朱海松

(駐馬店市中心醫(yī)院泌尿外一科，河南 駐馬店 463000)

前列腺癌是臨床常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。目前，前列腺癌根治術(shù)是治療前列腺癌的有效方法。傳統(tǒng)的開放性前列腺癌根治術(shù)雖能有效地切除病灶，延長(zhǎng)患者生存期，但該術(shù)式存在創(chuàng)傷性大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)緩慢及并發(fā)癥發(fā)生率高等不足[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)因手術(shù)視野清晰、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用[2-4]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)主要包括經(jīng)腹腔腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(transabdominal laparoscopic radical prostatectomy,TLRP)和經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy,ELRP)2種術(shù)式，且均能取得一定的手術(shù)效果[3，5]，但哪種術(shù)式更具有優(yōu)勢(shì)，目前仍存在爭(zhēng)議[6]?；诖?，本研究對(duì)ELRP與TLRP治療前列腺癌的臨床效果進(jìn)行比較，以期為臨床選擇治療前列腺癌的手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2020年12月駐馬店市中心醫(yī)院泌尿外一科收治的前列腺癌患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為前列腺癌；(2)首次確診為前列腺癌；(3)符合手術(shù)指征，均行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)；(4)心、肝、腎功能正常；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有前列腺手術(shù)或腹腔手術(shù)史；(2)預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月；(3)術(shù)前合并尿潴留；(4)合并其他惡性腫瘤。本研究共納入前列腺癌患者82例，患者均行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，根據(jù)手術(shù)路徑將患者分為TLRP組和ELRP組，每組41例。TLRP組：年齡40～68(55.71±2.12)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)24～28(25.15±0.35)kg·m-2，腫瘤直徑2～5(3.75±1.02)cm，術(shù)前Gleason評(píng)分[7]5～8(6.15±0.26)分；TNM分期[5]：Ⅰ期34例，Ⅱ期7例。ELRP組：年齡42～65(55.69±2.15)歲，BMI 23～28(25.17±0.37)kg·m-2，腫瘤直徑1～4(3.73±1.00)cm；術(shù)前Gleason評(píng)分4～8(6.13±0.24)分；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期9例。2組患者的年齡、BMI、腫瘤直徑、術(shù)前Gleason評(píng)分及TNM分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TLRP組患者實(shí)施TLRP治療方案?；颊叱Ｒ?guī)消毒鋪巾，全身麻醉，取平臥位，留置導(dǎo)尿管。于臍上l cm處作切口并置入10 mm Trocar，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓?3～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。調(diào)整體位為頭低腳高位，在監(jiān)視鏡輔助下于左、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右臍下腹直肌旁置入5 mm Trocar，左側(cè)相應(yīng)位置置入12 mm Trocar。于膀胱與直腸折返處近端2 cm處切開腹膜，可牽拉導(dǎo)尿管來辨認(rèn)膀胱頸，使用超聲刀游離膀胱頸側(cè)方，明確雙側(cè)輸精管后沿著輸精管進(jìn)行游離，期間進(jìn)行電凝止血。輸精管與輸尿管在膀胱底部交叉，游離過程中注意避免損傷輸尿管。將輸精管與精囊游離出后離斷雙側(cè)輸精管。于膀胱前壁切開盆底腹膜，分離至盆底并切開盆內(nèi)筋膜，游離前列腺兩側(cè)壁直至前列腺尖部，縫扎陰莖背血管復(fù)合體。貼緊前列腺基底部切開膀胱頸，充分顯露直腸膀胱隔，剪開后橫斷膀胱頸部并使用Hemolock夾夾閉血管束，剪開前列腺尖部并完整切除前列腺。于8點(diǎn)處吻合膀胱頸和后尿道，連續(xù)吻合1圈。吻合結(jié)束后留置F20導(dǎo)尿管，檢查吻合處是否漏尿，降低腹內(nèi)壓后查看創(chuàng)面滲血情況，確保無活動(dòng)性出血后將前列腺取出，留置恥骨后引流管1根，常規(guī)關(guān)閉切口并固定引流管，切口敷料包扎，手術(shù)完畢。

