文/鄧勇

改制后的企業(yè)醫(yī)院發(fā)展仍舊面臨后續(xù)資金不足、剝離不徹底、人員安置、利益分配等一系列難題。

國有企業(yè)醫(yī)院是在計劃經(jīng)濟時期特定的歷史條件下，由國有企業(yè)自辦的醫(yī)療機構(gòu)，屬于公立醫(yī)院的一種，主要任務(wù)是向系統(tǒng)職工提供帶有福利性質(zhì)的醫(yī)療、預(yù)防和保健服務(wù)。從范圍上來講，國有企業(yè)醫(yī)院范圍很廣，一般包括工業(yè)、交通、機械、冶金、郵電、煤礦、水利、電力等部門下屬的企業(yè)醫(yī)院，典型的國有企業(yè)醫(yī)院如改制前的首鋼總醫(yī)院、安慶石化職工醫(yī)院、南京江北人民醫(yī)院等。

2002年，原國家經(jīng)貿(mào)委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步推進國有企業(yè)分離辦社會職能工作的意見》，分離企業(yè)辦醫(yī)院的工作從此開始大規(guī)模進行。到新醫(yī)改方案出臺之前的2008年，國有企業(yè)所辦醫(yī)院已經(jīng)數(shù)量減半。

按照服務(wù)對象和市場參與度的變化，國有企業(yè)的發(fā)展脈絡(luò)大致可分為以下3個階段。

圖1 國有企業(yè)醫(yī)院歷史演變過程

與政府辦公立醫(yī)院相比,國有企業(yè)醫(yī)院規(guī)模小、設(shè)施差、知名度低，在日益激烈的醫(yī)療市場競爭中相對處于劣勢。作為計劃經(jīng)濟產(chǎn)物的國有企業(yè)醫(yī)院，急劇衰落，并且面臨著巨大的壓力，面臨缺乏資金和技術(shù)支持、人才匱乏、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備老化、缺乏激勵機制、經(jīng)營成本加大、地位尷尬、政策紅利消失等一系列困境。

國有企業(yè)醫(yī)院改制步驟

社會資本要進入的第一步就是要選擇一個適合的醫(yī)院，所以事前的盡職調(diào)查必不可少，既使社會資本找到合適的匹配，也讓醫(yī)院對自身能有一個清楚的認識。盡職調(diào)查的內(nèi)容應(yīng)包括：核實資產(chǎn)；審計財務(wù)報表；掌握醫(yī)院組織、人員結(jié)構(gòu)和分工；掌握醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理現(xiàn)況；診斷醫(yī)院存在的主要問題；了解醫(yī)院管理團隊和員工對改制的態(tài)度；匯編醫(yī)院目前管理制度；分析醫(yī)院市場競爭環(huán)境；初步規(guī)劃醫(yī)院總體發(fā)展思路和醫(yī)院土地使用。

醫(yī)院制定《國有企業(yè)醫(yī)院改制方案》和《醫(yī)院職工安置方案》。《企業(yè)改制方案》的主要內(nèi)容：醫(yī)院資產(chǎn)和人員的基本情況、擬改革方式、債權(quán)債務(wù)的情況、人員安置要求、所需享受政策及改制后醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃?！夺t(yī)院職工安置方案》應(yīng)當包括：職工安置辦法、經(jīng)濟補償標準和支付方法、離崗?fù)损B(yǎng)退休人員安置、醫(yī)保、工傷、職工工資、集資款、住房公積金等內(nèi)容。

按照國資委（國辦發(fā)〔2005〕60號）文件《關(guān)于進一步規(guī)范國有企業(yè)改制工作的實施意見》規(guī)定，“國有企業(yè)實施改制前，原企業(yè)應(yīng)當與投資者就職工安置費用、勞動關(guān)系接續(xù)等問題明確相關(guān)責任，并制訂職工安置方案。職工安置方案必須經(jīng)職工代表大會或職工大會審議通過，企業(yè)方可實施改制”。

