維生素D缺乏與代謝相關(guān)脂肪性肝病的關(guān)系

羅 玲， 廖獻(xiàn)花， 鐘碧慧

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科， 廣州 510080

代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)，于2020年由非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)更名而來(lái)[1]，這一更名強(qiáng)調(diào)了代謝因素在慢性肝病發(fā)病機(jī)制及診治過(guò)程中的重要性。MAFLD是最常見(jiàn)的慢性肝臟疾病，全球及我國(guó)患病率分別高達(dá)25%和29%；MAFLD不僅可最終進(jìn)展為肝硬化、肝癌和肝衰竭，還是心腦血管疾病、肝外惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素；因此，逐年上升的MAFLD患病率給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，但暫無(wú)批準(zhǔn)上市的有效藥物[2-4]。維生素D是一種在人體生理過(guò)程中發(fā)揮重要作用的多功能維生素，除調(diào)節(jié)礦物質(zhì)、骨代謝平衡外，在免疫調(diào)節(jié)、代謝性疾病、心血管疾病、腫瘤發(fā)生和肌肉功能等方面均有重要作用[5-6]。MAFLD患者普遍存在維生素D缺乏(vitamin D deficiency, VDD)，提示維生素D水平下降可能與MAFLD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[7]。本文將維生素D與MAFLD的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為今后進(jìn)一步探索奠定理論基礎(chǔ)。

1 VDD與MAFLD的關(guān)系

隨著人們戶外活動(dòng)日趨減少、外出防護(hù)增加，全球維生素D不足及缺乏發(fā)生率高達(dá)50%～80%[8]；我國(guó)對(duì)北京、上海、廣州、武漢及重慶五大城市的1436例健康人群的調(diào)查結(jié)果顯示，維生素D缺乏、不足及充足比率依次為57.0%、31.3%和11.7%[9]。維生素D是人體必需的營(yíng)養(yǎng)素，日漸嚴(yán)重的VDD已成為世界范圍內(nèi)倍受關(guān)注的公共健康問(wèn)題。

目前大部分研究認(rèn)同VDD與MAFLD密切相關(guān)。一方面，維生素D被報(bào)道與MAFLD的患病率相關(guān)。一項(xiàng)基于美國(guó)人口的流行病學(xué)調(diào)查[10]表明，維生素D水平越低，MAFLD的患病風(fēng)險(xiǎn)越高。另一方面，MAFLD患者維生素D水平也被證實(shí)與MAFLD的嚴(yán)重程度相關(guān)。來(lái)自美國(guó)[11]和日本[12]的兩個(gè)團(tuán)隊(duì)分別對(duì)病理診斷的190例和229例MAFLD患者進(jìn)行分析并得出一致結(jié)論：維生素D水平越低，肝臟炎癥及纖維化程度越嚴(yán)重，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的患病率也越高。另有我國(guó)學(xué)者[13]在根據(jù)超聲診斷的MAFLD患者中發(fā)現(xiàn)維生素D水平與NAFLD纖維化評(píng)分也呈負(fù)相關(guān)。

然而，部分學(xué)者認(rèn)為MAFLD與維生素D并不完全相關(guān)。中國(guó)東部的一項(xiàng)研究[14]表示，成年男性維生素不足率低于女性，但在維生素D水平處于最低四分位時(shí)，反而男性MAFLD患病率明顯增加，女性患病率無(wú)明顯變化，分析可能維生素D水平下降僅為男性發(fā)生MAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)與男性睪酮水平等因素有關(guān)。而巴西學(xué)者[15]對(duì)肝活檢診斷的139例MAFLD患者進(jìn)行分析后，認(rèn)為維生素D水平與MAFLD的嚴(yán)重程度及其合并癥均無(wú)關(guān)，但此研究中女性患者比例高達(dá)83%，不排除為性別比例失衡造成的結(jié)論偏倚。另外，MAFLD與維生素D的關(guān)系可能在中西方人群間也有差異，多數(shù)基于西方人群的研究表明MAFLD患者普遍存在VDD，而我國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查[16]結(jié)果提示，MAFLD與血清維生素D濃度及狀態(tài)均無(wú)關(guān)。維生素D可能只對(duì)某些特定基因型或臨床表現(xiàn)的MAFLD有影響，而不同種族間維生素D受體(vitamin D receptor, VDR)基因多態(tài)性存在差異；亦或是維生素D狀態(tài)受BMI影響，西方人群超重率明顯高于中國(guó)人群，可能在調(diào)整肥胖等影響因素后VDD與MAFLD無(wú)關(guān)。

