姚麗君，楊小華，韓曉駿，席 巍

（南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南通 226600）

有研究顯示，我國糖尿病估測患病率為11.6%，其中農(nóng)村居民糖尿病患病率達(dá)10.3%[1][2]。雖然有研究顯示，城市居民絕大部分的醫(yī)療保健需求應(yīng)該在社區(qū)，僅20%的需求需要在社區(qū)以上的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[3]。但2013年國家衛(wèi)計委統(tǒng)計公報顯示，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人數(shù)不足23%，遠(yuǎn)低于國家提出的70%以上就診率的目標(biāo)。

自2015年起，我市在農(nóng)村社區(qū)開始推廣慢性病簽約服務(wù)，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生對農(nóng)村糖尿病、高血壓病患者進(jìn)行慢性病管理。2020年初，我們在全市隨機(jī)5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)各隨機(jī)抽取1個社區(qū)，對糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，以此了解全市農(nóng)村社區(qū)糖尿病患者的就診意愿及影響因素。

1 研究內(nèi)容及方法

1.1 對象

以江蘇省海安市隨機(jī)抽取5個社區(qū)常住居民中2型糖尿病患者為研究對象。5個社區(qū)，對應(yīng)5個衛(wèi)生服務(wù)中心，在鎮(zhèn)中心醫(yī)院及以上醫(yī)院確診的2型糖尿病患者共882人。

1.2 方法

2019年12月統(tǒng)一培訓(xùn)相關(guān)調(diào)查人員并考核，合格人員于2020年1月同時在5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，一共發(fā)放調(diào)查問卷882份，回收問卷868份（98.41%），其中有效問卷842份（95.46%，842/868）。

1.3 質(zhì)量控制

要求患者獨立完成，高齡或不識字患者，可由調(diào)查員對調(diào)查對象進(jìn)行講解問卷，根據(jù)患者意愿如實協(xié)助完成，問卷回收后由專人對每份問卷進(jìn)行復(fù)核。

1.4 血糖及糖化血紅蛋白檢測方法

血糖測定采用強(qiáng)生穩(wěn)豪型血糖儀，糖化血紅蛋白測定采用博唐平糖化血紅蛋白監(jiān)測儀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，采用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

收回有效調(diào)查問卷842份。其中男性303人（35.99%），女性539人（64.01%）；平均年齡66.34±9.567歲。

2.2 調(diào)查對象選擇不同衛(wèi)生服務(wù)中心的原因分析

問卷調(diào)查顯示，就診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的為628人（74.58%），就診選擇鎮(zhèn)醫(yī)院及以上市醫(yī)院的 214人（25.42%）。其中就診意愿為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的前三位原因分別為離家距離近（92.68%），醫(yī)療花費少/報銷比例高（86.94%），醫(yī)生可上門服務(wù)（50.48%）（詳見表1，P273）。就診意愿為非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)醫(yī)院及以上醫(yī)院）的前三位原因為醫(yī)生技術(shù)水平高（87.85%）、檢查更全面（79.44%）、藥品更齊全（43.46%）。

表1 628例患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因

2.3 患者就醫(yī)選擇的影響因素分析

對可能影響農(nóng)村社區(qū)患者就醫(yī)選擇的因素進(jìn)行分析，家庭年收入、醫(yī)療保障是影響農(nóng)村患者就醫(yī)選擇的因素（P＜ 0.05）。

3 討論

糖尿病作為一種慢性病，強(qiáng)調(diào)早防早治，除了急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征，以及嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病足等社區(qū)服務(wù)中心無法處理，平時的血糖監(jiān)測、降糖藥物調(diào)整、并發(fā)癥的篩查、糖尿病知識宣教等工作均可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決。就診選擇社區(qū)服務(wù)中心有利于減少上級醫(yī)院的資源浪費，對于解決農(nóng)村社區(qū)糖尿病患者就醫(yī)具有重要作用。

本研究顯示，74.58%的糖尿病患者就診意愿為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，前3個原因分別為離家距離近、醫(yī)療花費少/報銷比例高、醫(yī)生可上門服務(wù)，高于國內(nèi)相關(guān)研究[4][5]，考慮原因為農(nóng)村社區(qū)患者經(jīng)濟(jì)條件相對較差、醫(yī)療保障以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主、知識層次偏低、離縣市級醫(yī)院遠(yuǎn)。糖尿病患者需監(jiān)測血糖，以便及時調(diào)整降糖方案，農(nóng)村糖尿病患者很少有自備的快速血糖儀，同時因為文化程度低，難以熟練使用血糖儀，社區(qū)服務(wù)中心離家距離近使得監(jiān)測血糖更加便捷，社區(qū)醫(yī)生熟悉本轄區(qū)糖尿病患者的降糖方案，結(jié)合監(jiān)測血糖結(jié)果使得降糖方案調(diào)整更加方便。有調(diào)查顯示[6]，市及以上醫(yī)院門診次均費用和自付費用比例遠(yuǎn)高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同樣，費用少/報銷比例高也是農(nóng)村社區(qū)患者特別是低收入患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的原因之一。在我們的調(diào)查中，醫(yī)生可上門服務(wù)也是患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一個主要原因，可能與很多患者為高齡老人，子女不在身邊，行動不便，無法自行到更好的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等因素有關(guān)。而25.42%的患者選擇市及以上醫(yī)院，前3個原因分別為醫(yī)生技術(shù)水平高、檢查更全面、藥品更齊全，所以提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，更新醫(yī)療設(shè)備，增加藥物品種是目前提高社區(qū)就診率的關(guān)鍵。分析影響就醫(yī)選擇的因素，家庭年收入以及醫(yī)療保障是影響患者就醫(yī)的主要因素，本調(diào)查中82.9%的家庭年收入低（＜5萬）的患者及82.4%的新農(nóng)合患者更傾向與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，與國內(nèi)相關(guān)報道類似[7-9]。

因此，社區(qū)衛(wèi)生人員應(yīng)發(fā)揮自身的優(yōu)勢，如離患者家近、醫(yī)療花費少/報銷比例高、醫(yī)生可上門服務(wù)等，同時相關(guān)職能部門需正視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的劣勢如醫(yī)生技術(shù)水平有限、檢查器械不齊全、藥品種類欠缺，將醫(yī)務(wù)人員骨干送出培訓(xùn)、提高業(yè)務(wù)水平、加大資金投入、增加藥品種類、更新醫(yī)療設(shè)備，更好地滿足農(nóng)村社區(qū)患者的需求，提高農(nóng)村社區(qū)患者的就診率，將廣大患者留著家門口，達(dá)到小病在社區(qū)，大病不出縣的目標(biāo)。