國有企業(yè)改制，包括轉(zhuǎn)讓國有控股、參股企業(yè)國有股權(quán)或者通過增資擴股來提高非國有股的比例等，必須制訂改制方案。方案可由改制企業(yè)國有產(chǎn)權(quán)持有單位制訂，也可由其委托中介機構(gòu)或者改制企業(yè)（向本企業(yè)經(jīng)營管理者轉(zhuǎn)讓國有產(chǎn)權(quán)的企業(yè)和國有參股企業(yè)除外）制訂。國有企業(yè)改制方案須按照《企業(yè)國有資產(chǎn)監(jiān)督管理暫行條例》和國務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“國資委”）的有關(guān)規(guī)定履行決定或批準程序，未經(jīng)決定或批準不得實施。

資產(chǎn)評估是指為資產(chǎn)估價，即經(jīng)由認定資格的資產(chǎn)評估機構(gòu)根據(jù)特定目的遵循法定標準和程序，科學(xué)地對企業(yè)資產(chǎn)的現(xiàn)有價值進行評定和估算，并以報告形式予以確認。資產(chǎn)評估要遵循真實、公平、獨立、客觀、科學(xué)、專業(yè)等原則。其范圍既包括固定資產(chǎn)，也包括流動資產(chǎn)，既包括無形資產(chǎn)，也包括有形資產(chǎn)。其程序包括申請立項、資產(chǎn)清查、評定估算和驗證確認等幾個步驟。資產(chǎn)評估經(jīng)常委托專業(yè)的資產(chǎn)評估機構(gòu)進行。

資產(chǎn)評估完成后，應(yīng)聘請具有法定資格的會計師事務(wù)所對企業(yè)改制前3年的資產(chǎn)、負債、所有者權(quán)益和損益進行審計。會計師事務(wù)所對資產(chǎn)評估機構(gòu)的評估結(jié)果進行確認。

根據(jù)2003年12月31日國務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會、財政部頒布的3號令《企業(yè)國有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓管理暫行辦法》第四條的規(guī)定：“企業(yè)國有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓應(yīng)當在依法設(shè)立的產(chǎn)權(quán)交易機構(gòu)中公開進行，不受地區(qū)、行業(yè)、出資或者隸屬關(guān)系的限制。國家法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定”。第二十五條規(guī)定，“國有資產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)決定所出資企業(yè)的國有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓。其中，轉(zhuǎn)讓企業(yè)國有產(chǎn)權(quán)致使國家不再擁有控股地位的，應(yīng)當報本級人民政府批準”。第二十六條規(guī)定，“所出資企業(yè)決定其子企業(yè)的國有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓。其中，重要子企業(yè)的重大國有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓事項，應(yīng)當報同級國有資產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)會簽財政部門后批準。其中，涉及政府社會公共管理審批事項的，需預(yù)先報經(jīng)政府有關(guān)部門審批”。

改制的幾種模式

作為計劃經(jīng)濟產(chǎn)物的國有企業(yè)醫(yī)院，面臨人才匱乏、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備老化、缺乏激勵機制、經(jīng)營成本加大、地位尷尬等一系列困境。

對職工醫(yī)院現(xiàn)有資產(chǎn)進行評估，與當?shù)卣炇鹂蚣芊?wù)協(xié)議，將現(xiàn)在職工與資產(chǎn)一并交給地方政府，醫(yī)院從企業(yè)完全剝離，地方政府只對企業(yè)職工有管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)，醫(yī)院在享有政府一切國家醫(yī)療衛(wèi)生政策的前提下，自負盈虧，自謀發(fā)展。這種情況對于企業(yè)和職工醫(yī)院來說可以說是最好的結(jié)果。就目前來說，職工醫(yī)院移交當?shù)卣嬖谝欢ǖ睦щy，時機還遠不成熟，還需要政府出臺相關(guān)政策來支持和促進此項改革工作。

