秦江蛟，劉芳君，劉 莎

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肺功能室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014)

肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要檢查內(nèi)容，其中用力肺通氣功能檢測是最基本的初始檢測項目，也是基層醫(yī)療機構(gòu)最為常用和簡單易行的檢查，其結(jié)果的判讀需與預(yù)計值進行比較，因此預(yù)計值的選擇是關(guān)鍵[1]。預(yù)計值方程的建立與所選取的正常人群的人種、地區(qū)、生活環(huán)境等密切相關(guān)，目前國內(nèi)部分地區(qū)建立了本地區(qū)的預(yù)計值方程[2-4]，但大部分未應(yīng)用于臨床。臨床上應(yīng)用較多的為《兒童兒肺功能系列指南(二)：肺容積和通氣功能》(以下簡稱指南)[5]推薦的Zapletal預(yù)計值方程，此方程建立的年代久遠且不適合中國兒童。肺通氣功能各參數(shù)的實測值與Zapletal預(yù)計值的百分比(實/預(yù)%)情況如何，是否會低估或高估肺功能檢查結(jié)果，目前對此研究較少，且研究對象多為學(xué)齡期兒童。不同年齡段及不同地區(qū)兒童肺功能水平可能存在差異。因此，本研究回顧性分析了重慶地區(qū)3～12歲健康兒童肺通氣功能參數(shù)實/預(yù)%情況，以探究Zapletal預(yù)計值應(yīng)用于本地區(qū)兒童肺通氣功能評估中是否存在偏差及其程度，以期為臨床肺功能檢查結(jié)果的合理判讀提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 源自文獻[6]的研究對象，為重慶主城區(qū)2所幼兒園及小學(xué)的3～12歲兒童。年滿3周歲、未滿6周歲為學(xué)齡前期，年滿6周歲、未滿12周歲為學(xué)齡期。每1歲為1個年齡組。納入標準：以問卷調(diào)查表的形式收集受試者的基本信息，根據(jù)收集的信息及醫(yī)師體格檢查的結(jié)果篩選健康兒童入組。排除標準：胎齡及出生異常、長期煙草暴露、有個人及一級親屬過敏史、有肺部疾病及慢性咳嗽史(咳嗽時間大于4周)、有喘息或反復(fù)喘息(喘息次數(shù)大于3次)或持續(xù)喘息(喘息時間大于1個月)等，以及呼吸道感染史(感染時間4周以內(nèi))的兒童。本研究得到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會的批準(批準號089/2013)。

1.2方法

1.2.1測量方法 嚴格按照指南[5]的操作及質(zhì)控進行檢測。選用德國JEAGER公司生產(chǎn)MasterScreen Pead，所有檢測均在上午8:00—12:00由一名專業(yè)的醫(yī)生及2名技術(shù)員在同一臺肺功能儀上完成。檢測前進行儀器的環(huán)境和容積校準。測量體重(精確到0.1 kg)、身高(精確到0.5 cm)，兒童在技術(shù)員的引導(dǎo)下正確地完成檢測。

1.2.2主要參數(shù) 用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占肺活量比值(FEV1/FVC)、呼氣峰流速(PEF)、剩余75%肺活量時的用力呼氣流量(MEF75)、剩余50%肺活量時的用力呼氣流量(MEF50)、剩余25%肺活量時的用力呼氣流量(MEF25)、呼氣中段流速(MMEF)、最大通氣量(MVV)和外推容積占肺活量比值(VBE/FVC)。

1.2.3質(zhì)量控制及取值標準 (1)流量-容積曲線：受試者至少完成3次可接受曲線，F(xiàn)VC及FEV1最佳值和次佳值間的差異低于150 mL?？山邮艿那€需滿足起始標準、終止標準和順滑性標準[5]。以FVC+FEV1數(shù)值最大的曲線測量值為最佳值。(2)MVV：呼吸頻率在60次/分以上，每次呼吸的幅度為60%肺活量及以上，且持續(xù)時間大于12 s，3次測試MVV數(shù)值的變異率低于5%，取最大的MVV值。