上述關(guān)于維生素D和MAFLD之間關(guān)系的矛盾觀點(diǎn)值得深思，需要進(jìn)一步分析、討論兩者關(guān)系的潛在混雜因素。首先，肝臟本身是合成維生素D的重要器官，慢性肝臟疾病可能因肝功能受損而導(dǎo)致維生素D水平下降。其次，維生素D主要來(lái)源于紫外線照射，各項(xiàng)研究可能因來(lái)自緯度、氣候不同的地區(qū)導(dǎo)致結(jié)論不一。此外，研究結(jié)果也可能受不同遺傳因素、生活環(huán)境以及個(gè)人生活習(xí)慣的影響[7]。然而，這些因素在既往研究中并未全面考慮到，今后在開(kāi)展相關(guān)研究時(shí)需要在研究設(shè)計(jì)中盡可能排除更多的混雜因素，以期為臨床實(shí)踐提供更有力的證據(jù)。

2 VDD參與MAFLD發(fā)生發(fā)展的可能機(jī)制

MAFLD發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，目前較為認(rèn)可的是“多次打擊”學(xué)說(shuō)[17]，包括胰島素抵抗(IR)、氧化應(yīng)激、腸道微生態(tài)和環(huán)境遺傳因素等。近年研究提示VDD或許也是MAFLD發(fā)生的“打擊”之一，可能通過(guò)影響肝臟糖脂代謝、炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)以及腸道微生態(tài)等環(huán)節(jié)促進(jìn)MAFLD形成(圖1)，但具體機(jī)制值得引起研究者關(guān)注和深入探討。

注：TLR，Toll樣受體。

2.1 維生素D影響肝臟糖脂代謝 肝臟脂肪生成增加、分解減少和IR是肝內(nèi)脂質(zhì)異常蓄積的直接原因。我國(guó)學(xué)者[18]以高脂飲食(high fat diet，HFD)建立小鼠脂肪肝模型，并連續(xù)8周注射不同濃度的維生素D3，發(fā)現(xiàn)維生素D3呈劑量依賴性改善肝臟脂肪變性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪酸合成酶和乙酰輔酶A羧化酶等促脂肪合成的相關(guān)基因表達(dá)下調(diào)，而與脂質(zhì)β-氧化相關(guān)的肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶-1表達(dá)增加。另一項(xiàng)用VDD飲食誘導(dǎo)大鼠形成邊緣性NASH的研究[19]發(fā)現(xiàn)，VDD可以改變胰島素信號(hào)傳導(dǎo)和促進(jìn)游離膽固醇蓄積，從而促使肝臟脂肪變性，但在補(bǔ)充維生素D后，胰島素信號(hào)傳導(dǎo)異常出現(xiàn)較大程度逆轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)肝臟脂肪合成和糖異生減少。以上研究提示維生素D與肝臟糖脂代謝密切相關(guān)，可能通過(guò)抑制肝臟脂肪生成和促進(jìn)脂質(zhì)β-氧化、調(diào)節(jié)糖代謝穩(wěn)態(tài)發(fā)揮抗MAFLD作用，并且作用強(qiáng)弱與劑量有關(guān)。

