田金輝， 李志遠(yuǎn)， 江仲超， 顏珍珍， 李少偉， 李曉東， 苗潔*

(1.邯鄲市中心醫(yī)院骨科， 邯鄲 056001； 2.石家莊市鹿泉人民醫(yī)院骨科， 石家莊 050200)

單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy， CSM)的一種有效術(shù)式，術(shù)中通過將椎板掀開一定角度，通過增加椎管容積的方法來緩解頸脊髓壓迫[1-5]。但在開門過程中，由于門軸打磨過深[1]、門軸位置偏內(nèi)[2]、骨質(zhì)疏松及開門角度過大[3]等潛在因素作用下，門軸容易發(fā)生斷裂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)椎板的橫向移位甚至塌陷進(jìn)入椎管，存在再次壓迫頸髓的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。Lee等[5]認(rèn)為，對(duì)門軸斷裂的患者僅需密切隨訪觀察即可，無需給予特殊處理，而Rosinski等[1]則認(rèn)為門軸斷裂有誘發(fā)脊髓受壓的風(fēng)險(xiǎn)，患者存在再次行翻修手術(shù)可能。為重建門軸的穩(wěn)定性及促進(jìn)門軸融合，霍喜衛(wèi)等[4]建議術(shù)中應(yīng)用支撐鈦板來對(duì)斷裂的門軸進(jìn)行重建，但李文慶等[7]認(rèn)為重建過程復(fù)雜，可將塌陷伴移位的椎板予以切除。目前，尚不明確門軸重建和椎板切除在臨床療效上是否存在差異。為此，現(xiàn)對(duì)椎板門軸斷裂伴移位的患者分別進(jìn)行疊瓦狀重建聯(lián)合鈦板固定和椎板切除治療，以明確兩組患者在臨床療效存在的差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年5月—2018年9月，有319例脊髓型頸椎病患者在邯鄲市中心醫(yī)院接受單開門椎管成形鈦板固定術(shù)治療，其中有63例患者術(shù)中發(fā)生門軸斷裂伴椎板移位，根據(jù)處理方式將其分為兩組：重建組(35例)，其中男15例，女20例，年齡53～74歲，平均(61.5±7.8)歲，骨密度T值為-2.4±0.4，單節(jié)段門軸斷裂伴移位者22例，兩節(jié)段3例(共38節(jié))，將椎板進(jìn)行疊瓦狀重建及鈦板支撐固定治療；切除組(28例)，其中男12例，女16例，年齡52～73歲，平均(61.3±7.6)歲，骨密度T值為-2.3±0.5，單節(jié)段者26例，兩節(jié)段者2例(共30節(jié))，術(shù)中切除斷裂并移位的椎板。兩組患者在年齡、性別比例、骨密度T值、隨訪時(shí)間及門軸斷裂分布節(jié)段上比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)，如表1所示。本文研究獲得邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中開門椎板的門軸側(cè)皮質(zhì)完全斷裂，椎板間黃韌帶薄弱或松弛，椎板呈漂浮狀態(tài)，橫向移位較大或向椎管內(nèi)移位、塌陷，有壓迫脊髓及神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 應(yīng)對(duì)策略及方法

分離顯露頸后棘突椎板，高速磨鉆在椎板雙側(cè)開槽，門軸側(cè)保留內(nèi)層皮質(zhì)，開門側(cè)全層皮質(zhì)去除，切斷頭尾端黃韌帶，夾持棘突根部后將椎板掀開至一定角度(35°～40°)，用神經(jīng)剝離器探查門軸是否發(fā)生斷裂及移位。

重建組：對(duì)發(fā)生斷裂的節(jié)段，以磨鉆打磨去除側(cè)塊內(nèi)緣的部分外層皮質(zhì)和松質(zhì)骨，形成“臺(tái)階狀”深度為1～2 mm的骨槽。選用可塑型Z形鈦板(北京富樂醫(yī)療器械有限公司)，將鈦板的U形卡槽適當(dāng)向下彎曲，使其對(duì)漂浮的椎板產(chǎn)生向下和向?qū)?cè)的壓力，促使椎板牢固嵌入到預(yù)先打磨的凹槽內(nèi)；輔以合適長度的螺釘固定，將剪除的棘突修整成骨?；刂驳介T軸側(cè)(圖1)。

