全面質(zhì)量管理理論在胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦安全管理中的應(yīng)用

李知慧

妊娠分娩是女性正常生理過程，但該過程存在著各種威脅母嬰健康風(fēng)險(xiǎn)。胎兒先天性心臟病是活產(chǎn)新生兒常見的出生生理缺陷之一，其發(fā)病率為1%左右,對(duì)新生兒健康造成嚴(yán)重影響[1-2]。近年來，受環(huán)境、生活方式等因素影響，胎兒先天性心臟病發(fā)病率有所上升，給胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦造成生理和心理雙重打擊，也給整個(gè)家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[3]。目前胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦普遍存在妊娠分娩認(rèn)知不足問題，得知胎兒先天性心臟病噩耗，難免會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平及依從性下降，增加母嬰風(fēng)險(xiǎn)[4]。同時(shí)隨著各種影像技術(shù)和臨床檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)胎兒先天性心臟病可在產(chǎn)前得到準(zhǔn)確診斷，針對(duì)非結(jié)構(gòu)性心血管輕微異常時(shí)可針對(duì)胎兒具體情況給予臨床觀察和宮內(nèi)干預(yù)來改善胎兒宮內(nèi)狀況，為分娩后及時(shí)手術(shù)治療做好充分準(zhǔn)備。因此，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期安全管理措施提升其分娩體驗(yàn)水平，對(duì)改善母嬰結(jié)局尤為重要[5]。孕產(chǎn)婦傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理管理中通常由醫(yī)護(hù)人員依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及管理制度實(shí)施質(zhì)量管理措施，缺乏全面性及整體性，導(dǎo)致母嬰結(jié)局改善不佳[6]。全面質(zhì)量管理理論是以質(zhì)量為中心，注重全程、全員、全面參與，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量管理效果[7]。全面質(zhì)量管理理論已逐步應(yīng)用于手術(shù)室、急診搶救室等危重癥病人護(hù)理中，可明顯降低臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，改善治療效果，但應(yīng)用于孕產(chǎn)婦安全管理文獻(xiàn)較少[8]。本研究將全面質(zhì)量管理理論應(yīng)用于胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦安全管理中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月我院收治的96例胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?；產(chǎn)前超聲診斷符合胎兒先天性心臟病標(biāo)準(zhǔn)；輕度或中度胎兒先天性心臟??；自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他先天性疾病胎兒；合并惡性腫瘤孕產(chǎn)婦；伴有精神障礙無法配合孕產(chǎn)婦；有不明原因流產(chǎn)史孕產(chǎn)婦。按照入院先后順序分為研究組和對(duì)照組各48例。研究組年齡23～44(28.47±3.16)歲；初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；文化程度：初中及以下17例，高中/中專19例，高中以上12例。對(duì)照組年齡23～45(28.43±3.19)歲；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；文化程度：初中及以下18例，高中及中專19例，高中以上11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。①產(chǎn)前準(zhǔn)備：協(xié)助孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前相關(guān)檢查，為孕產(chǎn)婦建立檔案，評(píng)估孕產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)，為孕產(chǎn)婦講解陰道分娩重要性及安全性，鼓勵(lì)其首選陰道分娩，做好分娩相關(guān)準(zhǔn)備。②胎心監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦血壓、心率、胎心、體溫、宮縮、子宮開口大小等情況，做好對(duì)癥處理。③產(chǎn)時(shí)護(hù)理：助產(chǎn)士多給予孕產(chǎn)婦精神支持，耐心安撫孕產(chǎn)婦情緒，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦跟隨指令配合分娩，并密切觀察產(chǎn)婦狀態(tài)，出現(xiàn)產(chǎn)程停滯立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。④質(zhì)量控制管理，由主管護(hù)師及護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)婦產(chǎn)科護(hù)士嚴(yán)格按照無菌原則實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，對(duì)護(hù)士不足及時(shí)予以糾正，每周開展1次質(zhì)量控制管理分析會(huì)，總結(jié)分析臨床護(hù)理問題，采取相應(yīng)質(zhì)量控制措施。

