艾雅娟 韓旭 畢娜 薛海濱 任銀萍

隨著我國人口老齡化的加重，老年脊柱結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢，而老年患者由于病程長，多合并骨質(zhì)疏松，加重了脊柱椎體破壞程度，嚴(yán)重影響著老年患者的身心健康和行為能力［1-2］。因此，臨床中老年脊柱結(jié)核患者需通過手術(shù)治療的方式來清除病灶組織，解除神經(jīng)受壓，重建脊柱穩(wěn)定性。而脊柱結(jié)核由于手術(shù)時(shí)間長，以及術(shù)后負(fù)性情緒的存在，增加了脊柱結(jié)核術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生概率［3-4］。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是手術(shù)后患者出現(xiàn)的精神方面、認(rèn)知能力方面暫時(shí)性或永久性的變化，主要表現(xiàn)為記憶障礙、語言交流能力下降和精神活動障礙等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等不良后果［5-8］。老年脊柱結(jié)核患者術(shù)后實(shí)施有效的干預(yù)是十分必要的，筆者對脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知功能障礙的老年患者實(shí)施基于縮減-預(yù)備-反應(yīng)-恢復(fù)（Reduction-Readiness-Response-Recovery，4R）危機(jī)管理快速康復(fù)模式，探討其臨床效果。

資料和方法

一、資料收集

1.研究對象：在基于納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的條件下，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心骨科2019年2月至2021年12月共診治128例脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知功能障礙的患者。其中，2019年2月至2020年5月診治的68例患者術(shù)后實(shí)施的是常規(guī)護(hù)理；2020年6月至2021年12月診治的60例患者術(shù)后實(shí)施的是基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式。通過隨機(jī)抽簽法，從上述兩種護(hù)理模式中各抽取40例患者，分別作為對照組和觀察組。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)過MRI檢查，通過經(jīng)后路病灶清除、異體植骨內(nèi)固定術(shù)治療，并術(shù)后通過脊柱病理活檢確定為結(jié)核分枝桿菌感染；②術(shù)后返回病房6 h認(rèn)知障礙評分［采用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）］的總分＜27分，即存在認(rèn)知障礙；③年齡在60～70歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)急性粟粒性肺結(jié)核；②有嚴(yán)重的失語、失用和認(rèn)知障礙；③有精神障礙既往史；④有精神障礙家族史；⑤術(shù)后病情變化，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療。

二、研究方法

1.常規(guī)術(shù)后護(hù)理：實(shí)施對象為對照組。術(shù)后實(shí)施護(hù)理方案包括給予心電監(jiān)護(hù)、低濃度吸氧、補(bǔ)液、術(shù)后宣教（包括藥物、飲食、體位、功能鍛煉）、病情觀察（包括脊髓神經(jīng)功能、生命體征、引流管）、風(fēng)險(xiǎn)評估（包括壓瘡、跌倒、壓力性損傷、疼痛、導(dǎo)管滑脫），針對存在風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

