王文寧，丁雪雪，孟 晶

(1.鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450001；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450001)

胃癌是一種臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期胃癌的診斷率相對(duì)較低，大多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)是進(jìn)展期胃癌[1]。目前手術(shù)切除仍是胃癌的首選治療方法，但由于手術(shù)解剖層面多、腫瘤轉(zhuǎn)移方式多等原因，難以根除腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前新輔助化療可有效降低腫瘤分期、提高根治性手術(shù)切除率，因此新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療作為一種胃癌綜合治療的新方法，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[2-3]。目前胃癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)87%，而化療引起的胃腸道不良反應(yīng)加重了患者的營養(yǎng)不良[4-5]，降低了患者對(duì)手術(shù)的耐受性。本研究采用前瞻性研究方法，在胃癌患者術(shù)前新輔助化療期間給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)，觀察ONS對(duì)患者營養(yǎng)狀況及免疫狀況的影響，以期為胃癌患者術(shù)前新輔助化療期間營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年6月至2021年6月在本院胃腸外科住院擬行手術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌患者102例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組51例。2組患者年齡、性別、身高、體重、疾病分期、清蛋白水平等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷確診為胃癌，擬行手術(shù)治療；(2)經(jīng)多學(xué)科綜合治療協(xié)作組討論接受術(shù)前新輔助化療并定期復(fù)查；(3)治療者意識(shí)清楚，能正常經(jīng)口進(jìn)食，且無幽門梗阻；(4)患者年齡18～70歲；(5)了解本研究目的和內(nèi)容，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他系統(tǒng)腫瘤的患者；(2)合并心、肝、腎等系統(tǒng)功能異?；颊?；(3)合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝性疾病患者；(4)對(duì)化療不耐受的患者；(5)存在家族遺傳性精神疾病、認(rèn)知障礙者；(6)不能配合臨床治療，中途退出者。本研究采取知情同意、自愿的原則，研究通過鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1化療方案 2組患者均接受4個(gè)周期SOX(替吉奧+奧沙利鉑)化療方案，具體如下：第1天靜脈滴注奧沙利鉑130 mg/m2，第1～14天給予替吉奧80 mg/m2口服，每3周為1個(gè)周期。

1.2.2干預(yù)方案 對(duì)照組給予普通飲食，觀察組在普通飲食基礎(chǔ)上聯(lián)合ONS，2組患者入院后均接受同質(zhì)的化療、營養(yǎng)宣教及護(hù)理流程。ONS具體方案如下：從化療第1天開始至化療4個(gè)周期結(jié)束，除正常每日三餐外，餐后2小時(shí)口服整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑45 g和乳清蛋白10 g(立適康，西安力邦臨床營養(yǎng)股份有限公司，生產(chǎn)許可證：SC13031011200721，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)：Q/LBYY00565)，每天3次，此口服營養(yǎng)包均由專職營養(yǎng)師進(jìn)行稱量并裝入一次性營養(yǎng)袋中分發(fā)給患者，每45克整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑提供能量204 kcal(1 kcal=4.184 kJ)、碳水化合物25.5 g、蛋白質(zhì)8.1 g、脂肪7.3 g、膳食纖維1.35 g。具體使用方法為：將上述營養(yǎng)粉劑及乳清蛋白共55 g溶解在170 mL、40～50 ℃溫開水中，配制成約200 mL溶液，患者在30 min內(nèi)食用完畢。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1人體成分相關(guān)指標(biāo)測(cè)定 采用人體成分分析儀(Inbody570，韓國Biospace公司)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行人體成分的測(cè)定，測(cè)定指標(biāo)包括體重、體脂肪量、去脂體重、肌肉量等。化療開始前測(cè)定1次，化療開始后每2個(gè)周期測(cè)定1次，共測(cè)定3次。人體成分分析儀均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)院臨床營養(yǎng)科工作人員進(jìn)行操作。檢測(cè)注意事項(xiàng)：(1)測(cè)量過程中環(huán)境溫度應(yīng)保持在20～25 ℃；(2)測(cè)量均在上午進(jìn)行，以避免長時(shí)間站立引起的生理性水腫對(duì)測(cè)量結(jié)果的干擾；(3)測(cè)定前患者空腹、排空大小便，著輕便服裝，去除金屬物品，脫去鞋襪，赤腳站在足板電極片上，根據(jù)語音提示雙手握住手持把手進(jìn)行測(cè)定；(4)測(cè)量過程中不要說話或亂動(dòng)，以免影響檢測(cè)結(jié)果；(5)每個(gè)研究對(duì)象測(cè)定3次，每次結(jié)果相差小于5%，取數(shù)據(jù)平均值。

1.2.3.2營養(yǎng)狀況相關(guān)生化指標(biāo)的測(cè)定 于入院化療前1 d和化療4個(gè)周期結(jié)束后，采集患者晨起空腹靜脈血，測(cè)定外周血總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)等生化指標(biāo)的含量。

1.2.3.3免疫狀況相關(guān)指標(biāo)的測(cè)定 于入院化療前1 d和化療4個(gè)周期結(jié)束后，采集患者晨起空腹靜脈血，測(cè)定血清免疫球蛋白A(IgA)、IgG、IgM水平，以及外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+)含量。

2 結(jié) 果

2.1人體成分相關(guān)指標(biāo)結(jié)果 2組患者化療前體重、體脂肪量、去脂體重、肌肉量水平無明顯差異(P>0.05)。在整個(gè)化療期間，與化療前相比，2組患者體重、體脂肪量、去脂體重都有不同程度的下降，對(duì)照組肌肉量呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，觀察組肌肉量無明顯變化(P>0.05)；在整個(gè)化療期間，觀察組體重、體脂肪量、去脂體重、肌肉量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組人體成分相關(guān)指標(biāo)比較