2 結(jié) 果

2.1研究對象 共發(fā)放了980份調(diào)查表，剔除不符合入組要求及不同意檢查的兒童，586名兒童進行檢查，剔除配合不佳及質(zhì)控不合格者，449名兒童成功完成測試，再根據(jù)性別和年齡分布(目標為每個年齡段男女各25例)補充入組6名學(xué)齡前兒童和3名學(xué)齡期兒童，最終入組458例兒童，男221例，女237例，其中學(xué)齡前期兒童159例和學(xué)齡期兒童299例。學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童檢查的成功率分別為68%(153/225)和82%(296/361)[6]。3～<4歲組男童身高高于女童(P<0.05)，11～<12歲組男童體重高于女童(P<0.05)，其他年齡段男女童身高、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各年齡組兒童身高和體重測量值

2.2不同年齡及性別肺通氣功能容積相關(guān)參數(shù)實/預(yù)% 肺通氣功能容積相關(guān)參數(shù)實/預(yù)%的均值波動范圍如下：FVC 96.11%～105.33%、FEV198.17%～116.78%、FEV1/FVC 99.98%～110.14%、MVV 134.70%～180.78%。3～<4歲組FEV1及4～<5歲組MVV男童均值均高于女童(P<0.05)，8～<9歲組FEV1/FVC男童均值低于女童(P<0.05)，其余各年齡組肺通氣功能參數(shù)數(shù)值男女童無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.3不同年齡及性別肺通氣功能流速相關(guān)參數(shù)實/預(yù)% 肺通氣功能流速參數(shù)實/預(yù)%的均值波動范圍如下：PEF 91.18%～108.42%、MEF7591.88%～110.76%、MEF5085.77%～107.66%、MEF2568.00%～106.49%、MMEF 78.90%～114.00%。3～<4歲組PEF、MEF75男童均值高于女童(P<0.05)，11～<12歲組MEF75、 MEF50、MEF25、MMEF男童數(shù)值均低于女童(P<0.05)，其余各年齡組肺通氣功能流速參數(shù)數(shù)值男女童比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同年齡及性別肺通氣功能流速相關(guān)參數(shù)實/預(yù)%結(jié)果(%)

續(xù)表3 不同年齡及性別肺通氣功能流速相關(guān)參數(shù)實/預(yù)%結(jié)果(%)

2.4肺通氣功能各參數(shù)實/預(yù)%的P5與學(xué)齡前期比較，學(xué)齡期PEF、MEF50實/預(yù)%的正常值下限(LLN)較高，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、MVV實/預(yù)%的 LLN值較低，其余各參數(shù)LLN值學(xué)齡前期與學(xué)齡期接近。學(xué)齡前期與學(xué)齡期男童MVV實/預(yù)%的LLN值均高于女童。MEF25實/預(yù)%的LNN值最低，MVV實/預(yù)%的LNN值最高。見表4。

表4 肺通氣功能各參數(shù)實/預(yù)%的LNN值(%)

3 討 論

本研究回顧性分析了重慶地區(qū)458名3～12歲兒童肺通氣功能各參數(shù)的最佳實/預(yù)%情況，結(jié)果顯示，3～<4歲組FEV1、PEF和MEF75男童均高于女童，11～<12歲組MEF75、MEF50、MEF25、MMEF男童均低于女童，考慮身高和體重為影響兒童肺通氣功能參數(shù)的主要變量，故分析原因與3～<4歲組男童身高高于女童及11～<12歲組男童體重高于女童有關(guān)。

兒童肺通氣功能各參數(shù)的正常范圍采用統(tǒng)計學(xué)95%的可信限來判斷，實/預(yù)%的LLN即為異常判斷的閾值[7]，因此LLN的數(shù)值對判斷肺通氣功能是否正常及障礙性質(zhì)尤為關(guān)鍵。本研究以百分位數(shù)法計算P5，確定不同年齡段及性別肺通氣功能各參數(shù)實/預(yù)% 的LLN值。FEV1/FVC是判斷是否存在阻塞性通氣功能障礙的定性指標，其正常值的切點關(guān)系著是否漏診及過度診斷。本研究中，學(xué)齡前期及學(xué)齡期FEV1/FVC實/預(yù)%的LLN值均為96%左右，高于指南[5]的 LLN值(92%)，提醒臨床醫(yī)生在評估兒童是否存在阻塞性通氣功能障礙時應(yīng)結(jié)合臨床資料進行合理地解讀。目前國內(nèi)外學(xué)者及研究結(jié)果對FEV1/FVC的取值及其正常值切點仍有爭議[5,8-9]，需前瞻性、大樣本、多中心的進一步研究。MVV是評價肺通氣功能儲備量的可靠指標，其值大小與呼吸肌力量、胸廓及肺組織彈性、氣道阻力有關(guān)，學(xué)齡前期與學(xué)齡期男童MVV實/預(yù)%的LLN值均高于女童，提示男童的肺儲備功能優(yōu)于女童，分析原因可能與呼吸系統(tǒng)男女童肌肉結(jié)構(gòu)的解剖及生理差異有關(guān)，有待進一步研究證實。MVV實/預(yù)%的LLN值(108.80%)遠高于指南[5]正常值切點(80%)，且學(xué)齡前期高于學(xué)齡期，提示學(xué)齡前期兒童肺儲備功能優(yōu)于學(xué)齡期兒童，可能與兒童肺組織的發(fā)育有關(guān)，另外也可能為Zapletal預(yù)計值與學(xué)齡前期兒童的數(shù)值偏差更大。值得注意的是，以目前的MVV實/預(yù)%評價標準低估了肺組織的儲備功能。

