左強(qiáng)，江國(guó)強(qiáng)，方芳，李嶠珂，周琦

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，2.腫瘤科，四川 樂(lè)山 614000）

肺癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率、病死率高等特點(diǎn)，其中非小細(xì)胞肺癌占比較高，而非小細(xì)胞肺癌患者表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）突變率約為55%[1]。相關(guān)研究報(bào)道，非小細(xì)胞肺癌病死率較高，5年存活率＜15%[2]。相比傳統(tǒng)化療藥物，分子靶向治療非小細(xì)胞肺癌是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)[3]。EGFR 家族及其配體在非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，而表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）用于肺癌的治療效果較好，但隨著治療時(shí)間的推移，易發(fā)生耐藥[4-5]，嚴(yán)重影響療效，需尋求更為有效的治療方法。

伏美替尼為第三代EGFR-TKI，可通過(guò)阻斷EGFR 分子內(nèi)絡(luò)氨酸激酶的自磷酸化，阻止絲裂原活化蛋白激酶等通路的信號(hào)傳導(dǎo)，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、分化等，進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤作用[6]。目前伏美替尼治療EGFR 突變陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKI 耐藥患者的臨床效果鮮見(jiàn)報(bào)道。鑒于此，本研究對(duì)武警四川總隊(duì)醫(yī)院收治的EGFR 突變陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKI 耐藥患者進(jìn)行研究，對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究依據(jù)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、單盲、單中心臨床研究方法進(jìn)行設(shè)計(jì)。選取2021年3月—2021年9月武警四川總隊(duì)醫(yī)院收治的EGFR 突變陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKI 耐藥患者76 例為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為對(duì)照組37 例，實(shí)驗(yàn)組39 例。對(duì)照組給予培美曲塞靜脈滴注500 mg/m2，1 次/3 周，21 d 為1 個(gè)治療周期。觀察組在實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)上口服伏美替尼，40 mg/次，2 次/d。所有患者用藥至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無(wú)法耐受的不良反應(yīng)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床病理確診為非小細(xì)胞肺癌，臨床分期Ⅲ、Ⅳ期[7]；②基因檢測(cè)為EGFR 突變陽(yáng)性[8]；③一線EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼）治療發(fā)生耐藥（治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展），并經(jīng)血液標(biāo)本檢測(cè)為EGFR T790M 突變陽(yáng)性[9]；④年齡＞18 歲；⑤預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月；⑥卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky performance status,KPS）＞60 分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他惡性腫瘤；②重要臟器功能?chē)?yán)重障礙；③合并精神性疾病或認(rèn)知功能障礙；④近3 個(gè)月接受激素治療；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥濫用藥物、吸毒史；⑦免疫缺陷或血液系統(tǒng)疾病；⑧既往使用本研究藥物治療；⑨依從性差或不配合治療、失訪者。

1.3 主要試劑

培美曲塞，規(guī)格：500 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173301，四川匯宇制藥有限公司。伏美替尼，規(guī)格：40 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20210008，上海艾力斯醫(yī)藥科技股份有限公司。

癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen, CA）19-9、細(xì)胞角蛋白19片段抗原（cytokeratin 19 fragment antigen,CYFRA21-1）試劑盒購(gòu)自上海齊源生物科技有限公司，基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9, MMP-9）、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1（tissue inhibitor matrix metalloproteinase inhibitor 1,TIMP-1）試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 近期療效評(píng)價(jià)依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)估療效，分為①完全緩解（complete response,CR）：臨床癥狀和原病灶消失，且持續(xù)1 個(gè)月以上；②部分緩解（partial response, PR）：臨床癥狀明顯減輕和原病灶縮小＞50%，且持續(xù)1 個(gè)月以上；③疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）：臨床癥狀未見(jiàn)減輕，原病灶縮小≤50%或增大≤25%，且持續(xù)1 個(gè)月以上；④疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）：臨床癥狀加重，出現(xiàn)新病灶或原病灶增大＞25%。客觀緩解率（objective response rate, ORR）=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物水平采集所有研究對(duì)象空腹靜脈血3 mL，3 200 r/min 離心10 min 分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)CEA、CA19-9、CYFRA21-1 水平。

1.4.3 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)MMP-9、TIMP-1水平采集所有研究對(duì)象空腹靜脈血2 800 r/min 離心10 min 分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)MMP-9、TIMP-1 水平。

1.4.4 安全性統(tǒng)計(jì)患者治療期間胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損傷等情況，不良反應(yīng)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，等級(jí)越高表示越嚴(yán)重[11]。

1.4.5 預(yù)后兩組患者自納入起開(kāi)始隨訪，隨訪時(shí)間6～12 個(gè)月，采用電話、門(mén)診等方式隨訪，以全因死亡、隨訪時(shí)間截止為隨訪終點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，多組比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；預(yù)后生存情況用Kaplan-Meier 生存曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

本研究共篩選185 例，成功入組76 例；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組性別構(gòu)成、年齡、臨床分期、KPS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組臨床療效比較

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的ORR 比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.502，P=0.019），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.3 兩組腫瘤標(biāo)志物的變化