2.4 R危機(jī)管理理論快速康復(fù)模式：觀察組患者術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理+4R 危機(jī)管理理論快速康復(fù)模式，從縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4個(gè)步驟對脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙患者進(jìn)行干預(yù)。（1）縮減。主要措施：①進(jìn)行回顧分析，并查閱全中心2020年以來認(rèn)知障礙患者發(fā)生的護(hù)理不良事件，共17件，包括跌倒（5件）、墜床（5例）、導(dǎo)管滑脫（4例）、壓力性損傷（3例），針對以上不良事件，通過回顧性分析和資料檢閱，對護(hù)理不良事件容易發(fā)生的細(xì)節(jié)進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括環(huán)境、時(shí)間點(diǎn)、自身因素等。②通過文獻(xiàn)檢索查找老年脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙相關(guān)因素及其存在的隱患。③采用解放軍總醫(yī)院頒布的高危風(fēng)險(xiǎn)評估單（跌倒、墜床、壓力性損傷、導(dǎo)管滑脫）對脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行評估，每日進(jìn)行評估，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行復(fù)評。（2）預(yù)備。主要措施：①成立4R危機(jī)管理小組：護(hù)士長作為組里第一管控人，起到制度制定、管控并組織實(shí)施的作用。2名工作長達(dá)12年的主管護(hù)士為組里第二管控人，起到協(xié)助護(hù)士長的作用，科室剩余護(hù)士為其組成員，認(rèn)真落實(shí)組內(nèi)各項(xiàng)規(guī)定。②建立高危風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案（壓力性損傷、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫），制定4R危機(jī)管理小組制度和職責(zé)，每月召開質(zhì)量分析會議，針對現(xiàn)存問題，小組成員進(jìn)行討論，實(shí)行針對性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。每月組織組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)管理、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)開展應(yīng)急情景考核。建立安全隱患排查獎(jiǎng)懲制度，起到自查糾查作用。③實(shí)施重點(diǎn)患者建立“認(rèn)知障礙”管理交班記錄本，在小交班上，針對這類患者實(shí)施重點(diǎn)交接。責(zé)任護(hù)士每班根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行合理高危風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)評估風(fēng)險(xiǎn)，合理采取重點(diǎn)防范措施，并加強(qiáng)各班次的交接，注意加強(qiáng)松懈點(diǎn)（午睡、后夜）巡視病房，保證患者的安全。④加強(qiáng)搶救物品管理，具體包括：急救車（急救藥品+?？扑幤?簡易呼吸器+負(fù)壓吸引器）、心電監(jiān)護(hù)儀器、血糖儀。按照要求對儀器設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)和檢修，同時(shí)每周固定班次對急救車藥品+耗材進(jìn)行清點(diǎn)，檢查其有效期，保證急救藥品和儀器設(shè)備處于應(yīng)急備用中。護(hù)士長每周組織全體護(hù)士進(jìn)行急救設(shè)備及藥品考核，實(shí)行100分合格考核制度，對于不達(dá)標(biāo)的護(hù)士，實(shí)行績效考核制度。⑤建立場地和康復(fù)物質(zhì)保障，包括康復(fù)步行道、握力器、疼痛評分尺、助行器、抗阻彈力帶等。⑥加強(qiáng)理論知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括：認(rèn)知障礙發(fā)生國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及致病因素、4R危機(jī)理論相關(guān)知識、如何合理進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、高危風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。采取情景模擬、PPT線上和線下理論授課培訓(xùn)方式。⑦4R小組成員根據(jù)文獻(xiàn)及咨詢相應(yīng)的專家，提出脊柱結(jié)核術(shù)后患者合并認(rèn)知障礙快速康復(fù)干預(yù)措施。見表1。（3）反應(yīng)。①脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，立即采取逐級口頭報(bào)告制度，其流程為發(fā)現(xiàn)者-護(hù)士長-護(hù)理部。同時(shí)通知值班醫(yī)生立即查看患者，根據(jù)患者情況給予相應(yīng)的處理。②脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙患者術(shù)后返回病房實(shí)施快速康復(fù)干預(yù)措施。見表1。（4）恢復(fù)。①脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙患者表現(xiàn)積極的，給予獎(jiǎng)勵(lì)，提高患者依從性。②脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)后，動態(tài)了解當(dāng)班人員的情緒，應(yīng)先協(xié)助當(dāng)班人員采取補(bǔ)救措施，降低患者的損傷。③4R危機(jī)管理小組對于事件補(bǔ)救后，召開質(zhì)控會議，針對事件發(fā)生分析其原因，制定針對性措施，落實(shí)改進(jìn)。并書面填寫不良事件報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部。

表1 脊柱結(jié)核患者術(shù)后認(rèn)知障礙快速康復(fù)干預(yù)措施

三、評價(jià)指標(biāo)

1.護(hù)理突發(fā)事件和術(shù)后并發(fā)癥：指患者術(shù)后護(hù)理突發(fā)事件（跌倒、墜床、壓力性損傷、導(dǎo)管滑脫）和術(shù)后并發(fā)癥（肺部并發(fā)癥、尿道感染、靜脈血栓栓塞）發(fā)生情況。

2.認(rèn)知功能障礙：采用簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表，評估患者術(shù)后當(dāng)天22：00、術(shù)后第3天，術(shù)后第1周、術(shù)后第2周的認(rèn)知功能障礙，其內(nèi)容包括定向能力、記憶能力、關(guān)注力、算術(shù)能力、言語能力5個(gè)維度，11個(gè)條目?？偡譃?1個(gè)條目得分的總和。＜27分為認(rèn)知功能障礙［10］。

3.軀體活動情況：評估術(shù)后2周患者身體活動情況。運(yùn)用美國Braden和Bergstrom共同制定的Braden量表評估軀體活動，包含4個(gè)方面，分別為臥床、坐椅子、偶爾步行、經(jīng)常步行［11］。臥床指局限于臥床；坐椅子指需協(xié)助患者坐于椅子上或者雙腿不能承受自身的體質(zhì)量，需借助椅子或輪椅支撐身體進(jìn)行活動；偶爾步行指偶爾依靠輔助設(shè)備可以間歇性步行，但行走距離短，大部分臥于床或椅子上；經(jīng)常步行是指每日獨(dú)立性步行至少2次。

4.住院時(shí)間：指患者術(shù)后返回病房至出院的天數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以“例數(shù)”和“構(gòu)成比（%）”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“”描述，組間差異的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般資料：對照組和觀察組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表2。

