超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢在肝病診斷中的意義

楊文霞， 張靜怡， 楊 嫻， 唐映梅

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 昆明 650032

肝活體組織檢查(簡(jiǎn)稱活檢)是一種診斷性檢查，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢方便、可靠、安全性高，在慢性肝病的診治和預(yù)后評(píng)估中具有重要作用[1]。肝穿活檢雖為肝病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肝穿刺在不同的肝病中應(yīng)用價(jià)值不同。本研究主要分析肝穿刺的主要疾病構(gòu)成，以及肝穿刺在診斷不同肝病中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年5月—2020年7月于本院病理科行肝穿刺活檢患者。病例資料不完整者予以排除。

1.2 肝穿刺活檢 患者取仰臥位，穿刺點(diǎn)選取右側(cè)腋前線第8～9肋間，或右側(cè)腋前線至鎖骨中線第7、8、9肋間肝臟切面較大處，B超定位后行超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢術(shù)。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，于實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下用活檢針經(jīng)腹壁逐層進(jìn)針對(duì)肝組織進(jìn)行取材，取長(zhǎng)約2 cm的肝組織1～2條，經(jīng)甲醛固定、石蠟包埋，切片后進(jìn)行染色檢查，包括常規(guī)蘇木精-伊紅(HE) 染色、Masson染色及網(wǎng)狀纖維染色，并接受HBsAg檢測(cè)，根據(jù)病情需要，加做免疫組化及特殊染色。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者病理診斷、臨床診斷資料，以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，合并不同肝病時(shí)以第一診斷為準(zhǔn)；統(tǒng)計(jì)患者疾病構(gòu)成比及不同性別、年齡(<60歲和≥60歲)的疾病構(gòu)成差異。以每種肝病為陽(yáng)性，其余則為陰性，計(jì)算肝穿刺診斷各型肝病的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率及假陰性率，分析肝穿刺活檢對(duì)不同肝病的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 肝穿刺活檢患者疾病構(gòu)成情況 共收集918例肝穿患者，其中男479例(52.18%)，女439例(47.82%)，男女比為1.09∶1，年齡10～85歲，平均(49.12±14.17)歲。各型肝病構(gòu)成及人口學(xué)分布見(jiàn)表1。

表1 918例肝穿刺活檢患者肝病構(gòu)成及性別、年齡分布

以性別、年齡分組，男性患者惡性腫瘤、CHB、ALD、肝膿腫比例高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為31.67、19.61、4.68，P值均<0.05)，女性患者AILD、 DILI、寄生蟲(chóng)感染比例高于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為58.60、7.91、6.60，P值均<0.05)。<60歲的患者惡性腫瘤、CHB、AILD、MAFLD比例均高于≥60歲的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為105.90、7.58、20.03、6.97，P值均<0.01)。

2.2 肝穿刺活檢對(duì)常見(jiàn)肝病的診斷效能 總體而言，肝穿活檢診斷各型肝病的準(zhǔn)確度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均接近100%，但存在不同程度的靈敏度及假陰性率。肝穿刺活檢對(duì)惡性腫瘤、良性腫瘤、寄生蟲(chóng)感染靈敏度分別為93.26%、100%、94.40%；CHB、AILD、DILI靈敏度分別為87.29%、77.70%、76.60%，假陰性率分別為12.71%、22.30%、23.40%；而MAFLD、ALD靈敏度較低，分別為42.31%、44.44%，其假陰性率分別達(dá)57.69%、55.56%。肝穿刺活檢診斷各型肝病的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等見(jiàn)表2。

表2 各型肝病肝穿刺活檢與臨床診斷結(jié)果比較

2.3 特殊類型肝病病變特點(diǎn) 本組病例中發(fā)現(xiàn)如下特殊肝病，病理特點(diǎn)如下。(1)肝淀粉樣變性：表現(xiàn)為均質(zhì)淀粉樣蛋白沿肝竇和/或血管壁沉積，壓迫肝細(xì)胞導(dǎo)致肝細(xì)胞萎縮[2-3]。淀粉樣變性時(shí)特殊染色剛果紅染色陽(yáng)性(圖1)；(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)累及肝臟：活組織檢查缺乏特異性，常表現(xiàn)為肝細(xì)胞脂肪變性、局灶壞死，匯管區(qū)炎癥，肝肉芽腫，膽汁淤積[4]等。本研究SLE累及肝臟1例，表現(xiàn)為肝細(xì)胞大泡性和小泡性脂肪變性(20%)，匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽腫形成，小膽管損傷伴細(xì)膽管反應(yīng)(圖2)；(3)血管周上皮細(xì)胞樣腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEcoma)：一種罕見(jiàn)的由血管周圍細(xì)胞組成的間葉源性腫瘤，最常發(fā)生于子宮，多為良性，腫瘤可由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤內(nèi)部或周圍有大量的動(dòng)脈血管，CT和MRI 類似于肝細(xì)胞癌，最終診斷依靠病理免疫組化染色表達(dá)黑素細(xì)胞標(biāo)志物Melan-A、HMB45以及平滑肌標(biāo)志物VIM或SMA等[5](圖3)；(4)硬化性血管瘤：一種罕見(jiàn)的肝良性腫瘤，被認(rèn)為是海綿狀血管瘤經(jīng)壞死、鈣化、硬化等變性所致，最終階段是完全硬化的血管瘤，由豐富的無(wú)細(xì)胞透明組織組成[6]，本例中病理表現(xiàn)為顯著纖維化、玻變的結(jié)節(jié)樣背景，見(jiàn)殘存的狹窄及閉塞血管(圖4)。