從目前改革情況來看，部分企業(yè)醫(yī)院在移交給地方政府的時候，面臨地方政府愿不愿意接收的問題。根據(jù)國務(wù)院《全國衛(wèi)生資源的規(guī)劃綱要（2016—2020）》，到2020年，全國每千人床位目標為6張，醫(yī)院4.8張，其中公立醫(yī)院（非營利性）3.3張，非公立醫(yī)院1.5張（包括非營利性和營利性醫(yī)院）。如果當?shù)毓⑨t(yī)院千人床位數(shù)已經(jīng)達到3.3張，地方政府可能不會接受企業(yè)醫(yī)院移交。現(xiàn)實中，只有極少數(shù)企業(yè)醫(yī)院被政府接收成為享受差額撥款的事業(yè)單位。比如，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院。其前身是武漢市鐵路中心醫(yī)院，2004年經(jīng)過企業(yè)醫(yī)院改制，由創(chuàng)建之初的職工醫(yī)院，轉(zhuǎn)型為集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的武漢科技大學(xué)直屬附屬醫(yī)院。

國有企業(yè)醫(yī)院改制中的托管經(jīng)營是指委托方與受托方簽訂托管合同，由委托方將其所有企業(yè)或項目交給受托方在一定時間內(nèi)進行經(jīng)營管理，雙方形成相應(yīng)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的經(jīng)營方式。

企業(yè)醫(yī)院的母體企業(yè)不愿放棄對醫(yī)院的控制權(quán)和產(chǎn)權(quán)或醫(yī)院職工抵制，但醫(yī)院自身又缺乏經(jīng)營管理能力，這種狀態(tài)下只能引進專業(yè)的醫(yī)院管理公司或是大型醫(yī)院委托管理。托管經(jīng)營的迅速推廣，帶來了一些積極效應(yīng)：盤活了存量資本，轉(zhuǎn)換了經(jīng)營機制，提高了醫(yī)院管理水平，擴大了融資途徑等。

由于法律法規(guī)不健全，實踐中也產(chǎn)生了諸如委托主體不明確、托管合同不完備、國有資產(chǎn)管理部門缺位等一些問題。

所謂股份制企業(yè)，是兩個以上的投資者，出于某種共同的需要，自愿結(jié)合成的一種經(jīng)濟組織。在我國，股份有限公司已經(jīng)成為國有企業(yè)改革，建立現(xiàn)代企業(yè)制度的重要手段與形式。

而對于引入社會資本，對醫(yī)院進行重組改制，目前應(yīng)該是探索實踐中最為普遍的。將企業(yè)醫(yī)院改制為股份制醫(yī)院，做到引入資金的同時也要引進技術(shù)與管理機制。實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的股份制組織形式，進行企業(yè)化運作。2016年7月，國資委與財政部共同發(fā)布的32號令《企業(yè)國有資產(chǎn)交易監(jiān)督管理辦法》中對引入社會資本、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓的問題，對經(jīng)過職代會、進場交易的程序，已經(jīng)給出了成熟完備的政策。

改制中存在的問題

對未經(jīng)改制的醫(yī)院而言，公立醫(yī)院改革中實施的藥品零差價蔓延而至，導(dǎo)致收入下降，公立醫(yī)院收入虧損的彌補渠道企業(yè)醫(yī)院卻并不具備；同時人才引進、職工待遇提升、激勵機制等也受制于母體企業(yè)；更有母體企業(yè)對下屬醫(yī)院的財務(wù)實施收支兩條線，這就出現(xiàn)了上存占款、拖欠工資的情況。

對經(jīng)歷過一次改制的醫(yī)院來說，首先，一次改制變職工部分或全部持股后，母體企業(yè)基于資產(chǎn)安全考慮，對再投入十分謹慎，醫(yī)院發(fā)展處于停滯狀態(tài)；其次，過度民主化的弊病，也給發(fā)展造成了阻礙。

