丁國勝，黃幼玲，彭樹剛，劉 嫄，陳雅菲，張仕玉

(咸寧麻塘中醫(yī)醫(yī)院針灸科，湖北 咸寧 437000)

腰椎間盤突出癥(LDP)在我國臨床中具有較高的發(fā)病率，疾病的發(fā)生與患者勞累程度、坐姿、年齡等多種因素有關。單一的方法治療LDP效果并不理想，近年來，臨床中逐漸嘗試多種方法聯(lián)合治療。肝腎陽虛型LDP是最為常見的證型，嚴重影響患者的生活質量。作者采用馬錢子風濕丸聯(lián)合熱敏灸治療LDP，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年1-12月在本院住院治療的肝腎陽虛型LDP患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男16例，女14例；年齡25～55歲，平均(45.32±10.54)歲；病程1～9年，平均(4.58±0.91)年。對照組男14例，女16例；年齡25～54歲，平均(46.98±10.58)歲；病程1～10年，平均(4.63±0.99)年。2組患者性別、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會審查并批準。

1.1.2西醫(yī)診斷標準 參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識(2020)》[1]中LDP的診斷標準進行確診：(1)下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應受累神經支配區(qū)域相符；(2)下肢感覺異常，相應受累神經支配區(qū)域皮膚淺感覺減弱；(3)直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗、健側直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗陽性；(4)腱反射較健側減弱；(5)肌力下降；(6)腰椎 MRI 或 CT顯示椎間盤突出，壓迫神經與癥狀、體征受累神經相符。前5項標準中，符合其中3項，結合第6項，即可診斷為LDP。

1.1.3肝腎陽虛型辨證標準 參考國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[2]中LDH 肝腎陽虛型的辨證標準：腰部酸痛脹痛，下肢放射性疼痛麻木，遇勞遇冷更甚，喜按喜揉,臥則減輕,舌淡紅，苔白，脈緩。

1.1.4納入標準 (1)符合上述診斷標準；(2)符合中醫(yī)辨證分型標準中肝腎陽虛型；(3)年齡 40～70歲；(3)無其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥；(4)病歷資料完整；(5)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能正常，心電圖正常；(6)愿意接受治療，能按要求復診，并簽署知情同意書。

1.1.5排除標準 (1)伴其他嚴重疾病者；(2)處于妊娠期或哺乳期婦女；(3)近期有手術史者；(4)依從性較差不能按醫(yī)囑治療者；(5)具有嚴重的藥物過敏史者；(6)伴嚴重的精神病者；(7)髓核脫垂、游離、大小便失禁等具有手術指征者。

1.1.6脫落與中止標準 (1)未按規(guī)定治療，無法判斷療效；(2)資料不全，影響療效或安全性判斷；(3)中途退出。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組采用馬錢子風濕丸治療。藥物組成：由制馬錢子粉、制川烏、黃芪、桂枝、羌活、獨活、當歸、川芎、白芍、熟地、黨參、續(xù)斷、杜仲、補骨脂、懷牛膝等20余味中藥組成，咸寧麻塘中醫(yī)醫(yī)院制劑室生產，批準文號：鄂藥制字 Z20180289，生產批號：20210408。晚上睡前服5 g，服后立即臥床8 h，可采用蜂蜜或者糖水溫服，服用30 d。觀察組采用馬錢子風濕丸聯(lián)合熱敏灸治療，馬錢子風濕丸治療同對照組。熱敏灸治療：選擇針刺穴位為承山穴、腰陽關穴、阿是穴、腰眼穴、夾脊穴、環(huán)跳穴、委中穴，采用平補平瀉手法，針刺留針后，點燃艾灸條，艾灸條需保持與選定皮膚表面3 cm左右的距離，在選定的穴位附近采用往返灸、回旋灸、雀啄灸等方法進行艾灸，以患者的主觀感受為主，患者可感受到艾灸所產生的傳熱、透熱、擴熱、體表不(微)熱深部熱等多種感覺中的1種或多種感覺為熱敏灸感，患者感受到皮膚灼熱或灸感消失即停止治療，每天1次，治療14 d。

1.2.2觀察指標 觀察改良日本骨科學會腰痛評分表(JOA)、簡式McGill疼痛問卷(SF-MPG)評分。JOA評分采用改良日本骨科學會腰痛評分表判斷，得分分為4級，級別越高，得分越高，總分越高患者恢復越差[3]。SF-MPG評分采用國際公認的McGill疼痛詢問量表綜合評定，包括現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)和疼痛評級指數(shù)(PRI)、視覺模擬標尺疼痛評分(VAS)3個指標，得分越高，疼痛感越強。 McGill疼痛詢問量表首先由 MELZACK 在 1975 年發(fā)展起來[4]，是第1種具有自評特點的調查用表，現(xiàn)在仍然得到廣泛應用。