表2 兩組患者一般資料的比較

2.護(hù)理突發(fā)事件和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組術(shù)后無突發(fā)事件和術(shù)后并發(fā)癥，對照組術(shù)后4例（10.0%；跌倒2例、墜床1例、導(dǎo)管滑脫1例）發(fā)生不良事件，6例（15.0%；肺部感染2例、尿道感染4例）出現(xiàn)并發(fā)癥，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.211，P=0.040；χ2=6.486，P=0.001）。

3.認(rèn)知功能障礙：兩組患者術(shù)后當(dāng)天22：00、術(shù)后（第3天、第1周、第2周）采用MMSE對認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評估。兩組患者術(shù)后當(dāng)天22：00認(rèn)知功能障礙評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后（第1周、第2周）認(rèn)知功能障礙評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能障礙評分比較（分，）

表3 兩組患者認(rèn)知功能障礙評分比較（分，）

4.軀體活動情況：對兩組患者身體活動能力進(jìn)行評估。觀察組術(shù)后第2周軀體活動能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者軀體活動能力的比較［例（發(fā)生率，%）］

5.住院時(shí)間：觀察組患者住院時(shí)間為（14.55±0.67）d，明顯少于對照組患者的（15.02±0.82）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.836，P=0.003）。

討 論

目前，手術(shù)仍是脊柱結(jié)核的主要治療方法之一［12-13］。而手術(shù)治療后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，特別是對于老年患者，由于術(shù)后應(yīng)激源增加，身體生理和神經(jīng)功能呈現(xiàn)下降趨勢，承受應(yīng)激的能力降低，大大增加認(rèn)知障礙發(fā)生的概率［14］。老年患者術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙會增加術(shù)后致殘率或病亡率，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，影響術(shù)后患者的康復(fù)［15］。

脊柱結(jié)核患者術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙能使患者平衡能力和機(jī)體肌力降低，治療依從性下降，從而大大增加術(shù)后患者的護(hù)理突發(fā)事件及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的康復(fù)。因此，實(shí)行前置護(hù)理干預(yù)模式是十分必要的。在本研究中，基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式充分體現(xiàn)“人性化、專業(yè)化、規(guī)范化、可控化”的前置化護(hù)理理念，結(jié)合術(shù)后患者

并發(fā)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行縮減、預(yù)備、反應(yīng)和處理，對患者實(shí)行精準(zhǔn)化護(hù)理管理，加速術(shù)后患者康復(fù)。4R危機(jī)管理的4個(gè)階段是相互關(guān)聯(lián)的［16］，形成對脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙患者的動態(tài)監(jiān)測和循環(huán)管理，提供全程和持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)控制，通過專業(yè)性的培訓(xùn)，提升工作人員對脊柱結(jié)核術(shù)后患者并發(fā)認(rèn)知障礙潛在危險(xiǎn)因素的預(yù)測能力、評判能力和應(yīng)急處理能力，有效提高臨床工作效能。因此，術(shù)后對患者進(jìn)行基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式對降低護(hù)理突發(fā)事件和并發(fā)癥發(fā)生率可起到積極作用。研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后護(hù)理突發(fā)事件和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，印證了上述觀點(diǎn)。

基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式主要圍繞術(shù)后患者引起認(rèn)知障礙的相關(guān)因素，實(shí)行精準(zhǔn)化的康復(fù)干預(yù)，從溫度、舒適、疼痛、早期康復(fù)訓(xùn)練方面著手，減輕術(shù)后患者軀體上的疼痛感，增加術(shù)后患者舒適感，促使患者主動參與運(yùn)動康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者認(rèn)知功能障礙評分低于對照組，觀察組術(shù)后第2周身體活動情況優(yōu)于對照組，說明術(shù)后對患者實(shí)施基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式可促進(jìn)術(shù)后患者認(rèn)知障礙恢復(fù)，對于患者的康復(fù)可起到積極作用。

本研究控制過程環(huán)節(jié)較多，包括人員培訓(xùn)、環(huán)境和設(shè)備把控、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案制定等。由于人員技術(shù)層面參差不齊及臨床工作中關(guān)注點(diǎn)不夠全面，還需細(xì)化管理控制各個(gè)環(huán)節(jié)，通過文獻(xiàn)查閱、專家咨詢及小組訪談等方式落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案的制定，通過情景模擬及頭腦風(fēng)暴的方式進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案及風(fēng)險(xiǎn)評估培訓(xùn)，找出護(hù)理人員之間的差距，再針對性組織人員進(jìn)行分層培訓(xùn)。真正落實(shí)脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙患者的預(yù)示性、動態(tài)性、連續(xù)性、系統(tǒng)性的管理。

綜上所述，脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知功能障礙的患者實(shí)施基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式，可提高臨床護(hù)理安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后患者的康復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)艾雅娟：數(shù)據(jù)整理分析、論文撰寫；韓旭：文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)采集和整理分析；畢娜：論文修改；薛海濱：課題設(shè)計(jì)、專家咨詢、論文審閱；任銀萍：文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)采集和整理分析