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療前后CEA、CA19-9、CYFRA21-1 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組治療前后CEA、CA19-9、CYFRA21-1 的差值大于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后腫瘤標(biāo)志物的差值比較 （μg/L，±s）

表3 兩組治療前后腫瘤標(biāo)志物的差值比較 （μg/L，±s）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值n 37 39 CEA 16.28±5.46 23.16±6.18 5.133 0.000 CA19-9 28.36±6.03 44.74±7.25 10.678 0.000 CYFRA21-1 21.32±4.21 27.01±3.74 6.236 0.000

2.4 兩組MMP-9、TIMP-1水平的變化

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療前后MMP-9、TIMP-1 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組治療前后MMP-9、TIMP-1 的差值大于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后MMP-9、TIMP-1的差值比較（ng/mL，±s）

表4 兩組治療前后MMP-9、TIMP-1的差值比較（ng/mL，±s）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值n 37 39 MMP-9 46.44±10.35 95.98±16.24 15.763 0.000 TIMP-1 12.92±2.76 32.24±6.83 16.007 0.000

2.5 兩組安全性比較

實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)4 例（Ⅰ、Ⅱ級(jí)3例，≥Ⅲ級(jí)1例），腹瀉3例（Ⅰ、Ⅱ級(jí)2例，≥Ⅲ級(jí)1 例），Ⅰ、Ⅱ級(jí)皮疹、甲溝炎及骨髓抑制各2 例，總發(fā)生率為33.33%（13/39）；對(duì)照組的藥物不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)3 例（Ⅰ、Ⅱ級(jí)2 例，≥Ⅲ級(jí)1 例），腹瀉4 例（Ⅰ、Ⅱ級(jí)3 例，≥Ⅲ級(jí)1 例），Ⅰ、Ⅱ級(jí)皮疹、骨髓抑制各2 例，總發(fā)生率為29.73%（11/37）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.114，P=0.736）。

2.6 兩組預(yù)后比較

截止隨訪結(jié)束（隨訪時(shí)間6～12 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間8 個(gè)月），對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組均無(wú)失訪；實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組生存率分別為46.15%（17/39）和27.03%（10/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.378，P=0.036），實(shí)驗(yàn)組存活率高于對(duì)照組。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

肺癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，約80%肺癌為非小細(xì)胞肺癌[12]。近年來(lái)，隨著環(huán)境污染加劇，肺癌發(fā)病率逐年增加，EGFR 突變陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌患者也隨之增加[13]。目前臨床對(duì)EGFR 突變陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌患者多采用一線EGFR-TKI 藥物治療，但治療約1年后多數(shù)患者出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，致使腫瘤進(jìn)展，其中約65%是由于EGFR T790M 突變陽(yáng)性所導(dǎo)致的耐藥，急需尋求更為有效的治療方法改善耐藥[14-15]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組ORR 高于對(duì)照組，提示伏美替尼可提高EGFR 突變陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌EGFRTKI 耐藥患者臨床療效。分析其原因可能為伏美替尼為EGFR-TKI 藥物的一種，可能通過(guò)抑制絡(luò)氨酸激酶區(qū)域磷酸化過(guò)程，抑制信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而發(fā)揮抑制腫瘤的作用[16]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療前后CEA、CA19-9 及CYFRA21-1 的差值大于對(duì)照組，可能為伏美替尼能夠通過(guò)抑制EGFR 自身磷酸化，從而影響腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲等信號(hào)傳導(dǎo)途徑，更好地發(fā)揮抗腫瘤作用[17]。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組治療前后MMP-9、TIMP-1 的差值大于對(duì)照組，可能為惡性腫瘤的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移為一個(gè)多步驟、多階段的過(guò)程，而腫瘤細(xì)胞能否形成轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵步驟為腫瘤組織對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)降解、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換等。MMP-9、TIMP-1 參與上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換、腫瘤基底膜降解的過(guò)程，其中血清MMP-9 是一種內(nèi)源性蛋白水解酶，在腫瘤基底膜降解中發(fā)揮重要作用，可促進(jìn)基底膜破壞[18-20]。TIMP-1 為MMP-9 天然活性抑制因子，與MMP-9 結(jié)合后可抑制MMP-9 活性，抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移、侵襲。因此EGFR 突變陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKI 耐藥患者采用伏美替尼治療可降低血清MMP-9、TIMP-1 水平，進(jìn)而抑制腫瘤進(jìn)展。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率接近，提示安全性良好；實(shí)驗(yàn)組生存率高于對(duì)照組，提示伏美替尼可提高患者存活率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。伏美替尼通過(guò)提高臨床療效，降低腫瘤標(biāo)志物和血清MMP-9、TIMP-1 水平，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

綜上所述，伏美替尼可提高EGFR 突變陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKI 耐藥患者臨床療效，降低腫瘤標(biāo)志物和血清MMP-9、TIMP-1 水平，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，且安全性良好，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究存在的不足之處在于所納入的病例數(shù)較少，且為單中心研究，在后續(xù)的研究中需彌足以上不足，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。