經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤(pán)切除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的效果及遠(yuǎn)期并發(fā)癥觀察

楊國(guó)志

南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科二病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473000

神經(jīng)根型頸椎病作為一種臨床綜合癥候群常伴有放射性的疼痛的臨床表現(xiàn)，是椎間盤(pán)老化從而導(dǎo)致頸椎間盤(pán)側(cè)后方關(guān)節(jié)突出現(xiàn)象。骨關(guān)節(jié)的增生和腫脹會(huì)刺激和壓迫到神經(jīng)根是其發(fā)病的原因，雖然中老年群體仍為患該病的主體部分，但近年來(lái)發(fā)病人群年輕化的趨勢(shì)不容小覷，且在男性患者中高發(fā)［1］。由于該癥狀反復(fù)發(fā)作進(jìn)而影響工作、學(xué)習(xí)和生活。目前，使用非手術(shù)法，例如手法按摩對(duì)頸椎有放松和緩解效果，使部分的患者得到治愈或好轉(zhuǎn)，但如果因操作手法不當(dāng)容易加重頸椎疼痛［2］。而后路經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤(pán)切除術(shù)（PECD）不存在椎間固定植入后的相關(guān)并發(fā)癥，不僅能增加患者的滿意度，還能提高治療效果［3］。對(duì)比前路PECD，后路PECD具有半徑更大的工作套管，更加清晰直觀的手術(shù)視野，有利于切除突出關(guān)節(jié)和減少術(shù)中出血量，由于縮小了創(chuàng)口的面積可使椎間盤(pán)附近的肌肉剝離減少，故有利于保留頸椎的穩(wěn)定性［4］。本研究采用后路經(jīng)椎板間入路PECD 治療神經(jīng)根型頸椎病效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年7 月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的60 例利用PECD 治療神經(jīng)根型頸椎病患作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)CT 或MRI 等影像學(xué)檢查證實(shí)符合神經(jīng)根型頸椎病診斷要求［5］。（2）頑固根性疼痛，經(jīng)3 個(gè)月以上非手術(shù)治療無(wú)效，且癥狀無(wú)緩解或進(jìn)行性加重。（3）病變范圍在C4～C7，椎間隙后盤(pán)高度≥4 mm。（4）具有一定的語(yǔ)言溝通能力，無(wú)認(rèn)知障礙患。（5）本人知情并同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體內(nèi)凝血因子功能差。（2）高齡病患，喪失正常自理能力。（3）未完成術(shù)后全程隨訪資料填寫(xiě)。（4）頸椎部位存在感染。（5）既往有頸椎病手術(shù)史。根據(jù)實(shí)行手術(shù)方案的不同將患者分為觀察組與對(duì)照組。觀察組31 例，其中男性17 例，女性14 例；年齡39～68 歲，平均年齡（47.33±8.41）歲；節(jié)段分布：C4～C510 例，C5～C615 例，C6～C76 例。對(duì)照組29 例，男性18 例，女性11 例；年齡30～71 歲，平均年齡（48.34±8.22）歲；節(jié)段分布：C4～C59 例，C5～C616 例，C6～C74 例。兩組年齡、性別及節(jié)段分布等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用前路頸椎椎間盤(pán)切除融合術(shù)手術(shù)。（1）采用氣管插管全身麻醉。（2）選擇頸前路右側(cè)斜行作為切口并做好標(biāo)記，按常規(guī)手術(shù)步驟將椎體和椎間盤(pán)前方暴露。（3）術(shù)中拍攝頸椎側(cè)位片在椎間盤(pán)做好定位，對(duì)手術(shù)節(jié)段做好減壓操作，使用椎體撐開(kāi)器撐開(kāi)椎體間隙，摘除增生髓核并刮除殘余組織。（4）取左側(cè)髂嵴處骨塊修整規(guī)則后放入椎間融合器植入病變關(guān)節(jié)。（5）輔以頸椎前路鋼板固定。（6）多次沖洗，并縫合頸前筋膜，做好引流。

觀察組采用后路經(jīng)椎板間入路PECD。（1）患者采取俯臥位姿勢(shì)。（2）采用局部麻醉。（3）通過(guò)C 臂機(jī)做好定位。（4）穿刺針插入在筋膜層和椎板處之間，再次麻醉后退出穿刺針。（5）在頸后部正中間創(chuàng)造手術(shù)切口并將其逐漸擴(kuò)張以插入工作套管和脊椎內(nèi)鏡。（6）制造骨窗并磨除突出骨質(zhì)取出突出髓核，減少脊髓背側(cè)的壓力。（7）最后進(jìn)行反復(fù)灌洗和止血，縫合傷口。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)脫水和激素藥物治療，術(shù)后第1 d佩戴頸托下床活動(dòng)，1周后可參與輕度勞動(dòng)及運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估

