徐尚軍 常向紅 呂玲玲

剖宮產(chǎn)是目前臨床上常見的分娩手段，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和進(jìn)步，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的人數(shù)逐漸增多，但瘢痕子宮是產(chǎn)后出血的重要危險因素，增大了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險［1?2］。產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2小時之內(nèi)，短時間內(nèi)大量出血對產(chǎn)婦危害極大，對其身體以及心理均會產(chǎn)生不良影響，且產(chǎn)后出血是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，占孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)的27%，發(fā)病人數(shù)目前仍然呈現(xiàn)逐步上升的趨勢［3?4］。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的常見原因，采用宮縮劑及藥物進(jìn)行積極治療減少產(chǎn)后出血的發(fā)生是挽救生命的關(guān)鍵［5］。既往臨床常采用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，但是療效欠佳?？ㄘ惪s宮素是一種人工合成的長效受體激動劑，藥理作用和縮宮素相似，通過增強(qiáng)子宮有節(jié)律收縮達(dá)到預(yù)防產(chǎn)后出血的效果［6］。氨甲環(huán)酸屬于抗纖溶藥物，通過發(fā)揮纖維蛋白的保護(hù)作用達(dá)到止血的效果。本研究采用氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素作用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，欲分析其作用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院收治的行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦作為研究對象，共納入86 例，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在剖宮產(chǎn)指征，擬行剖宮產(chǎn)；②產(chǎn)婦對研究中所使用的的藥物以及麻醉藥物均無相關(guān)過敏史、無使用禁忌；③無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠期糖尿病、高血壓；②合并有嚴(yán)重的心肺、肝腎功能障礙產(chǎn)婦；③存在凝血功能障礙；④對研究過程中使用的藥物過敏、基礎(chǔ)狀況差對剖宮產(chǎn)手術(shù)耐受不佳的產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、手術(shù)指征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入試者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data of two groups of patients［（±s），n（%）］

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data of two groups of patients［（±s），n（%）］

研究組對照組t/χ2值P 值n 43 43年齡（歲）35.64±6.31 35.31±6.05 0.248 0.805孕周（周）37.21±1.87 36.94±1.92 0.661 0.511剖宮產(chǎn)指征胎盤前置7（16.28）5（11.63）0.39 0.5337胎盤早剝6（13.95）3（6.98）0.50 0.4811瘢痕子宮24（55.81）26（60.47）0.19 0.6620多胎妊娠2（4.65）1（2.32）0.00 1.0000其他4（9.30）8（18.60）1.55 0.2132

1.2 研究方法

所有產(chǎn)婦均在腰硬聯(lián)合麻醉滿意后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，娩出胎兒后，對照組：靜脈注射卡貝縮宮素（加拿大輝凌制藥，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20140673，規(guī)格1 mL：100 μg）1 mL；研究組：靜脈滴注0.5 g 氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（長春天誠藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020442，規(guī) 格100 mL：0.5 g）及100 μg 卡貝縮宮素。胎盤胎膜完全剝離后，采用紗布清理宮腔，確定無明顯出血后逐層縫合。當(dāng)產(chǎn)婦術(shù)后出血量≥500 mL，則立即采取其他止血方法（如子宮動脈結(jié)扎、宮腔填塞、B?Lynch 縫合術(shù)甚至是全子宮切除等）進(jìn)行緊急處理治療，確保產(chǎn)婦的安全。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時間，記錄并比較術(shù)中、術(shù)后24 h 的出血量。術(shù)中盡量吸凈羊水后更換吸引器血袋，紗布、產(chǎn)褥墊進(jìn)行稱重，通過計算吸引器血袋出血量、紗布以及產(chǎn)褥墊的出血量計算出血總量。②收集產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后24 h 的空腹靜脈血，采用全自動血液分析儀（日本Sysmex XS?500i）檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）值），血栓彈力圖凝血分析儀（美國TEG 5000）檢測血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、血漿纖維蛋白原（fibrino?gen，F(xiàn)IB）水平，并比較兩組的組間差異。③記錄并比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭痛頭暈、血壓升高、術(shù)后即排便等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（）表示，組間差異采用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間差異采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦出血量的比較

兩組產(chǎn)婦手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中、術(shù)后2 h 以及術(shù)后24 h，研究組產(chǎn)婦的出血量均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦出血量的比較（±s）Table 2 Comparison of the volume of bleeding between two groups（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦出血量的比較（±s）Table 2 Comparison of the volume of bleeding between two groups（±s）

