王大英,趙陽(yáng)普,禹曉燕,趙乾龍
鄭州市第十五人民醫(yī)院,鄭州 450041
腦梗死是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,具有起病急、病情進(jìn)展快等特點(diǎn),可引起腦部血液循環(huán)障礙,造成神經(jīng)元壞死、缺血半暗帶形成、影響神經(jīng)功能,導(dǎo)致患者出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱等癥狀,嚴(yán)重危害患者身心健康[1]。腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要與血栓形成、斑塊脫落、血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān),具有較高的致殘率、致死率[2]。因此,早期進(jìn)行血管再通治療是促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的重要治療方法。早期溶栓治療是臨床治療腦梗死的主要方式之一,可盡快疏通阻塞的血管、恢復(fù)正常供血,以降低致殘率、死亡率[3]。阿替普酶是新型靜脈溶栓治療藥物,可激活纖溶酶原、快速挽救缺血半暗帶、溶解血栓、迅速再通閉塞血管、縮小梗死面積[4]。Mannino 等[5]研究指出,阿替普酶靜脈溶栓是治療腦梗死的有效手段,在多個(gè)國(guó)家指南中被推薦,臨床將其用于多種血管疾病的治療,均獲得較好的效果。本研究旨在探討阿替普酶靜脈溶栓對(duì)腦梗死患者的治療效果及對(duì)患者神經(jīng)功能、顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、并發(fā)癥及不良預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2018 年2 月~2019 年3 月收治的腦梗死患者110 例為研究對(duì)象。根據(jù)治療方法不同分為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=50)。觀察組:男性32 例,女性28 例;年齡30~65 歲,平均年齡(46.28±5.71)歲;體重45~62kg,平均體重(52.13±2.89)kg;梗死部位:基底部26 例,腦干12 例,小腦22 例。對(duì)照組:男性28 例,女性22 例;年齡30~65 歲,平均年齡(46.88±5.67)歲;體重45~63kg,平均體重(52.66±2.91)kg;梗死部位:基底部20 例,腦干9 例,小腦21 例。兩組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性(見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)[倫審2018(0014)號(hào)])。本研究患者均知情并簽署知情同意書。
表1 兩組基線資料對(duì)比 x±s
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中關(guān)于腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查證實(shí)為腦梗死者,發(fā)病時(shí)間在24h 內(nèi)且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤4 分,神經(jīng)功能缺損癥狀出現(xiàn)的時(shí)間≤4.5h。
排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤者。②患有嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能不全者。③因發(fā)生不良反應(yīng)及阿司匹林、氯吡格雷不能耐受等原因無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥者。④近期發(fā)生出血,伴有消化道潰瘍者。⑤患有血液系統(tǒng)疾病者。⑥患有自身免疫性疾病者或服用相關(guān)免疫性抑制劑者。⑦患有精神類疾病者。⑧已確診患有傳染性疾病且仍需隔離者。
對(duì)照組給予抗血小板聚集、糾正電解質(zhì)紊亂、降顱內(nèi)壓、吸氧、補(bǔ)液等常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,給予注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG,國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160055,規(guī)格50mg/支)0.9mg/kg,稀釋后10%于1min 內(nèi)靜脈注射完畢,余90%于1h 內(nèi)靜脈滴注完畢。
①治療14 天,比較兩組治療效果。②于治療前、治療后3、7、14 和28 天,采用NIHSS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,比較神經(jīng)功能恢復(fù)情況。NIHSS 評(píng)分:輕度:0~15 分;中度:16~30 分;重度:31~45 分??偡?2 分,分?jǐn)?shù)越低,神經(jīng)功能改善越明顯。③記錄治療前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化。于治療前、治療后1h 行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查,采用低頻脈沖式超聲探頭,檢測(cè)大血管的血流動(dòng)力學(xué)狀況,比較收縮期峰值流速(Vp)、平均流速(Vm)、舒張末期流速(Vd)變化。④比較治療前后神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、同型半胱氨酸(Hcy)、中樞神經(jīng)特異性蛋白(S-100β)變化。于治療前、治療后28 天采集空腹靜脈血5ml,3000r/min 離心分離血清,采用ELISA 法(上海拜力生物科技公司)檢測(cè)NSE、S-100β、Hcy 含量,嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書步驟進(jìn)行操作。⑤統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥及不良發(fā)生率。
采用減分率評(píng)估治療前后NIHSS 評(píng)分變化,以此作為評(píng)估依據(jù)。①顯效:治療后NIHSS 評(píng)分降低46%~100%。②有效:治療后NIHSS 評(píng)分降低18%~45%。③無(wú)效:治療后NIHSS 評(píng)分的降低或升高在18%以內(nèi)。
采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示,兩組間均值的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),如果方差不齊,改用獨(dú)立樣本t’檢驗(yàn);自身治療前后對(duì)照均值比較,采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料使用Fisher 2×C檢驗(yàn);方差不齊或非正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitenyU檢驗(yàn))??偗熜гu(píng)定采用秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):α=0.05;P<0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
治療后14 天,觀察組總有效率(93.33%)高于對(duì)照組(80.00%),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組治療效果比較 n(%)