2.2 維生素D調(diào)控肝臟慢性炎癥 肝臟持續(xù)慢性炎癥是MAFLD進(jìn)展至脂肪性肝炎、肝纖維化的關(guān)鍵因素。有美國(guó)學(xué)者[20]以低脂飲食(low fat diet，LFD)、低脂伴VDD飲食(LFD+VDD)、高脂高糖的西式飲食(westernized diet，WD)或西式飲食加VDD飲食(WD+VDD)喂養(yǎng)年輕大鼠(鼠齡25 d)，10周后發(fā)現(xiàn)WD+VDD組小鼠肝臟小葉炎癥與NAFLD活動(dòng)評(píng)分(NAS)明顯高于WD組小鼠，并伴有肝組織TLR2、TLR4和TLR9以及下游的炎癥因子mRNA表達(dá)增加。分析表明NAS評(píng)分與TLR2、4及9的mRNA水平呈正相關(guān)，由此推斷當(dāng)西方飲食的超重兒童出現(xiàn)VDD時(shí)，可能會(huì)經(jīng)TLR通路引起MAFLD。糖尿病患者為MAFLD的高發(fā)人群，一項(xiàng)中國(guó)的研究[21]發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠模型補(bǔ)充維生素D后TLR4、核因子κB(NF-κB)和炎癥因子的表達(dá)下調(diào)，肝臟炎癥與纖維化程度改善。但在MAFLD形成早期，TLR4通路常處于激活狀態(tài)，該研究提示維生素D對(duì)糖尿病患者的肝臟保護(hù)作用。Ma等[22]對(duì)MAFLD大鼠的研究發(fā)現(xiàn)1,25-(OH)2D3可能通過(guò)阻斷p53-p21信號(hào)通路促進(jìn)肝細(xì)胞衰老，從而減輕肝臟炎癥與氧化應(yīng)激，延緩MAFLD的進(jìn)展。此外，我國(guó)學(xué)者[23]發(fā)現(xiàn)維生素D3可能作用于NF-κB和TGFβ1/Smad通路，MAFLD小鼠模型補(bǔ)充維生素D3后肝損傷減輕，IKK-β、NF-κB、TGFβ1和Smad3等促進(jìn)炎癥與纖維化的基因下調(diào)，而纖維化抑制基因Smad7表達(dá)增加。總之，維生素D可能與多個(gè)炎癥信號(hào)通路相關(guān)，未來(lái)的藥物研發(fā)可以通過(guò)干擾通路的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，為防治或逆轉(zhuǎn)MAFLD進(jìn)展帶來(lái)新突破。

2.3 維生素D可能參與免疫調(diào)節(jié) MAFLD常伴肝臟免疫紊亂，如巨噬細(xì)胞在肝臟大量聚集和細(xì)胞因子分泌不平衡，免疫紊亂可促進(jìn)NASH和肝纖維化的發(fā)生，加速病情惡化。有文獻(xiàn)[24-25]報(bào)道，維生素D可以作為先天性和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)劑。有以色列學(xué)者[26]用HFD建立小鼠NASH模型，并連續(xù)補(bǔ)充富含維生素D的蘑菇提取物25周，觀察發(fā)現(xiàn)小鼠體內(nèi)總脂肪與肝臟脂肪含量下降，轉(zhuǎn)氨酶降低，并伴淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+比值增加，血漿炎癥因子濃度改變，如血漿TNFα、IL-1α和IL-1β濃度下降，TGFβ1水平增加。由此可見(jiàn)，富含維生素D的蘑菇提取物有效成分可能通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，改善代謝紊亂及肝損傷，但該研究中維生素D可能單獨(dú)起護(hù)肝作用，亦或和蘑菇其他成分起協(xié)同作用。因此，未來(lái)有待高質(zhì)量的研究進(jìn)一步闡明維生素D是否通過(guò)免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮肝保護(hù)作用。