2.2營養(yǎng)狀況相關(guān)生化指標(biāo)結(jié)果 2組患者在化療前血清TP、ALB、PA、Hb水平無明顯差異(P>0.05)。與化療前相比，2組患者化療后血清TP、ALB、PA、Hb水平均有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；化療后觀察組血清TP、ALB、PA、Hb水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組營養(yǎng)狀況相關(guān)生化指標(biāo)比較

2.3免疫狀況相關(guān)指標(biāo)結(jié)果 2組患者在化療前血清IgA、IgG、IgM水平，以及外周T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平無明顯差異(P>0.05)。與化療前相比，2組患者化療后IgA、IgG、IgM水平，以及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；化療后觀察組IgA、IgG、IgM水平和CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，化療后觀察組CD8+水平與對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組免疫狀況相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

近年來，世界胃癌的發(fā)病率和死亡率一直居高不下，2018年一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示胃癌發(fā)病率和死亡率分別居世界惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第5位和第3位[6]。我國作為胃癌大國，其發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的前3位[7]。目前，手術(shù)治療作為胃癌治療的重要方法，盡管手術(shù)方式和技術(shù)不斷精進(jìn)，但由于我國胃癌患者大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已是進(jìn)展期，術(shù)后仍有40%～60%的患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后不佳[8]。為提高患者的遠(yuǎn)期生存率，胃癌治療逐步從單一手術(shù)治療模式進(jìn)入以手術(shù)為主、放化療及靶向藥物為輔的多學(xué)科綜合治療模式，新輔助化療的概念也隨之提出[9]。美國的NCCN胃癌指南及我國2018版《胃癌診療規(guī)范》均推薦針對(duì)進(jìn)展期胃癌Ⅱ、Ⅲ期患者進(jìn)行術(shù)前新輔助化療[10]。術(shù)前新輔助化療的目的是使用一定劑量的化療藥物促使腫瘤體積縮小，降低腫瘤分期，以期提高手術(shù)切除率，降低腫瘤復(fù)發(fā)，延長患者的生存期。目前，術(shù)前新輔助化療在乳腺癌、胃癌、肺癌、食管癌等多種惡性腫瘤的治療中效果明確，應(yīng)用廣泛[11-14]。阮圣輝等[15]發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療聯(lián)合新輔助化療可提高進(jìn)展期胃癌的手術(shù)切除率，顯著調(diào)節(jié)胃癌基因的表達(dá)。孫啟剛等[16]應(yīng)用新輔助化療聯(lián)合動(dòng)脈優(yōu)先入路胰十二指腸切除術(shù)治療老年胰腺癌，降低了患者腫瘤標(biāo)志物水平，提高了患者近期生存率。

由于腫瘤消耗，進(jìn)食量減少，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用率較低，胃癌患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，而應(yīng)用化療藥物引起的惡心、嘔吐、厭食等消化道不良反應(yīng)加重了患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[17]。營養(yǎng)不良是胃癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2016版《胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)》認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持治療是加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容[18]。因此，術(shù)前進(jìn)行一定的營養(yǎng)支持以改善患者營養(yǎng)狀況就顯得尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合理的營養(yǎng)支持能有效提高胃癌患者對(duì)化療藥物的耐受性，改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[19]。《腹腔鏡胃癌手術(shù)患者使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充的專家共識(shí)(2020版)》認(rèn)為，ONS因其方便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)，可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，已成為胃癌患者圍手術(shù)期首選的營養(yǎng)支持方式。目前，關(guān)于胃癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的研究主要集中在術(shù)后，且多為腸外營養(yǎng)支持，針對(duì)術(shù)前新輔助化療期間ONS的報(bào)道相對(duì)較少[20]。

人體成分可在一定程度上反映患者體重、肌肉、脂肪等指標(biāo)含量的變化，為患者合理營養(yǎng)支持提供依據(jù)。本研究針對(duì)胃癌患者術(shù)前新輔助化療期間進(jìn)行ONS，發(fā)現(xiàn)2組患者的體重、體脂肪量、去脂體重均有不同程度的下降，觀察組下降水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者的肌肉量無明顯變化(P>0.05)，說明ONS能在一定程度上減少胃癌患者體重、脂肪的丟失，維持患者肌肉量。體重和血清TP、ALB、PA、Hb水平是反映患者營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，本研究干預(yù)后2組患者的血清TP、ALB、PA、Hb水平均有不同程度的下降，觀察組下降水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示ONS能在一定程度上改善胃癌患者術(shù)前新輔助化療期間的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，這與魯力等[21]和涂銘等[22]的研究結(jié)果一致。機(jī)體的免疫功能與胃癌患者術(shù)后康復(fù)及腫瘤的復(fù)發(fā)具有一定的相關(guān)性，細(xì)胞免疫是機(jī)體抵抗外界病原體的主要方式，CD4+T淋巴細(xì)胞為免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞，可協(xié)調(diào)體液免疫和細(xì)胞免疫的功能，CD8+T淋巴細(xì)胞可抑制T淋巴細(xì)胞增殖和抗體的生成，兩者的比值降低說明機(jī)體免疫功能降低[21]。血清IgA、IgG、IgM是常用的反映免疫功能的血清學(xué)指標(biāo)，本研究2組患者化療后IgA、IgG、IgM水平，以及CD4+、CD4+/CD8+水平均有不同程度的下降，且觀察組下降水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明ONS可有效改善胃癌患者術(shù)前新輔助化療期間的免疫狀況，與涂銘等[22]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，針對(duì)術(shù)前進(jìn)行新輔助化療的胃癌患者行ONS，可改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫狀況，降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，改善患者預(yù)后。