切除組：將骨折移位的椎板切除，其余椎板采用鈦板支撐固定(圖2)。

1.4 功能評(píng)價(jià)

手術(shù)前后患者脊髓功能狀態(tài)采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association， JOA)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估[2]。軸性癥狀[1]：表現(xiàn)為術(shù)后頸肩部出現(xiàn)的疼痛，伴有頸周的肌肉僵硬、肌肉痙攣、酸脹及沉重感。

1.5 影像學(xué)評(píng)價(jià)

頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index，CCI)評(píng)價(jià)頸椎曲度的變化，即在中立位頸椎X射線片上，自頸2后下角向頸7后下角引直線A，然后在C3-6椎體后下角向A分別引垂線a1、a2、a3、a4，CCI=(a1+a2+a3+a4)/A× 100%[2]。借助CT掃描，在術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)觀察門軸的融合情況，若骨折線消失、內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)呈連續(xù)狀態(tài)判定為門軸融合。門軸融合率=融合的節(jié)段數(shù)/總節(jié)段數(shù)×100%。椎板開門角度[5]：在CT橫斷面上，測量每個(gè)節(jié)段的開門側(cè)椎板外緣與門軸頂點(diǎn)連線的延長線與兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣連線所成的角度；椎板平均開門角度即為每節(jié)椎板開門后的平均角度。頸后肌群橫截面積：在頸椎核磁橫斷面上，采用Auto CAD圖像軟件測量C4-5水平斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌的橫截面積[3]。

表1 兩組患者一般數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

圖1 采用疊瓦狀重建聯(lián)合鈦板固定的病例Fig.1 Patient accepted imbricate reconstruction combined with titanium plate fixation

圖2 切除斷裂及移位椎板的病例Fig.2 Patient accepted lamina resection

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用方差分析或配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)，重建組的椎板平均開門角度44.3°±4.6°，切除組為43.6°±4.3°，組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。至術(shù)后1年時(shí)，兩組患者頸后肌群橫截面積較術(shù)前均有明顯減小，差異具有顯著性(P<0.05)；但重建組橫截面積減小程度明顯低于切除組(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，重建組的CCI獲得較好維持(P>0.05)，切除組的CCI較術(shù)前出現(xiàn)明顯丟失(P<0.05)；至末次隨訪時(shí)，組間比較亦有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，如表2所示。

在手術(shù)時(shí)間及術(shù)出血量上，兩組比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者JOA評(píng)分均有顯著升高，手術(shù)前后比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后重建組有8.6%的患者出現(xiàn)軸性癥狀(3/35)，切除組為21.3%(6/28)，組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。CT掃描發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，重建組81.6%(31/38)的斷裂門軸獲得骨性融合，至術(shù)后6個(gè)月時(shí)，有94.7%(36/38)的斷裂門軸獲得骨性融合，如表3所示。

3 討論

單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)已在臨床上獲得廣泛開展，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，其術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多，而術(shù)中開門椎板的門軸斷裂現(xiàn)象最為常見[5-8]。李文慶等[7]報(bào)道了1例兩節(jié)段椎板門軸斷裂伴塌陷的頸椎病患者，頸脊髓輕度受壓但神經(jīng)癥狀改善尚可，遂未行特殊治療。椎板開門后，門軸作為椎板的唯一支點(diǎn)，決定了椎板的穩(wěn)定性和相對(duì)完整性，若支點(diǎn)得不到穩(wěn)定的重建，則術(shù)后椎板移位并塌陷至椎管后，可引起醫(yī)源性脊髓損傷。在手術(shù)操作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，椎板掀開這一步驟最容易出現(xiàn)門軸斷裂，而未發(fā)生移位的椎板由于有毗鄰韌帶組織的束縛，術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)。術(shù)后借助CT掃描，Shrestha等[6]發(fā)現(xiàn)有44.1%(105/238)的椎板在開門過程中門軸側(cè)皮質(zhì)完全斷裂。Tejapongvorachai等[8]通過有限元分析發(fā)現(xiàn)，相較常采用的直線切割法，曲線切割后其鉸鏈部位所承受的破壞載荷更高，從而能降低術(shù)中門軸斷裂的發(fā)生。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)門軸斷裂伴移位的椎板，并根據(jù)情況進(jìn)行有針對(duì)性的處理，是避免椎板塌入椎管壓迫脊髓或神經(jīng)根的關(guān)鍵[5]。