1.2.2 ELRP組患者實(shí)施ELRP治療方案?；颊叱Ｒ?guī)消毒鋪巾，全身麻醉，取平臥位，留置導(dǎo)尿管。于臍下稍偏右側(cè)行2 cm切口，使用手指鈍性分離腹直肌后間隙，使用氣囊將間隙擴(kuò)張4 min，取出氣囊。自該切口置入10 mm Trocar，建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟簽?3～15 mm Hg。在監(jiān)視鏡輔助下于臍下2～3 cm雙側(cè)腹直肌外緣切口建立通道，置入12 mm Trocar；于雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2～3 cm 處切口建立通道，置入5 mm Trocar；置入Trocar期間要避免誤穿進(jìn)腹腔。電凝止血后使用超聲刀清理恥骨后與膀胱附近脂肪，充分顯露髂內(nèi)動(dòng)脈、閉孔筋膜等重要解剖結(jié)構(gòu)。打開盆內(nèi)筋膜，將膀胱前壁及側(cè)壁往恥骨前列腺韌帶分離，縫扎背側(cè)血管復(fù)合體但不切斷恥骨前列腺韌帶。明確膀胱頸部與前列腺交界處，使用超聲刀小心分離交界處，直至完全暴露導(dǎo)尿管。抽空導(dǎo)尿管水囊，緩慢拔除導(dǎo)尿管，使導(dǎo)尿管前端位于前列腺內(nèi)；繼續(xù)順著前列腺基底部行切開操作，充分顯露精囊與輸精管，切斷輸精管后剪開直腸膀胱隔，并向前分離直至前列腺尖部，剪斷恥骨前列腺韌帶，將前列腺尖部尿道離斷后完整游離前列腺。把前列腺裝進(jìn)標(biāo)本袋后先暫置盆腔，經(jīng)直腸指檢明確直腸肌無損傷后“8”字縫合殘留的直腸膀胱隔與膀胱外肌層、尿道直腸肌，實(shí)施尿道后方重建。在導(dǎo)尿管引導(dǎo)下采取單針單線連續(xù)縫合法縫合膀胱頸和尿道，留置導(dǎo)尿管后向膀胱內(nèi)注入適量的生理鹽水，觀察吻合口漏液情況，明確無漏液后進(jìn)行吻合口懸吊，將膀胱頸部12點(diǎn)處和恥骨前列腺韌帶殘端吻合；確保術(shù)野無活動(dòng)性出血后將前列腺標(biāo)本取出，留置腹腔引流管，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)完畢。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，患者取膀胱截石位，兩腿分開，充分暴露外生殖器；常規(guī)消毒鋪菌巾，尿道內(nèi)插入尿道測(cè)壓管，肛門內(nèi)插入直腸測(cè)壓管，插入深度約10 cm；尿道測(cè)壓管進(jìn)入膀胱后排空膀胱內(nèi)殘余尿，連接Ndly 11B型尿動(dòng)力學(xué)檢查儀(廣東普東醫(yī)療設(shè)備有限公司)測(cè)定患者排泄后殘余尿量(postvoid residual,PVR)、最大尿流率(Qmax)及最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力(Pdet-Qmax)。(3)并發(fā)癥：觀察2組患者術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)腹膜損傷、直腸損傷、切口感染、吻合口漏、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生情況。(4)控尿情況：觀察患者術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的控尿情況，統(tǒng)計(jì)完全控尿率，完全控尿是指當(dāng)咳嗽、用力、突然腹壓增高、站立、行走、臥床時(shí)均無尿液自尿道外口滲出，不需要使用尿墊。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果見表1。ELRP組患者術(shù)中出血量顯著少于TLRP組，手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于TLRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前PVR、Qmax、Pdet-Qmax比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1個(gè)月PVR顯著低于術(shù)前，Qmax、Pdet-Qmax顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，ELRP組患者PVR顯著低于TLRP組，Qmax、Pdet-Qmax顯著高于TLRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組患者并發(fā)癥比較ELRP組患者發(fā)生腹膜損傷1例，吻合口漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(2/41)；TLRP組患者發(fā)生切口感染1例，吻合口漏1例，直腸損傷1例，尿道狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%(4/41)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.625，P>0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后完全控尿率比較ELRP組患者術(shù)后3、6個(gè)月完全控尿率分別為70.73%(29/41)、95.12%(39/41)，TLRP組患者術(shù)后3、6個(gè)月完全控尿率分別為48.78%(20/41)、78.05%(32/41)；ELRP組患者術(shù)后3、6個(gè)月完全控尿率顯著高于TLRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.108、 5.145，P<0.05)。

3 討論

前列腺癌在男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見，早期患者多無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)小便異常、尿動(dòng)力異常、勃起功能障礙、骨痛等[8]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。