研究組對照組t 值P 值n 43 43手術(shù)時間（min）43.51±5.43 44.12±5.27 0.529 0.599出血量（mL）術(shù)中326.54±27.64 398.51±28.35 11.919＜0.001術(shù)后2 h 62.57±12.33 87.43±11.95 9.494＜0.001術(shù)后24 h 324.61±16.54 396.72±17.11 19.87＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦PLT、FIB 及Hb 水平的比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)前PLT 值、FIB 值以及Hb 值間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，各組PLT 值和Hb 值較術(shù)前均顯著減小，F(xiàn)IB 值較術(shù)前顯著增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組產(chǎn)婦PLT 值、FIB 值以及Hb 值顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦PLT、FIB 及Hb 水平的比較（±s）Table 3 Comparison of the levels of PLT，F(xiàn)IB and Hb between the two groups（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦PLT、FIB 及Hb 水平的比較（±s）Table 3 Comparison of the levels of PLT，F(xiàn)IB and Hb between the two groups（±s）

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，aP＜0.05。

研究組對照組t 值P 值n 43 43 PLT（1×109/L）術(shù)前223.51±23.15 223.28±22.76 0.047 0.963術(shù)后24 h 194.65±19.54a 180.32±20.10a 3.359 0.001 FIB（g/L）術(shù)前4.26±0.87 4.18±0.85 0.431 0.667術(shù)后24 h 5.24±1.05a 4.62±1.07a 2.712 0.008 Hb（g/L）術(shù)前121.54±8.13 122.11±8.22 0.323 0.747術(shù)后24 h 113.87±7.65a 109.63±7.76a 2.552 0.013

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，有輕微的并發(fā)癥，如惡心/嘔吐，頭痛頭暈、術(shù)后即排便等，但是兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］Table 4 Comparison of the incidenceof postoperative complications between the two groups［n（%）］

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床常見的產(chǎn)科手術(shù)，產(chǎn)后出血是其術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。產(chǎn)后出血可導(dǎo)致產(chǎn)婦貧血、休克甚至是死亡，目前仍是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的重要因素之一［2］。隨著二胎政策的開放以及剖宮產(chǎn)術(shù)的不斷進(jìn)步和成熟，瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)的人數(shù)逐漸增加，預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血至關(guān)重要。產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2 h 內(nèi)，且因子宮收縮乏力出血占3/4 以上，促子宮收縮藥物成為第三產(chǎn)程治療的首選［7］。卡貝縮宮素是一種長效催產(chǎn)素受體激動劑，半衰期為40 分鐘，具有穩(wěn)定的熱穩(wěn)定性和光穩(wěn)定性［8］，近年來臨床采用卡貝縮宮素作為產(chǎn)后出血的預(yù)防藥物，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后，取得了良好的臨床效果［9?11］。但對于病情兇險的產(chǎn)婦，卡貝縮宮素的作用時長仍不能滿足持續(xù)性子宮收縮需求，常常需要聯(lián)合其他藥物才能取得更好的止血效果。

氨甲環(huán)酸是一種抗纖維蛋白溶解劑，通過與纖溶酶原結(jié)合來抑制纖維蛋白凝塊的溶解并阻斷纖溶酶（原）與纖維蛋白間的相互作用［12］。本研究中，采用氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素作用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，較單純使用卡貝縮宮素的產(chǎn)婦，能有效降低產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h 以及術(shù)后24 h 的出血量。兩藥聯(lián)用，通過氨甲環(huán)酸抑制纖維蛋白分解，同時通過卡貝縮宮素增促進(jìn)子宮收縮減少傷口止血，作用效果優(yōu)于單用卡貝宮縮素。本研究中，采用氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素作用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，其PLT值、FIB 值以及Hb 值顯著大于對照組，這與文獻(xiàn)相關(guān)報道一致［13?14］。凝血功能是影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要因素，婦女妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，分娩過程中，纖溶酶被激活，纖維蛋白和FIB被迅速降解，娩出胎盤后，激活纖溶系統(tǒng)［15］，血小板通過聚集形成血栓發(fā)揮止血作用，其水平降低則表明止血效果減弱。氨甲環(huán)酸通過抑制纖溶酶介導(dǎo)的纖維蛋白降解發(fā)揮止血作用，有效增加FIB 水平，縮短血漿凝血酶原時間以及活化部分凝血活酶時間［16］，解除產(chǎn)婦凝血功能障礙，改善血液微循環(huán)、增強(qiáng)子宮收縮、促進(jìn)胎盤剝離，從而減少出血。術(shù)后貧血也是產(chǎn)后出血的危險因素，氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素能顯著減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量，減小血紅蛋白的下降幅度［17］，從而間接降低了產(chǎn)婦的出血風(fēng)險。即氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素使用，既能減少出血量，還能改善了患者的凝血功能，達(dá)到間接降低出血風(fēng)險的作用，止血效果更優(yōu)。本研究中，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生率間無顯著差異，表明采用氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素，安全性良好，值得臨床應(yīng)用和推廣。

綜上所述，與應(yīng)用卡貝縮宮素比較，氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素作用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，能有效減少產(chǎn)婦的出血量，改善凝血功能，降低產(chǎn)后出血風(fēng)險，安全性良好，值得臨床應(yīng)用和推廣。