2.4 其他可能機(jī)制 MAFLD患者常伴有腸道菌群失調(diào)，而胃腸道是VDR主要表達(dá)部位，提示維生素D可能對(duì)腸道微生態(tài)具有調(diào)節(jié)作用[27-28]。研究[29]表明HFD+VDD飲食較單純HFD飲食飼養(yǎng)小鼠會(huì)促發(fā)更嚴(yán)重腸道菌群失調(diào)和代謝紊亂：腸道內(nèi)有害菌肝螺桿菌(Helicobacterhepaticus)增加、益生菌阿克曼菌(Akkermansiamuciniphila)減少；補(bǔ)充維生素D可以逆轉(zhuǎn)HFD引起的菌群穩(wěn)態(tài)失衡，并減輕IR與脂肪變程度。VDD也可經(jīng)腸-肝循環(huán)障礙參與MAFLD發(fā)生，有中國(guó)學(xué)者[30]發(fā)現(xiàn)在VDD時(shí)膽汁酸在肝臟及膽道系統(tǒng)的滯留能力下降，回腸頂端鈉依賴性膽汁酸共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)減少，從而因膽汁酸減少間接促進(jìn)肝臟脂肪堆積和炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)小鼠單純性肝臟脂肪變進(jìn)展為NASH。

3 肝臟VDR在MAFLD形成中的作用

維生素D/VDR軸已被證實(shí)與多個(gè)靶器官組織(肝臟、胰腺、骨骼肌、脂肪組織等)的代謝相關(guān)。維生素D隨血流與全身VDR相結(jié)合，發(fā)揮全身或組織特異性的胰島素敏化、抗炎、抗纖維化等作用[31]。值得強(qiáng)調(diào)的是，在MAFLD患者肝臟不同種類(lèi)細(xì)胞VDR介導(dǎo)的維生素D功能不相同。

通常情況下，肝細(xì)胞表面VDR非常少，而肝臟巨噬細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞等非實(shí)質(zhì)細(xì)胞VDR呈高表達(dá)。近年研究表明維生素D3抗炎保肝作用主要通過(guò)巨噬細(xì)胞VDR介導(dǎo)，有美國(guó)的團(tuán)隊(duì)[32]對(duì)飲食誘導(dǎo)的肥胖小鼠補(bǔ)充卡泊三醇后發(fā)現(xiàn)IR和肝臟脂肪變性程度明顯改善；但在氯膦酸鹽脂質(zhì)體特異性消融肝臟巨噬細(xì)胞后，卡泊三醇的抗MAFLD作用卻很大程度上被抵消。然而，肝細(xì)胞VDR與MAFLD關(guān)系復(fù)雜，歐洲學(xué)者[33]在小鼠MAFLD模型和脂肪肝患者中觀察到MAFLD早期階段肝細(xì)胞VDR表達(dá)增加，促進(jìn)肝臟脂肪累積，但剔除或抑制肝細(xì)胞VDR可以防止飲食誘導(dǎo)的肝臟脂肪變。然而，另有研究[34]表明疾病進(jìn)展至NASH階段時(shí)，細(xì)胞和膽管細(xì)胞的VDR反而減少，并且在調(diào)整BMI、IR、脂聯(lián)素等混雜因素后VDR數(shù)量與肝臟脂肪變性及炎癥程度呈負(fù)相關(guān)。以上結(jié)果表明，在不同疾病階段，肝臟不同部位的VDR介導(dǎo)的作用不同，提示VDR可能成為MAFLD新型藥物的靶點(diǎn)?？梢?jiàn)，研究清楚肝臟VDR參與MAFLD的發(fā)病機(jī)制具有重要的臨床意義。