目前，對(duì)術(shù)中如何處理門軸斷裂的椎板尚無權(quán)威的指導(dǎo)性意見。對(duì)門軸斷裂但無明顯椎板移位的患者，在開門側(cè)給予鈦板支撐固定即刻獲得良好的穩(wěn)定性[5-6]；但當(dāng)出現(xiàn)椎板移位時(shí)，門軸已徹底喪失對(duì)椎板的支撐和錨定作用，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行椎板的切除或門軸穩(wěn)定性重建。既往對(duì)術(shù)中門軸斷裂伴椎板移位的患者常采用椎板疊瓦狀重建鈦板固定和椎板切除治療。那么，這兩種椎板處理方式是否會(huì)存在臨床療效差異呢？在本研究中，重建組和切除組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量基本相同，且術(shù)后神經(jīng)功能均獲得顯著恢復(fù)，組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然術(shù)后兩組患者均出血頸后肌群橫截面積減小，但切除組減小的更為明顯；此外，在隨訪過程中，重建組的頸椎曲度獲得了良好維持，而切除組則出現(xiàn)明顯丟失。

由此可見，椎板重建的操作步驟并不復(fù)雜，通過在側(cè)塊邊緣打磨處“臺(tái)階狀”凹槽，選取稍長的Z形鈦板，塑型后推頂椎板牢固的嵌入到側(cè)塊凹槽內(nèi)，骨面不能嚴(yán)密貼合者可在門軸側(cè)植骨。該方法不占用椎管的有效空間，其減壓效果與椎板切除近乎相同；因此，術(shù)后兩組患者在神經(jīng)功能改善未出現(xiàn)明顯差異。有研究發(fā)現(xiàn)，頸后肌群的萎縮與術(shù)中肌肉組織廣泛剝離、肌肉有效附著點(diǎn)丟掉等有關(guān)[2，9]，而頸后肌肉萎縮使得維持頸椎曲度的張應(yīng)力減弱，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)頸椎曲度減小、甚至后凸畸形發(fā)生[2，9-10]。頸后肌肉萎縮和頸椎曲度減小是頸后路手術(shù)的一個(gè)連鎖反應(yīng)，因此，專輯學(xué)者嘗試通過保留韌帶復(fù)合體[2]、保留或重建肌肉附著點(diǎn)[9，11-12]等方法來減輕患者肌肉萎縮程度。本文研究中，重建組的椎板成功得以保留，這樣就增加了肌肉附著點(diǎn)數(shù)量，減輕術(shù)后頸后肌群的萎縮程度，待門軸融合后還提高了頸椎的穩(wěn)定性，使頸椎曲度在中遠(yuǎn)期隨訪中仍獲得滿意的維持。

表2 兩組患者影像學(xué)數(shù)據(jù)比較Table 2 Comparison of imaging data between the two groups

表3 兩組患者JOA 評(píng)分及軸性癥狀比較Table 3 Comparison of JOA score and axial symptoms between the two groups

頸椎后路手術(shù)很難避免軸性癥狀的發(fā)生，其發(fā)生可能與潛在的眾多相關(guān)因素有關(guān)[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中的肌肉附著點(diǎn)丟失、關(guān)節(jié)囊的破壞、門軸位置、內(nèi)固定強(qiáng)度及術(shù)后頸后肌群發(fā)生萎縮、頸椎曲度丟失、門軸是否融合等多種因素相關(guān)[1-3，7，9，11-15]。在本研究中，重建組術(shù)后有3例(8.6%)患者出現(xiàn)軸性癥狀，切除組有6例(21.3%)，組間比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可見，重建組的軸性癥狀發(fā)生率低可能與頸椎穩(wěn)定性相對(duì)更佳有關(guān)，椎板切除嚴(yán)重破壞了頸椎后方的骨性結(jié)構(gòu)，一節(jié)或兩節(jié)椎板的缺失使掀開的椎板失去整體性和連續(xù)性。因此，對(duì)于單開門術(shù)中發(fā)生門軸斷裂的患者，疊瓦狀門軸重建聯(lián)合鈦板固定可促進(jìn)門軸的再融合，此舉亦可降低軸性癥狀的發(fā)生率。