注：男，42歲，肝穿刺確診為肝淀粉樣變性。a, 肝組織胞外大量淀粉樣物質(zhì)沉積，呈均質(zhì)粉紅色，伴肝細(xì)胞萎縮(HE染色，×100)；b, 剛果紅染色陽(yáng)性，呈橘紅色(×100)。

注：男，46歲，SLE累及肝臟。a,肝細(xì)胞大泡性和小泡性脂肪變性(HE染色，×100)；b,匯管區(qū)肉芽腫形成(HE染色，×100)；c,CK-7免疫組化染色示細(xì)膽管反應(yīng)(×100)。

注：女，66歲，經(jīng)肝穿刺診斷為PEcoma。a, 腫瘤細(xì)胞呈巢狀排列(HE染色，×40)；b, 腫瘤細(xì)胞由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)稀薄、嗜酸性(HE染色，×100)；c, 免疫組化表達(dá)黑素細(xì)胞標(biāo)志物HMB45(×40)；d, CD34免疫組化染色示腫瘤內(nèi)部血管豐富(×40)。

注：女，60歲，肝穿刺提示硬化性血管瘤。a, 顯著纖維化、玻變的結(jié)節(jié)樣背景中，見(jiàn)殘存的狹窄及閉塞血管(HE染色，×100)；b, CD34免疫組化示血管間隙(×40)。

3 討論

肝穿刺活檢是診斷某些不明原因肝損傷、少見(jiàn)肝病、難以定性肝腫物的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但不同的肝病中肝穿刺的診斷效能不同，故對(duì)此展開(kāi)探討。

從本研究收集的918例肝穿刺活檢診斷結(jié)構(gòu)中可看出，肝穿刺活檢的主要疾病構(gòu)成為肝臟惡性腫瘤、AILD、CHB、DILI、MAFLD等，與既往研究[7]相似。惡性腫瘤、CHB、ALD、肝膿腫以男性為主，而AILD、DILI、寄生蟲(chóng)感染以女性為主，<60歲的患者惡性腫瘤、AILD、CHB、MAFLD比例高于≥60歲的患者，與肝病流行病學(xué)相似，如惡性腫瘤、CHB、ALD多見(jiàn)于男性，AILD多見(jiàn)于中年女性，但由于接受肝穿刺的患者存在性別、年齡偏倚以及樣本量較局限，與流行病學(xué)存在部分差異。本研究中肝穿刺診斷各型肝病的準(zhǔn)確度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均接近100%，但靈敏度和假陰性率存在差異，可能與不同肝病病理表現(xiàn)的特異性和肝穿刺的小樣本特性等有關(guān)。

肝活檢在明確肝臟實(shí)質(zhì)性占位的良惡性中具有重要意義，結(jié)合免疫組化可明確惡性腫瘤組織來(lái)源。本研究中肝臟腫瘤性疾病(惡性、良性)占所有肝穿刺患者比例最高，達(dá)32.68%，且肝穿刺對(duì)其靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均接近100%，具有較高的診斷效能，與既往研究類似。高夢(mèng)宇等[8]研究顯示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷磨玻璃結(jié)節(jié)，診斷準(zhǔn)確率93.10%、靈敏度91.80%、特異度100%。但本研究中惡性腫瘤存在6.74%的假陰性率，可能與穿刺樣本較小、穿刺部位局限等因素有關(guān)，此部分患者確診依靠術(shù)后病理，因此肝穿刺為陰性時(shí)仍不能忽視惡性可能。