4 維生素D治療MAFLD的臨床研究

基于現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的證據(jù)，維生素D已被提議作為MAFLD的潛在治療選擇[35]。近年陸續(xù)有維生素D治療MAFLD的臨床試驗(yàn)報(bào)道，但觀點(diǎn)不一。最新的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的薈萃分析[36]表明，補(bǔ)充維生素D對(duì)MAFLD的血糖、IR具有有益影響，并可以略微降低ALT水平。另有學(xué)者[37]利用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)對(duì)MAFLD患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充低中劑量(1000 IU/d)維生素D可以改善肝臟脂肪變性程度。一項(xiàng)對(duì)20例經(jīng)肝活檢證實(shí)的NASH患者進(jìn)行的雙盲RCT[38]結(jié)果表明，維生素D也可以顯著改善肝酶指標(biāo)。美國(guó)學(xué)者[39]對(duì)42例合并VDD的MAFLD患者(其中26例NASH)補(bǔ)充維生素D32000 IU/d，6個(gè)月后僅有38.1%患者維生素D水平復(fù)常，復(fù)常者伴有ALT和IR指數(shù)改善，并且大部分復(fù)常者為非NASH患者。相反的是，部分研究提示補(bǔ)充維生素D對(duì)MAFLD無(wú)效。2017年一項(xiàng)包含7項(xiàng)RCT的薈萃分析[40]表明，補(bǔ)充維生素D不能改善MAFLD患者的肝酶、血脂、血糖及BMI。伊朗學(xué)者[41]對(duì)MAFLD患者補(bǔ)充維生素D 50 000 IU/周，12周后發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，肝酶、血脂方面均無(wú)明顯改善?？傊?，目前關(guān)于維生素D治療效果的RCT結(jié)論不統(tǒng)一。有學(xué)者提出維生素D是一種營(yíng)養(yǎng)素，它的劑量-效應(yīng)關(guān)系并不會(huì)和藥物一樣是線性，而是S型的，推測(cè)治療效果可能受到基線維生素D水平的影響。此外，隨訪期時(shí)長(zhǎng)、維生素D測(cè)定方法、個(gè)體吸收能力以及試驗(yàn)期間維生素D額外來(lái)源，也會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果[42]。因此，未來(lái)需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、更長(zhǎng)周期的RCT去驗(yàn)證維生素D是否有抗MAFLD作用。

研究者另一個(gè)關(guān)注的重點(diǎn)是維生素D的補(bǔ)充方式，目前常用劑型維生素D水溶性差、易化學(xué)降解、生物利用度具有異質(zhì)性，對(duì)療效有直接影響，維生素D納米乳劑、光療等方式可能成為未來(lái)新趨勢(shì)[43-44]。研究[43]表明，與常規(guī)口服維生素D相比較，維生素D納米乳劑對(duì)改善肝功能、減輕肝臟炎癥及纖維化的效果更好。另有研究[45]提示早期超負(fù)荷補(bǔ)充維生素D 或?qū)⑷〈Ｒ?guī)維持劑量補(bǔ)充方式，前者血清維生素D增加幅度更高，并且無(wú)藥物相關(guān)不良事件。

5 總結(jié)與展望

受現(xiàn)代亞健康生活方式與高熱量飲食結(jié)構(gòu)的影響，VDD和MAFLD的發(fā)生率均逐年上升。目前研究表明VDD普遍存在于MAFLD患者，可能通過(guò)影響肝臟糖脂代謝、炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)以及腸道微生態(tài)等多種途徑參與MAFLD的發(fā)生發(fā)展。臨床需關(guān)注MAFLD患者維生素D水平的管理，應(yīng)保證足夠的日照、均衡的飲食以減少VDD發(fā)生，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充維生素D。維生素D亦有望成為MAFLD的治療藥物，但其內(nèi)在機(jī)制、具體補(bǔ)充劑量及療程仍有待高質(zhì)量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和大樣本、長(zhǎng)周期臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：羅玲負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)；廖獻(xiàn)花協(xié)助論文修改；鐘碧慧負(fù)責(zé)論文指導(dǎo)和審閱。