1.2.3療效評定方法[5]顯效：疼痛、麻木消失，肌力恢復，患者活動自如；有效：病情緩解，疼痛、麻木輕微，生活受到輕微影響；無效：疼痛、麻木未得到緩解，與治療前相比差異不大?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.12組治療前后JOA評分、SF-MPG評分比較 治療前2組患者JOA評分、SF-MPG評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組與自身治療前比較，疼痛評分顯著下降(P<0.01)；與對照組比較，觀察組各項評分下降更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 JOA評分、SF-MPG評分比較分)

2.22組治療后療效比較 與對照組比較，觀察組患者的療效更為突出，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.615，P=0.032)，見表2。

表2 2組治療后療效比較

3 討 論

LDP在臨床中具有較高的發(fā)病率，且發(fā)病人群逐漸呈年輕化發(fā)展，西醫(yī)主要以外科手術、物理療法為主，手術治療雖可達到較為理想的效果，但具有創(chuàng)傷性，風險大，不被大多數(shù)患者所接受，而物理療法容易復發(fā)，效果并不理想。中醫(yī)將LDP歸為“腰痹病”范疇，中醫(yī)治療效果較為突出。

本院是一家以治療風濕骨病為主的中醫(yī)醫(yī)院，以馬錢子為特色的“鎮(zhèn)氏風濕病馬錢子療法”在臨床上取得了較好的療效，被國家非物質文化遺產項目收錄，成為醫(yī)學界少有的國家級非遺項目之一。肝腎陽虛型LDP采用馬錢子風濕丸治療，可獲得較為理想的治療效果。馬錢子風濕丸藥物組成中，制馬錢子，味苦性溫，歸肝、脾經，常用于萎軟癱瘓、疼痛、癰疽等疾病的治療中，具有止痛、通絡的功效。馬錢子最早記載于《本草綱目》:“性味苦寒,無毒,歸肝、脾經?！焙髞須v代醫(yī)家均認為馬錢子有毒。馬錢子具有祛風除濕、通經活絡、消腫止痛、強筋壯骨、止咳化痰之功效。如《串雅補》云:“此藥走而不守,有馬前之名,能鉆筋透骨,活絡搜風,治風痹……遍身骨節(jié)疼痛,類風不仁等證?！睆堝a純在《醫(yī)學衷中參西錄》中盛贊其功效曰:“其開通經絡,透達關節(jié)之力,實遠勝于它藥也?！薄锻饪迫吩?“能搜筋骨入髓之風濕,祛皮里膜外凝結之痰毒?！爆F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，馬錢子中的馬錢子堿具有很好的抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛效果，還可興奮脊髓的運動神經元，改善腰骶神經根的功能，促進神經卡壓后的恢復[6-7]。羌活、獨活是除濕止痛通絡的要藥；桂枝、制川烏止痛、溫經散寒，通十二經絡?！皻馓搫t麻，血虛則木”“麻木是頑痰死血”，故以當歸、熟地、川芎、白芍養(yǎng)血活血，黨參、黃芪補氣生血行血。續(xù)斷、杜仲、補骨脂、懷牛膝補肝腎、強筋骨。諸藥合用，能改善椎間盤的血液循環(huán)和能量代謝，促進椎間盤的回位。熱敏灸是一種有效的中醫(yī)治療手段，采用該種治療方法，可進一步提高針灸治療效果，緩解肌肉痙攣，促進局部血液循環(huán)，消除局部炎癥，最終達到熱敏化淤、疏通經絡、益氣、驅寒、消腫止痛的功效[8-9]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，熱敏灸可降低過敏性鼻炎大鼠血清中IgE、白細胞介素-4(IL-4)的含量[10]。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，熱敏灸有助于降低膝關節(jié)炎患者血清細胞因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-1的含量[11]。熱敏灸療法可通過溫熱刺激和紅外輻射等方式刺激穴位,提高γ干擾素(IFN-γ)/IL-4值,調節(jié)IL-12及其抑制劑IL-10與IL-12p40的分泌,促進Th1細胞的分化過程,從而糾正過度疲勞所致的Th1/Th2失衡狀態(tài)[12]。熱敏灸能使關節(jié)炎患者多個腦區(qū)的靜息態(tài)腦功能發(fā)生顯著變化，其變化基本符合軀體的痛溫傳導路徑，而軀體感覺系統(tǒng)的激活可能是經絡感傳現(xiàn)象的客觀依據(jù)；熱敏灸的腦功能調節(jié)并非通過單一的腦區(qū)而是由多個腦區(qū)共同組成的網絡來實現(xiàn)[13]。這些研究都提示熱敏灸療法并非單一的溫熱作用、局部治療，而是全身性調節(jié)人體功能，從而促進疾病的康復。

綜上所述，馬錢子風濕丸聯(lián)合熱敏灸治療肝腎陽虛型LDP療效顯著，值得推廣。