一方面,醫(yī)院從企業(yè)剝離之后，原母體企業(yè)不再撥付給醫(yī)院經(jīng)費；另一方面，醫(yī)院所在地區(qū)的政府對企業(yè)醫(yī)院仍存在偏見。不愿意將其納入事業(yè)單位編制，財政投入極少。這是改制后的企業(yè)醫(yī)院直接面臨的“斷奶”危機。

由于上一輪改革過于激進，沒有做到統(tǒng)一規(guī)劃、有序改制，造成了消極后果。比如寶雞石油機械廠醫(yī)院，經(jīng)過改制轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)院，因此無法成為醫(yī)保定點醫(yī)院，病源流失，已經(jīng)面臨破產(chǎn)的邊緣。這種情況出現(xiàn)的原因在于，政府配套政策不完備，導(dǎo)致醫(yī)院本身并不具備轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機構(gòu)的條件，在政策下來后進行了盲目的“一刀切”,完全沒有考慮到整體條件與需求。

太原市第七人民醫(yī)院，原為太原市第十三冶金建設(shè)公司職工醫(yī)院，改制后實行獨立核算、面向市場、自負盈虧，企業(yè)已不再投入，政府也未接管。醫(yī)院為生存發(fā)展，尋求多方合作，但由于剝離不徹底，土地仍屬企業(yè)所有，醫(yī)院對土地無自主權(quán)，造成醫(yī)用建房對外合作困難重重，二次改制很難進行，生存困難。曾經(jīng)的醫(yī)療中心如今竟然無人問津。

2015年，鳳凰醫(yī)療與國家安監(jiān)總局達成協(xié)議，對安監(jiān)總局旗下的煤炭總醫(yī)院進行改制，然而遭到煤炭總醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員集體抵制，醫(yī)務(wù)人員打出橫幅以示抗議，資方不得不放棄項目。這不是近年來發(fā)生的第一起類似事件。近年來，湖南、浙江、北京等地多個公立醫(yī)院改制項目流產(chǎn)，都因醫(yī)生發(fā)起的群體事件而終止。而且，群體事件一旦發(fā)生，有人便會指責母體企業(yè)和地方政府讓國有資產(chǎn)流失。這樣的輿論指責既是不少投資人特別忌諱的事情，也讓政府面臨著相當大的輿論壓力。

醫(yī)院職工身份不明，離退人員問題日益突出。由于所在地的政府和社會保障機構(gòu)沒有支付企業(yè)離退休醫(yī)務(wù)人員的工資，這部分資金已成為醫(yī)院極大負擔。接下來，退休人員將越來越多，待遇問題不能得到滿意解決成為社會不穩(wěn)定的重要誘因。

中國公立醫(yī)院經(jīng)營管理上股東長期缺位，卻有一大群利益攸關(guān)者。分管領(lǐng)導(dǎo)、院長、科室主任、普通員工等都屬于利益攸關(guān)者，話語權(quán)甚至比股東還大。并且，部分利益攸關(guān)者因為以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈，早已形成一定程度的合謀。在這樣的格局下，中國的公立醫(yī)院在賬面上往往都是微利甚至虧損，利潤其實被利益攸關(guān)者私相分配。資本進入公立醫(yī)院，就是希望通過管理提升，迫使利益攸關(guān)者讓渡部分利益，讓醫(yī)院賬面上有更多的利潤。于是，投資人跟部分不愿意讓出利益的人之間產(chǎn)生了矛盾。一些投資人無奈地指出，投資前必須有盡職調(diào)查環(huán)節(jié)，但是部分醫(yī)院管理者不愿配合；即使母體企業(yè)和地方政府同意，醫(yī)院管理者也不情愿給出財務(wù)報表，有些甚至直接拒絕。

投資方和醫(yī)院對資產(chǎn)的評估往往不匹配，醫(yī)院的無形資產(chǎn)價值比如品牌、政府的學(xué)術(shù)支持等，缺乏標準難以衡量。