王倫志 王建秋 曾云富 蔡 彬

宜賓市第一人民醫(yī)院放射科(四川 宜賓 644000)

臨床上將孕囊或胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的情況稱為植入型切口妊娠(CSP)，目前，CSP發(fā)病機(jī)制尚仍不清楚，但可以確定的是，若不能在早期有效診斷并治療，CSP可能引起子宮破裂，導(dǎo)致大出血甚至死亡[1]。陰道超聲是婦產(chǎn)科常用檢查方式，但超聲檢查結(jié)果受檢查者經(jīng)驗(yàn)影響大，而磁共振(MRI)檢查具有組織分辨率高、檢查安全性強(qiáng)的優(yōu)勢。韋昕芳等[2]研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者M(jìn)RI影像學(xué)特征明顯，MRI掃描在CSP診斷與治療中均具有較高的價(jià)值。但由于MRI常規(guī)掃描(T2WI序列)難以分辨孕囊與子宮肌層界限，有學(xué)者提出聯(lián)合MRI增強(qiáng)掃描，為研究多序列MRI檢查在CSP中的應(yīng)用效果，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析醫(yī)院2019年1月至2020年1月間收治的40例CSP患者M(jìn)RI檢查資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)手術(shù)病理學(xué)確診為切口妊娠；既往有剖宮產(chǎn)史或人工流產(chǎn)史；患者年齡20～45周歲，孕周5～25周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除MRI檢查禁忌者，MRI檢查資料缺失者；合并精神障礙者。病例資料：40例植入型切口妊娠患者平均年齡(32.11±7.15)歲，平均孕周(16.59±6.15)周。

1.2 方法檢查儀器為：Philips公司Achieva 3.0 TX超導(dǎo)型磁共振掃描儀，掃描應(yīng)用16通道體相控陣線圈和敏感度編碼掃描技術(shù)。掃描方法與參數(shù)設(shè)置：指導(dǎo)受檢者取仰臥位，頭先進(jìn)，自由呼吸觸發(fā)。(1)在冠狀面上行定位，子宮行冠狀、軸位和矢狀位的 T2W-TSE 掃描(層厚3.5mm，層距0.35mm)，F(xiàn)OV 250mm×250mm(冠狀200mm×200mm)，24層(軸位40層)，矩陣360×410。(2)T2W-SPAIR序列矢狀壓脂層厚 3.5mm，層距 0.35mm，F(xiàn)OV250mm×250mm矢狀位SDual(層厚4mm層距0.4mm，F(xiàn)OV200m×200m，矩陣 200×200)。(3)DWI矢狀位，b=800s/mm2，層厚 3.5mm，層距0.35mm，F(xiàn)OV250×250mm；b=1500s/mm2，層厚3.5mm，層距0.35mm，F(xiàn)OV 250×250mm。(4)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，使用扎噴酸葡胺作為對比劑，按照0.1mmol/kg，流率20mL/s經(jīng)周靜脈注射，Dyn-ethrive掃描，層厚3mm，層距 0.3mm，F(xiàn)OV230mm×230mm。70層，10個(gè)期像。延時(shí)掃描應(yīng)用冠狀位+軸位掃描。

1.3 圖像評估方法所有圖像均由 2 名高年資醫(yī)師采用雙盲獨(dú)立原則進(jìn)行評估，意見不一時(shí)，由另 1 名同等資格醫(yī)師參與評估，最終結(jié)果遵從少數(shù)服從多數(shù)的原則。

分析患者M(jìn)RI圖像5項(xiàng)指標(biāo)。(1)CSP類型：根據(jù)孕囊植入深度及生長方向?qū)⑵浞譃橥馍秃蛢?nèi)生型。a外生型又分為Ⅱa孕囊型、Ⅱb腫塊型，Ⅱa型在MRI成像中有子宮肌層局部變薄、肌層內(nèi)信號不均勻或肌層內(nèi)出現(xiàn)孕囊組織信號等特征；Ⅱb型MRI圖像可提示孕囊部分穿透子宮肌層突出于子宮輪廓之外，內(nèi)外側(cè)低信號帶均消失，孕囊侵入膀胱，呈“帳篷征”或周圍組織結(jié)構(gòu)受侵征象。b.內(nèi)生型，孕囊與切口瘢痕分界不清，與子宮粘膜層分界不清，子宮肌層分界清楚，子宮結(jié)合帶完整，深肌層信號連續(xù)完整，可受壓變薄。(2)觀察孕囊著床于子宮位置情況。(3)孕囊與瘢痕接觸的長度。(4)觀察孕囊周圍血供狀況：孕囊周圍無血管流空影、增強(qiáng)孕囊強(qiáng)化明顯判定為血供豐富；孕囊周圍無血管流空影，增強(qiáng)孕囊輕度強(qiáng)化，判定為乏血供。(5)孕囊大小：孕囊長度與寬度最大乘積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間均數(shù)資料行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用例表示，兩組間行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CSP患者M(jìn)RI表現(xiàn)40例CSP患者M(jìn)RI檢查中，可見其孕囊位于子宮前壁瘢痕處，呈囊性或混雜性包塊。囊性孕囊包膜完整，呈長T1或稍環(huán)形長T1、T2信號影，囊內(nèi)容物表現(xiàn)為長T1、T2信號，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化明顯、均勻，內(nèi)容物強(qiáng)化不明顯；混合包塊影T1WI掃描孕囊呈等/稍低信號，T2WI表現(xiàn)為稍長T2為主的混雜信號軟組織包塊，邊緣間粗大的流空血管影，包內(nèi)有條狀不規(guī)則短T1、長T2出血信號，T1WI增強(qiáng)掃描包括呈樹突強(qiáng)化。

