳，保持血管的充盈狀態(tài)，增加局部皮膚的清潔和消毒操作，保證局部無菌性，防止穿刺后出現(xiàn)感染事件，穿刺時(shí)控制動(dòng)靜脈的距離，提高穿刺成功率。②內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)：穿刺期間若存在穿刺失敗的情況，及時(shí)拔出針頭予以局部冰敷，若存在嚴(yán)重血管損傷，可行硫酸鎂濕敷，以改善血管壁彈性。（3）造瘺后護(hù)理。①局部護(hù)理：造瘺后需指導(dǎo)患者注意造瘺的保護(hù)，控制按壓力度，按壓穿刺位置，避免按壓，在內(nèi)瘺清潔時(shí)需選擇干燥完整的敷料，減少患肢活動(dòng)，防止運(yùn)動(dòng)過度造成的血管損傷及對(duì)內(nèi)瘺造成的負(fù)面影響。②血栓護(hù)理：適當(dāng)增加患肢活動(dòng)，日常增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入，提高機(jī)體抵抗力，調(diào)整患肢的擺放，適當(dāng)予以患肢按摩，加速血液流通，預(yù)防血栓。③出血護(hù)理：透析期間可輔以抗凝藥物，在穿刺后增加穿刺點(diǎn)清潔，保持精準(zhǔn)溫柔的穿刺操作，并由經(jīng)驗(yàn)豐富者進(jìn)行穿刺，防止經(jīng)驗(yàn)問題造成的穿刺出血事件。④感染護(hù)理：增加內(nèi)瘺清潔處理，日常注意個(gè)人防護(hù)，及時(shí)更換添加衣物，防止病菌入侵，降低各患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。⑤飲食護(hù)理：為減輕內(nèi)瘺損傷需限制鹽分?jǐn)z入，還需限制蛋白攝入，預(yù)防患肢水腫，也能防止腎臟損傷加重，增加飲水量，加速機(jī)體代謝。

一般組給予常規(guī)護(hù)理。向糖尿病腎病患者宣教各項(xiàng)知識(shí)，糾正其對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的認(rèn)知，并加強(qiáng)內(nèi)瘺清潔即可。

1.3 觀察指標(biāo)

①情緒評(píng)估需在糖尿病腎病患者清晰意識(shí)下實(shí)施，由其自主填寫焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）問卷，評(píng)估內(nèi)瘺建立過程中患者的焦慮和抑郁情況，分值越高，提示糖尿病腎病患者的情緒越差。

②生活質(zhì)量評(píng)估在糖尿病腎病患者清晰意識(shí)下實(shí)施，由其自主填寫世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)，評(píng)估涉及內(nèi)容有糖尿病腎病患者的信仰、心理、社會(huì)、環(huán)境、生理、獨(dú)立等，分值越高，提示糖尿病患者生活越好。

③干預(yù)依從性。各內(nèi)瘺護(hù)理措施提出后，腎病患者主動(dòng)性強(qiáng)，能自主或經(jīng)協(xié)助完成護(hù)理，為高度依從；各內(nèi)瘺護(hù)理措施提出后，腎病患者主動(dòng)性欠佳，經(jīng)其他人員協(xié)助或督促方能完成護(hù)理為一般依從；各內(nèi)瘺護(hù)理措施提出后，腎病患者無主動(dòng)性，即使經(jīng)過協(xié)助或督促也無法完成護(hù)理為不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組情緒指標(biāo)比較

干預(yù)后，干預(yù)組SAS 及SDS 評(píng)分均低于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者情緒指標(biāo)比較[（±s）,分]

表1 兩組患者情緒指標(biāo)比較[（±s）,分]

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較[（±s）,分]

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較[（±s）,分]

2.3 兩組護(hù)理依從性比較

干預(yù)組護(hù)理依從性比一般組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理依從性比較[n（%）]

3 討論

糖尿病腎病近年發(fā)生率增高，該病已經(jīng)造成腎功能的喪失，為維持機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)，需行維持性透析治療，此過程中需為各患者建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但內(nèi)瘺建立過程中存在較多危險(xiǎn)事件，降低內(nèi)瘺建立安全性，影響透析效果。糖尿病腎病特點(diǎn)體現(xiàn)在血管內(nèi)膜增厚，原本的管腔直徑大幅縮小，且透析期間患者抵抗力下降，容易增加內(nèi)瘺狹窄及感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響糖尿病腎病患者的生活，讓其產(chǎn)生負(fù)性情緒，造成各種情緒問題，降低內(nèi)瘺建立及透析的依從性，導(dǎo)致腎臟損傷不斷加重，最終會(huì)造成糖尿病腎病患者的死亡[8-11]。一般性護(hù)理措施少，僅能讓患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有初步認(rèn)知，但并未增加內(nèi)瘺建立過程中的干預(yù)，仍存在內(nèi)瘺建立失敗的事件，或出現(xiàn)透析安全問題。護(hù)理干預(yù)圍繞動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立而實(shí)施，能滿足不同時(shí)期糖尿病腎病患者的需求，保持較高的穿刺成功率，減輕血管損傷，維持良好的透析治療，以發(fā)揮腎臟替代機(jī)制[12-13]。

由于缺乏對(duì)透析及造瘺的認(rèn)知，常造成患者的擔(dān)憂和不配合問題，需增加造瘺宣教，發(fā)放造瘺手冊(cè)，深化患者對(duì)造瘺的認(rèn)知，日常列舉造瘺優(yōu)良案例，增加陪伴和交流，增強(qiáng)造瘺信心，提高造瘺依從性，減少應(yīng)激問題。操作需選擇使用頻率較低的血管，增加血管保護(hù)，減少血管損傷。造瘺期間經(jīng)語言提示患者進(jìn)行握拳、松拳等，降低內(nèi)瘺穿刺難度，提高穿刺成功率，增加實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，若存在造瘺失敗的情況，行冰敷處理，改善血管壁彈性，減輕穿刺失敗造成的血管損傷問題[14-15]。由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后需反復(fù)使用，會(huì)增加較多并發(fā)癥，影響糖尿病腎病患者的生活，需加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。增加造瘺保護(hù)，穿刺后控制按壓力度，降低穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)?？刂茽I養(yǎng)物質(zhì)的攝入，增加患肢按摩，必要時(shí)使用抗凝藥物，可防止血液的凝結(jié)，減少血栓事件。完善內(nèi)瘺的清潔措施，調(diào)整患者的飲食也很關(guān)鍵，前者能預(yù)防病菌入侵造成的內(nèi)瘺感染，后者能減少鹽分、蛋白質(zhì)等造成的水腫及腎損傷事件，改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立效果[16-18]。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可提高各糖尿病腎病患者的依從性，并保持良好的情緒，提高患者生活質(zhì)量。