不同年齡段兒童呼吸特點有差別，故指南[5]對不同年齡段兒童肺通氣功能檢測的質(zhì)控標準也不一樣?？紤]學(xué)齡前期兒童的配合能力及呼吸生理的特點，質(zhì)控的起始標準中VBE/FVC放寬至12.5%以下，本研究中學(xué)齡前期兒童流速-容積曲線VBE/FVC的數(shù)值均低于5，提示此年齡段的兒童呼氣起始可無猶豫，PEF峰可迅速出現(xiàn)。PEF是用力呼氣時的最高流速，數(shù)值的大小與氣道的通暢性及呼吸肌力量有關(guān)，本研究中，學(xué)齡前期兒童PEF實/預(yù)%的LLN值(77.90%)較學(xué)齡期(80.81%)低，且稍低于指南[5]的正常值切點(80%)，提示此年齡段兒童的爆發(fā)力較差，分析原因與此年齡段兒童胸廓的活動范圍相對較小、呼吸肌欠發(fā)達有關(guān)，也可能與兒童的理解力及配合度相對較低有關(guān)。故對于3～6歲兒童肺通氣功能質(zhì)控的起始標準，建議VBE/FVC不必放寬標準，可參照成人的標準(VBE/FVC<5%)，而PEF的正常值切點應(yīng)有所降低。小氣道功能是目前研究的熱點，早期發(fā)現(xiàn)、正確評估小氣道功能狀態(tài)具有重要的臨床意義[10]，指南[5]中小氣道功能障礙的判斷標準為MEF25或MMEF或MEF25和MEF50同時下降，即如MEF25下降，考慮存在小氣道功能障礙。MEF50、MEF25、MMEF是呼氣中末期流量，反映小氣道功能狀態(tài)，其值與肺容積、流速-容積曲線的形態(tài)有關(guān)。本研究顯示流速指標MEF50、MEF25、MMEF數(shù)值波動范圍較容積參數(shù)大，提示其數(shù)值的變異度較大。本研究中學(xué)齡前期及學(xué)齡期MEF25實/預(yù)%的LLN值為56.70%左右，低于指南[5]的正常值切點(65%)，較昆明[11]及北京[12]的研究結(jié)果更低，提示MEF25水平與Zapletal預(yù)計值相差較大。

綜上分析，MEF50、MEF25、MMEF數(shù)值變異度較大，MEF25實/預(yù)%的LLN值低于指南[5]正常值切點，提示臨床醫(yī)生及研究人員評估小氣道功能水平時，單獨的MEF25數(shù)值下降是否真實存在小氣道功能障礙值得商榷，應(yīng)結(jié)合臨床資料、其他小氣道功能參數(shù)數(shù)值進行綜合分析和解讀。

總之，不同的預(yù)計值方程判斷肺通氣功能嚴重程度的標準不同，指南[5]推薦，且大多數(shù)醫(yī)院肺功能檢查室使用的是Zapletal預(yù)計值，研究顯示Zapletal預(yù)計值與重慶地區(qū)3～12歲健康兒童肺通氣功能各參數(shù)水平存在差異，按照肺通氣功能指南[5]推薦值進行報告判讀時，應(yīng)注意Zapletal預(yù)計值臨床應(yīng)用的局限性，需綜合分析，合理解讀報告。