1.2.2 研究組 實(shí)施全面質(zhì)量管理理論干預(yù)。

1.2.2.1 組建全面質(zhì)量管理研究小組 由產(chǎn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主任醫(yī)師、主管護(hù)師組成全面質(zhì)量管理研究小組。各組員均具有5年以上質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，邀請(qǐng)質(zhì)量管理專家對(duì)小組成員進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，重點(diǎn)內(nèi)容包含全面質(zhì)量管理理論、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院質(zhì)量管理體系等，要求各組員均熟練掌握培訓(xùn)內(nèi)容。研究小組查閱全面質(zhì)量管理理論實(shí)踐、胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦評(píng)估、產(chǎn)時(shí)管理、產(chǎn)后康復(fù)等相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合既往臨床實(shí)踐及全面質(zhì)量管理理論，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，匯總先進(jìn)質(zhì)量管理措施，最終制定全面質(zhì)量管理理論模式干預(yù)方案。

1.2.2.2 實(shí)施全面質(zhì)量管理理論模式干預(yù)方案 ①建立健全孕期管理系統(tǒng)：制定孕期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)孕產(chǎn)婦妊娠基本情況、孕產(chǎn)史、胎兒先天性心臟病程度、社會(huì)因素、環(huán)境因素等，確定孕產(chǎn)婦安全管理中風(fēng)險(xiǎn)程度及等級(jí)，按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予相應(yīng)產(chǎn)檢、妊娠期管理。建立層級(jí)預(yù)約就診模式，依據(jù)孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為孕產(chǎn)婦開啟層級(jí)就診模式，對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)者，提前為孕產(chǎn)婦預(yù)約專家就診，實(shí)時(shí)掌握孕產(chǎn)婦生理癥狀、胎兒發(fā)育狀況，做好詳細(xì)記錄，并將相關(guān)信息錄入至孕產(chǎn)婦檔案管理系統(tǒng)中，便于后期住院診療。②建立健全產(chǎn)時(shí)管理系統(tǒng)：由婦科、產(chǎn)科、兒科、麻醉科、超聲科、輸血科、外科、新生兒監(jiān)護(hù)室專家組成多學(xué)科協(xié)作急救小組，便于及時(shí)有效救治孕產(chǎn)婦及新生兒。加強(qiáng)急救小組成員溝通，建立急救小組微信群及通訊記錄本，出現(xiàn)緊急情況立即通知到位，并迅速做好準(zhǔn)備及專家會(huì)診。優(yōu)化分娩接診流程，孕產(chǎn)婦入院后按照核對(duì)孕產(chǎn)婦信息、配備床位及護(hù)士、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、(紅、黃、藍(lán))三色管理、紅色優(yōu)先轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科、專家會(huì)診、展開急救流程進(jìn)行管理。加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)急救管理，為孕產(chǎn)婦設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)標(biāo)準(zhǔn)分娩室，并具備剖宮產(chǎn)手術(shù)條件，配備4名專職產(chǎn)科醫(yī)師、2名麻醉師、2名新生兒科醫(yī)師，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征變化；鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦配合自然分娩、助產(chǎn)、鎮(zhèn)痛等；當(dāng)出現(xiàn)難產(chǎn)、滯產(chǎn)等緊急狀況時(shí)立即轉(zhuǎn)換為剖宮產(chǎn)。加強(qiáng)剖宮產(chǎn)分級(jí)護(hù)理，依據(jù)剖宮產(chǎn)指證評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)(一級(jí)：直接危及母嬰生命，要求15 min內(nèi)手術(shù)；二級(jí)：母嬰受累，但不會(huì)危及生命，要求1 h內(nèi)手術(shù)；三級(jí)：不影響母嬰安全，但需盡早剖宮產(chǎn))，分別采用紅、黃、藍(lán)色通知單告知家屬實(shí)情，囑咐家屬簽署手術(shù)同意書，助產(chǎn)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照手術(shù)緊急程度及同意書協(xié)同開展剖宮產(chǎn)手術(shù)。③建立健全產(chǎn)后管理系統(tǒng)：產(chǎn)后麻醉復(fù)蘇管理，規(guī)范麻醉蘇醒室管理，配備麻醉科、外科、產(chǎn)科、婦科等多學(xué)科急救人員及急救設(shè)備，密切監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后血壓、心率、子宮收縮、出血等情況，定期做好詳細(xì)記錄，每次15 min，出現(xiàn)異常情況及時(shí)給予處理。加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診，產(chǎn)后由婦產(chǎn)科主治醫(yī)師及新生兒科主治醫(yī)師分別對(duì)孕產(chǎn)婦、新生兒進(jìn)行病情評(píng)估，依據(jù)母嬰病情特點(diǎn)制定診療方案，需長(zhǎng)期治療的新生兒轉(zhuǎn)入兒科接受治療，安排專業(yè)護(hù)士一對(duì)一照護(hù)新生兒，做好心功能及病情監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常癥狀立即展開搶救；對(duì)產(chǎn)后病情不穩(wěn)定產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科接受診療及康復(fù)管理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入產(chǎn)后康復(fù)中心管理，并將產(chǎn)婦檔案信息反饋至社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員溝通及合作，為產(chǎn)婦提供雙向康復(fù)護(hù)理服務(wù)，滿足產(chǎn)婦康復(fù)需求。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 分娩體驗(yàn) 采用分娩體驗(yàn)問卷(Childbirth Experience Questionnaire,CEQ)評(píng)估兩組孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平[9]，問卷包含參與性、自身能力、專業(yè)支持及安全感知4個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，各條目滿分為4分，總分為100分，分值越高代表分娩體驗(yàn)越好，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.834，折半系數(shù)為0.865。