本研究CHB占肝穿刺患者12.85%，肝穿刺對(duì)其診斷靈敏度87.29%。CHB常根據(jù)血清學(xué)、病毒學(xué)等即可明確診斷，病理檢查的主要目的是評(píng)估肝臟炎癥和纖維化程度、有無(wú)肝硬化，為指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后等提供依據(jù)，結(jié)合免疫組化可檢測(cè)肝組織HBsAg和HBcAg的表達(dá)，Knodell、Scheuer等國(guó)內(nèi)外評(píng)分系統(tǒng)可對(duì)CHB肝組織進(jìn)行炎癥壞死分級(jí)和纖維化分期[9]。研究表明ALT水平正?；蜉p度升高的CHB患者中大多數(shù)具有顯著的肝臟炎癥和不同程度的肝纖維化，尤其是年齡≥30歲的男性患者[10]；即使在抗病毒治療下CHB患者纖維化評(píng)分仍存在惡化情況[11]，而目前非侵入性纖維化測(cè)試排除肝纖維化仍缺乏精準(zhǔn)性，在此背景下肝穿刺活檢在評(píng)價(jià)CHB患者肝臟炎癥和纖維化程度方面仍具有重要價(jià)值。因此，具有肝纖維化進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的CHB者需完善肝穿刺活檢以指導(dǎo)抗病毒治療。

AILD包括自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)及其重疊綜合征，近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)增高[12]。本研究中AILD在良性疾病中占比最高，在肝穿刺患者中占15.14%。肝穿刺可對(duì)AILD尤其是血清自身抗體陰性AILD的診治提供重要依據(jù)。研究[13]顯示約20%的AILD無(wú)陽(yáng)性血清標(biāo)志物，AMA陰性的PBC診斷主要依靠病理學(xué)，病理特點(diǎn)為非化膿性膽管炎或肉芽腫性膽管炎；AIH無(wú)特異血清標(biāo)志物，2019年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的AIH實(shí)踐指引和指南[14]建議AIH的診斷需符合肝組織學(xué)特征性表現(xiàn)(界面性肝炎伴淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)、“玫瑰花環(huán)”樣肝細(xì)胞等)，與DILI鑒別困難也可考慮行肝活檢；疑診PSC而膽道影像學(xué)無(wú)明顯異常者可行肝活檢，典型表現(xiàn)為膽管周圍同心圓性洋蔥皮樣纖維化。藥物是肝損傷的另一重要原因，本研究中DILI約占肝穿刺患者5.34%，肝活檢可提供DILI的肝組織損傷模式(壞死性炎癥、膽汁淤積型或混合型)及嚴(yán)重程度的信息。本研究中肝穿刺對(duì)AILD、DILI的診斷靈敏度分別為77.70%、76.60%，仍存在22.30%、23.40%的假陰性率，可能由于患者病理表現(xiàn)不典型，尤其對(duì)于非病毒性肝炎而言，病理表現(xiàn)復(fù)雜，難以做出鑒別診斷，如界面性肝炎可見(jiàn)于AIH，也可見(jiàn)于CHB或藥物引起的慢性肝炎，患者為AILD重疊綜合征時(shí)也容易出現(xiàn)漏診情況，同時(shí)也與病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，此時(shí)應(yīng)結(jié)合病史、血清學(xué)、自身抗體等綜合判斷，必要時(shí)請(qǐng)病理專家會(huì)診明確診斷。

本研究中MAFLD和ALD在肝穿刺患者中占比較低，分別為3.70%和0.98%，可能由于臨床工作中對(duì)懷疑MAFLD或ALD的患者較少行肝活檢，MAFLD通?；谵D(zhuǎn)氨酶升高，超聲、CT等發(fā)現(xiàn)脂肪肝、代謝綜合征等即可明確，加之MAFLD無(wú)特殊治療藥物，對(duì)肝活檢的需求降低；而ALD則根據(jù)患者飲酒史、血清學(xué)特點(diǎn)(AST/ALT>2、GGT升高、平均紅細(xì)胞體積升高)、排除其他慢性肝病等即可明確，而肝穿刺作為有創(chuàng)性檢查限制了其應(yīng)用。本研究中肝穿刺對(duì)MAFLD及ALD具有較低的靈敏度，分別為42.31%、44.44%，而假陰性率達(dá)57.69%、55.56%，需臨床醫(yī)生結(jié)合患者飲酒史、體格檢查及其他臨床特征做出判斷。

綜上，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢的主要疾病為肝臟惡性腫瘤、AILD、CHB、DILI、MAFLD等，肝穿刺對(duì)各型肝病的診治具有重要意義，但在不同的肝病中診斷效能有所差異，對(duì)惡性腫瘤、良性腫瘤、寄生蟲(chóng)感染診斷效能較高，CHB、AILD、DILI存在一定假陰性率，而對(duì)MAFLD及ALD診斷效能較低，假陰性率較高，臨床應(yīng)結(jié)合患者病史、臨床特征、有無(wú)其他肝損傷等綜合判斷。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2021年8月13日經(jīng)由昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：審-PJ-2021-128。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊文霞負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；張靜怡、楊嫻參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；唐映梅負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。