前列腺癌根治手術(shù)是治療前列腺癌的重要治療手段，多數(shù)早期患者可通過根治術(shù)達(dá)到治愈效果。近年來，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，且取得了良好的療效[9]。目前，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)主要包括TLRP和ELRP 2種手術(shù)方式，但具體哪種手術(shù)方式更好仍無定論。本研究結(jié)果顯示，ELRP組患者術(shù)中出血量顯著少于TLRP組，手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于TLRP組。TLRP是治療前列腺癌常用的腹腔鏡手術(shù)方式，經(jīng)腹腔途徑雖然具有良好的操作空間，有利于保持清晰的手術(shù)術(shù)野，但經(jīng)腹腔途徑術(shù)中操作部位位于前列腺尖部及前列腺后外側(cè)靠近血管神經(jīng)束位置，會(huì)對(duì)患者血管束造成醫(yī)源性損傷，增加術(shù)中出血量，延長(zhǎng)患者術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間[10]。TLRP術(shù)中手術(shù)器械會(huì)直接接觸腹腔臟器，可能造成腹腔臟器損傷，影響術(shù)后腸道功能恢復(fù)，延長(zhǎng)腸道功能恢復(fù)及住院時(shí)間；另外，TLRP術(shù)中解剖直腸膀胱間隙需耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，可明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[11]。TLRP術(shù)中切除病變組織的同時(shí)可能損傷尿道括約肌、海綿體，不利于術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)水平的恢復(fù)，影響術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)后控尿情況，臨床應(yīng)用仍有一定的局限性[12-13]。ELRP是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)不斷發(fā)展的結(jié)果，目前歐美國(guó)家治療前列腺癌仍以ELRP為主，相比于TLRP，ELRP創(chuàng)傷性更小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[14]。ELRP可在恥骨后間隙建立寬大的操作空間，且術(shù)中不進(jìn)入腹腔，可有效縮小手術(shù)范圍，也能排除腸管對(duì)手術(shù)視野的影響，可保證手術(shù)術(shù)野清晰穩(wěn)定，有效避免對(duì)血管及前列腺組織的不必要損傷，有利于減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后腹腔引流管及導(dǎo)尿管留置時(shí)間[15]。ELRP手術(shù)操作完全在腹腔外，避免術(shù)中對(duì)腸道的干擾，有利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，可有效縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。ELRP中進(jìn)入恥骨后間隙時(shí)間短，且能節(jié)省術(shù)中確認(rèn)腹腔標(biāo)志物的時(shí)間，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后排尿功能是評(píng)估前列腺癌患者手術(shù)療效的重要指標(biāo)，而尿動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)可準(zhǔn)確反映患者排尿狀態(tài)，有效評(píng)估患者的排尿功能。PVR提示膀胱排尿功能已代償不全，PVR與下尿路梗阻程度成正比，PVR越高提示下尿路梗阻越重，膀胱排尿功能越差。Qmax是指單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)尿道排出的尿量，可直接反映排尿狀態(tài)，是評(píng)估排尿狀態(tài)的量化指標(biāo)。Pdet-Qmax能反映膀胱逼尿肌收縮力情況，Pdet-Qmax越小提示排尿功能越差[12]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1個(gè)月PVR顯著低于術(shù)前，Qmax、Pdet-Qmax顯著高于術(shù)前；術(shù)后1個(gè)月，ELRP組患者PVR顯著低于TLRP組，Qmax、Pdet-Qmax顯著高于TLRP組；且ELRP組患者術(shù)后3、6個(gè)月完全控尿率顯著高于TLRP組；提示相比于TLRP，ELRP更能有效改善前列腺癌患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有利于術(shù)后患者控尿功能的恢復(fù)。ELRP是直接進(jìn)入恥骨后間隙進(jìn)行手術(shù)操作，在完整切除病變組織的同時(shí)，對(duì)尿道括約肌、海綿體及血管束等的損傷較小，有利于患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)，減少PVR，提高Qmax和Pdet-Qmax，且在前列腺癌患者尿動(dòng)力恢復(fù)后，患者可有效控制膀胱排尿，有利于提高患者的控尿能力[16-17]。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明TLRP和ELRP治療前列腺癌的安全性相當(dāng)。

綜上所述，與TLRP相比，ELRP能更有效地減少前列腺癌患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，且ELRP能更有效地改善患者尿動(dòng)力，提高患者術(shù)后完全控尿率。