1.3.2 分娩結(jié)局 統(tǒng)計(jì)比較兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局，包含會(huì)陰側(cè)切、剖宮產(chǎn)、自然分娩等。

1.3.3 新生兒不良結(jié)局 比較兩組新生兒不良結(jié)局，主要包含低體重兒、感染、缺氧性腦病兒、窒息兒。不良結(jié)局發(fā)生率=(低體重兒+感染+缺氧性腦病兒+窒息兒)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)比較 單位：分

表2 兩組新生兒不良結(jié)局比較 單位：例(%)

表3 兩組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 單位：例(%)

3 討論

多數(shù)孕產(chǎn)婦缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，得知胎兒先天性心臟病消息后，加上陌生分娩環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員，極易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平下降[10]。有研究表明，為孕產(chǎn)婦提供全方位護(hù)理服務(wù)，能一定程度上改善孕產(chǎn)婦負(fù)性情緒，提升孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平[11]。又有研究表明，孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平與分娩結(jié)局呈正相關(guān)，分娩體驗(yàn)水平得到提升會(huì)促使孕產(chǎn)婦積極配合分娩，改善分娩結(jié)局[12]。全面質(zhì)量管理理論注重對(duì)病人護(hù)理過程進(jìn)行全方位護(hù)理質(zhì)量管理，旨在為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[13]。有研究將全面質(zhì)量管理理論應(yīng)用于危重癥孕產(chǎn)婦安全管理中，能顯著提升孕產(chǎn)婦安全性，改善分娩結(jié)局[14]。