圖1 內(nèi)生型及外生型孕囊MRI掃描圖像。圖1A：內(nèi)生型孕囊，矢狀位T2WI顯示孕囊，提示孕囊向腔內(nèi)生長(粗箭頭)，子宮下段前壁瘢痕清晰可見(細(xì)箭頭)；圖1B：外生型孕囊，矢狀位T2WI顯示孕囊(粗箭頭)，孕囊向前生長侵及膀胱后壁，致后壁不光整(細(xì)箭頭)。

2.2 外生型與內(nèi)生型孕囊MRI表現(xiàn)外生型與內(nèi)生型孕囊瘢痕厚度、孕囊與瘢痕接觸面長度、孕囊大小及孕囊周圍血供情況均存在顯著性差異(P＜0.05)。

2.3 CSP患者治療及預(yù)后23例外生型CSP患者均行子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療，清宮術(shù)中平均出血量為(176.54±23.69)mL，17例內(nèi)生型CSP患者中，有14例行MAX化療聯(lián)合清宮術(shù)，3例行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療，術(shù)中平均出血量為(52.11±13.24)mL。

表1 外生型與內(nèi)生型孕囊MRI表現(xiàn)

3 討 論

隨著我國二胎政策的開放，既往剖宮產(chǎn)史所引起的產(chǎn)科并發(fā)癥問題逐漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，CSP患者孕囊著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕上，是剖宮產(chǎn)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。CSP可引起嚴(yán)重性出血、前置胎盤、胎盤增生、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全。借助影像學(xué)手段，全面評估CSP類型、孕囊植入深度、瘢痕厚度及周圍血供等情況，在指導(dǎo)后續(xù)治療中具有重要意義。

陰道超聲是孕檢中重要的影像學(xué)手段，具有檢查方便簡單、價(jià)格低廉等優(yōu)勢，但MRI組織分辨率更高、可實(shí)現(xiàn)全方位掃描、能通過多序列掃描獲得子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶及肌層三層結(jié)構(gòu)，在評估CSP患者子宮瘢痕厚度、周圍血供、孕囊大小、孕囊植入深度等情況中具有更好的應(yīng)用價(jià)值[4-5]。

但目前，臨床缺乏MRI圖像在評估孕囊植入深度的產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)，MRI最終診斷結(jié)果受閱片人主觀影響較大[6-7]。由于MRI常用序列T2加權(quán)(T2WI)難以分辨孕囊附著于子宮肌層的界限，有學(xué)者提出，在MRI閱片中，應(yīng)聯(lián)合兩個(gè)以上者征象級多個(gè)掃描層面進(jìn)行綜合分析。本研究應(yīng)用T2WI聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評估CSP患者孕囊植入情況，并從子宮瘢痕厚度、孕囊與瘢痕接觸面長度、孕囊大小、孕囊周圍血供情況等方面，評估患者孕囊植入情況[8-10]。

本文總結(jié)發(fā)現(xiàn)，MIR檢查可有效明確CSP患者子宮下段前壁的剖宮產(chǎn)瘢痕，且患者膀胱與其孕囊間的子宮肌層厚度較正常孕婦降低，此外，瘢痕周圍子宮肌層呈不光滑表現(xiàn)。

本文病例MRI掃描中子宮宮腔、宮頸管內(nèi)均未見孕囊，其均附著在子宮下前段瘢痕處，MRI信號表現(xiàn)為囊性或混雜包塊影，囊性孕囊可見完整包膜，邊界清晰，能內(nèi)有時(shí)見出血，混雜包塊邊界模糊，與肌層分界模糊，包塊內(nèi)有條狀不規(guī)則裂隙，裂隙內(nèi)有出血，增強(qiáng)掃描后包塊內(nèi)呈突起狀強(qiáng)化[11-12]。

MRI掃描能清晰的提示孕囊著床處子宮下段瘢痕處，由于滋養(yǎng)細(xì)胞對瘢痕的侵蝕作用，妊娠孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，本文中，孕囊與膀胱間子宮厚度在1.6～6.7mm之間。按照瘢痕生長方式，將其分為外生型與內(nèi)生型，其中外生型瘢痕平均厚度為(2.33±0.51)cm，內(nèi)生型瘢痕平均厚度為(4.74±0.79)cm，兩種類型子宮瘢痕厚度差異明顯，外生型厚度更薄，子宮更易破裂，臨床中，對外生型CSP的治療常采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮治療，術(shù)后進(jìn)行瘢痕修補(bǔ)，確保在最大程度上減輕子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，保留患者生育功能[13-14]。內(nèi)生型CSP在瘢痕厚度較厚，臨床上對應(yīng)的治療也更簡單。

此外，孕囊與瘢痕間的接觸面積、絨毛植入肌層的情況與治療難度、清宮術(shù)中出血量、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)間密切相關(guān)。本文中，外生型孕囊與瘢痕接觸面積更長、孕囊周圍血供也更豐富，其清宮術(shù)中術(shù)中出血量更大。

綜上所述，CSP具有特征性MRI表現(xiàn)，內(nèi)生型與外生型MRI影像學(xué)特征存在明顯差異，MRI能有效顯示孕囊附著位置、與子宮瘢痕的關(guān)系、孕囊周圍血供等信息，為臨床評估病情，指導(dǎo)后續(xù)治療提供可靠參考。