治療前,兩組NIHSS 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后3、7、14 和28 天,兩組的NIHSS 評(píng)分均降低,且觀察組低于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS 評(píng)分比較 x±s,分
治療前,兩組患者Vp、Vm、Vd比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后1h,兩組的Vp、Vm、Vd均升高,且觀察組高于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組治療前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)比較 x±s,cm/s
治療前,兩組NSE、S-100β、Hcy 比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療28 天后,患者上述指標(biāo)均降低,且觀察組低于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表5。
表5 兩組治療前后NSE、S-100β、Hcy 比較 x±s
兩組治療后并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療期間,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表6。
表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n(%)
腦梗死是臨床最常見(jiàn)的腦血管疾病,其可引起腦部血液循環(huán)障礙,造成腦細(xì)胞壞死,缺血半暗帶形成,從而影響神經(jīng)功能,導(dǎo)致患者出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱等癥狀,可在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值,危及患者生命安全[8]。因此,如何提高腦梗死臨床治療效果及改善其顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué),對(duì)腦梗死患者預(yù)后有重要意義。
溶栓是早期治療急性腦梗死的主要措施。張萍等[9]的研究提示,發(fā)病6h 內(nèi)是重要治療時(shí)間窗,該時(shí)間段內(nèi)給予適量、有效的溶栓治療,有助于盡快恢復(fù)血液再灌注,縮小梗死面積,挽救受損的神經(jīng)細(xì)胞。阿替普酶是由轉(zhuǎn)基因技術(shù)制成的纖維蛋白特異性溶栓制劑,具有較強(qiáng)的溶栓作用,被廣泛用于腦卒中、心肌梗死及肺栓塞等疾病治療[10]。Ringleb 等[11]研究指出,早期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死,可通過(guò)改變腦血流動(dòng)力學(xué)、消除血栓等作用及時(shí)改善梗死區(qū)域腦血流灌注。而早期恢復(fù)缺血半暗帶供血,可促進(jìn)心肌側(cè)支循環(huán)生成,促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞活力恢復(fù),提高臨床治療效果,從而可以降低死亡率、致殘率,改善預(yù)后。本研究結(jié)果表明,阿替普酶靜脈溶栓治療后觀察組總有效率(93.33%)高于對(duì)照組(80.00%),證實(shí)阿替普酶可提高腦梗死治療效果,這與王少帥等[12]的研究結(jié)果相符。NIHSS 評(píng)分是反映腦卒中患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的重要量化標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分越高表明腦梗死神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。許可等[13]研究發(fā)現(xiàn),阿替普酶靜脈溶栓治療7 和14 天后NIHSS 評(píng)分降低,且同一時(shí)間點(diǎn)相比,阿替普酶治療患者的NIHSS 評(píng)分低于常規(guī)治療患者。本研究結(jié)果表明,阿替普酶靜脈溶栓治療后3、7、14 和28 天,患者的NIHSS評(píng)分均降低,且低于常規(guī)治療患者,這與其研究結(jié)論相似。提示可能是因?yàn)榘⑻嫫彰妇哂休^強(qiáng)的溶栓作用,可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)梗死區(qū)域的血液灌注,從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
本研究結(jié)果表明,阿替普酶治療后患者的Vp、Vm、Vd均升高,且高于對(duì)照組患者。分析原因:阿替普酶溶栓能夠選擇性地將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶并與纖維蛋白結(jié)合,激活纖維纖溶系統(tǒng),降低血液黏稠度,從而恢復(fù)血液流通,改善顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)[14]。Dirks 等[15]研究顯示,腦損傷與血液代謝產(chǎn)物所引起的繼發(fā)性損傷關(guān)系密切,如NSE、S-100β、Hcy 等均與腦損傷程度密不可分,被認(rèn)為是評(píng)估神經(jīng)功能缺損的主要指標(biāo)。Hcy 為蛋氨酸代謝中間產(chǎn)物,可增強(qiáng)凝血活性及反應(yīng)血管狀態(tài)[16]。S-100β蛋白的含量可準(zhǔn)確反映腦損傷程度范圍,與腦梗死后神經(jīng)功能損傷呈同步狀態(tài),可靈敏地反映腦組織內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的受損程度[17]。腦梗死后腦組織周圍神經(jīng)元大量壞死,NSE 大量釋放并通過(guò)血腦屏障進(jìn)入到外周血液循環(huán)中,導(dǎo)致其水平在短時(shí)間內(nèi)快速升高,是反映腦組織損傷程度的敏感性指標(biāo)[18]。Yaghi 等[19]研究表明,腦梗死患者的NSE、Hcy、S-100β含量高于健康人群,隨著病情緩解,逐漸趨于正常水平。本研究結(jié)果表明,阿替普酶靜脈溶栓治療后,患者的NSE、Hcy、S-100β含量降低,且低于常規(guī)治療患者。提示阿替普酶靜脈溶栓治療可有效降低患者NSE、Hcy、S-100β含量,促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。從安全性方面看,兩組患者并發(fā)癥發(fā)病率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),而阿替普酶靜脈溶栓治療后觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(5.00%)低于對(duì)照組(18.00%),表明阿替普酶可有效改善患者預(yù)后。分析原因,阿替普酶可有效改善顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué),使腦血管中血液流通更為順暢,進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),從而改善預(yù)后。
綜上所述,阿替普酶靜脈溶栓可有效改善腦梗死患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)情況,降低NSE、S-100β及Hcy 含量,有效改善神經(jīng)功能缺損程度,預(yù)后較好,且安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。