3.1 全面質(zhì)量管理理論對(duì)胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平及分娩結(jié)局影響 本研究將全面質(zhì)量管理理論干預(yù)應(yīng)用于胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦護(hù)理中，結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)各維度得分、總分均高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組剖宮產(chǎn)率及會(huì)陰側(cè)切率低于對(duì)照組(P<0.05)，自然分娩率高于對(duì)照組(P<0.05)。此研究結(jié)果表明，全面質(zhì)量管理理論能顯著提升孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平，改善其分娩結(jié)局。分析原因：對(duì)照組常規(guī)護(hù)理中多依據(jù)護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施相關(guān)護(hù)理措施，缺乏個(gè)性化、整體性護(hù)理管理干預(yù)，而胎兒疾病特點(diǎn)及孕產(chǎn)婦護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)均有所不同，無法滿足孕產(chǎn)婦服務(wù)需求，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平不高[15]。研究組實(shí)施全面質(zhì)量管理理論干預(yù)中，通過制定孕期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、建立層級(jí)預(yù)約就診模式，可有效滿足孕產(chǎn)婦妊娠期產(chǎn)檢服務(wù)需求，一方面有利于為孕產(chǎn)婦提供科學(xué)妊娠期管理，另一方面可為后期分娩住院提供準(zhǔn)確依據(jù)；同時(shí)通過組建急救多學(xué)科協(xié)作小組、優(yōu)化分娩接診流程、加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)管理、剖宮產(chǎn)分層管理等系列措施，可有效增強(qiáng)醫(yī)護(hù)主觀能動(dòng)性及默契感，為孕產(chǎn)婦提供舒適、合理分娩護(hù)理服務(wù)，滿足孕產(chǎn)婦身心需求，促使孕產(chǎn)婦積極配合自然分娩，確保分娩順利進(jìn)行，從而有效提高孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平，改善其分娩結(jié)局，這與張瑩等[16]在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。

3.2 全面質(zhì)量管理理論對(duì)胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦新生兒結(jié)局的影響 新生兒作為家庭成員中的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，新生兒結(jié)局會(huì)直接影響護(hù)理滿意度及醫(yī)院聲譽(yù)[17]。有研究表明，先天性心臟病胎兒較正常胎兒機(jī)體各項(xiàng)功能發(fā)育遲緩，若護(hù)理不當(dāng)易增加新生兒感染、低體重、缺氧性腦兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。有研究表明，將全面質(zhì)量管理理論應(yīng)用于新生兒護(hù)理中，以新生兒安全為中心，對(duì)護(hù)理過程進(jìn)行全面質(zhì)量管理，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[19]，降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率[20]。本研究將全面質(zhì)量管理理論應(yīng)用于胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦護(hù)理中結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。此研究結(jié)果表明，全面質(zhì)量管理理論干預(yù)能顯著降低新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率。分析原因：胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦妊娠分娩風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于胎兒正常孕產(chǎn)婦妊娠分娩風(fēng)險(xiǎn)，稍有不慎易威脅母嬰生命安全。對(duì)照組常規(guī)護(hù)理管理中醫(yī)護(hù)人員通常依據(jù)經(jīng)驗(yàn)實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理，易忽略胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦特殊性及差異性，導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較高。研究組實(shí)施全面質(zhì)量管理理論干預(yù)中，孕期通過加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、層級(jí)預(yù)約就診，可準(zhǔn)確掌握新生兒狀況，便于為孕產(chǎn)婦提供專業(yè)、合理妊娠期管理措施，可有效預(yù)防低體重兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)時(shí)管理系統(tǒng)干預(yù)中通過優(yōu)化分娩接診流程、層級(jí)剖宮產(chǎn)管理，并結(jié)合多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，可有效縮短接診時(shí)間，提升分娩搶救時(shí)效，降低缺氧性腦病兒及窒息兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；產(chǎn)后管理中通過加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診，可及時(shí)為新生兒提供科學(xué)合理診療服務(wù)，降低因護(hù)理不當(dāng)引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究從孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后等多階段進(jìn)行系統(tǒng)性安全管理，從而有效改善新生兒結(jié)局[21]。

綜上所述，全面質(zhì)量管理理論應(yīng)用于胎兒先天性心臟病孕產(chǎn)婦安全管理中具有較好的促進(jìn)作用，通過多層面管理引起連鎖反應(yīng)，幫助醫(yī)護(hù)人員提升質(zhì)量管理效果，能提升孕產(chǎn)婦體驗(yàn)水平，改善孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局及新生兒結(jié)局，但本研究遠(yuǎn)期應(yīng)用效果需進(jìn)一步研究。