（1）比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及住院時(shí)間，包括手術(shù)中的出血量和手術(shù)后的引流量衡量手術(shù)效果及住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組患者不同時(shí)間福段頸部及上肢疼痛評(píng)分，對(duì)術(shù)前、術(shù)后第1、3、12 個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬（VAS）［6］評(píng)分進(jìn)行評(píng)級(jí)，其中無(wú)痛評(píng)為0分，劇烈疼痛評(píng)為10分，患者疼痛程度越嚴(yán)重則其評(píng)分越高。（3）比較兩組患者在手術(shù)前、手術(shù)后第1、3、12個(gè)月的頸椎功能恢復(fù)程度，使用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［7］和日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（JOA）［8］，其中NDI 值越高，患者的頸椎功能越差，JOA 值越高，神經(jīng)的敏感性越高，手術(shù)的損傷程度越輕。（4）比較兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后第1、3、12個(gè)月的手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度（ROM）［9］和頸椎D 值［10］（設(shè)C2 椎體前上緣為M 點(diǎn)，C7 椎體前下緣為N 點(diǎn)，連接MN 兩點(diǎn)得到a 線，連接各椎體前緣可得弧線，作a 線到c 線最凸點(diǎn)的垂線，既得D 值）的影像學(xué)數(shù)據(jù)。（5）比較兩組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，例如聲音嘶啞，椎間隙感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較及住院時(shí)間情況

觀察組的手術(shù)中出血量、手術(shù)后引流量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較及住院時(shí)間情況（±s）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較及住院時(shí)間情況（±s）

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=29）t值P值術(shù)中出血量（mL）59.29±11.15 120.87±12.72 19.974＜0.001術(shù)后引流量（mL）24.78±5.26 53.24±7.06 17.784＜0.001住院時(shí)間（d）7.21±1.23 8.13±1.25 2.872 0.006

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分情況

手術(shù)后不同時(shí)間觀察組頸部及上肢VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分情況（±s） 分

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=29）F 組間值頸部VAS評(píng)分術(shù)前6.19±1.21 6.21±1.32 5.970 0.015 426.000＜0.001 1.287 0.279術(shù)后1個(gè)月3.11±0.52a 3.75±0.49a術(shù)后3個(gè)月1.56±0.35a 1.87±0.27a術(shù)后12月0.61±0.09a 0.78±0.05a術(shù)后1個(gè)月3.35±0.52a 3.68±0.58a術(shù)后3個(gè)月1.34±0.27a 1.59±0.25a術(shù)后12個(gè)月0.59±0.12a 0.89±0.23a P 組間值F 時(shí)間值P 時(shí)間值F 交互值P 交互值上肢VAS評(píng)分術(shù)前6.23±1.59 6.38±1.29 6.323 0.013 592.800＜0.001 0.148 0.931

2.3 兩組患者的恢復(fù)程度情況

手術(shù)后不同時(shí)間觀察組的NDI 分值低于對(duì)照組，JOA值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的手術(shù)前后NDI和JOA評(píng)分（±s） 分

表3 兩組患者的手術(shù)前后NDI和JOA評(píng)分（±s） 分

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=29）術(shù)后1個(gè)月17.26±2.81a 19.66±2.91a術(shù)后3個(gè)月12.37±1.93a 13.84±1.75a術(shù)后12月9.02±1.61a 10.46±1.43a術(shù)后1個(gè)月13.86±0.45a 13.39±0.37a術(shù)后3個(gè)月14.80±1.19a 14.22±0.99a術(shù)后12個(gè)月15.50±1.51a 14.85±0.68a F 組間值P 組間值F 時(shí)間值P 時(shí)間值F 交互值P 交互值NDI（分）術(shù)前35.19±6.37 34.12±5.01 5.730 0.017 621.900＜0.001 2.824 0.039 JOA（分）術(shù)前7.49±1.68 7.36±1.61 9.139 0.003 554.300＜0.001 0.580 0.628

2.4 兩組患者手術(shù)前后ROM和頸椎D值情況

觀察組的D 值比對(duì)照組的略高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的手術(shù)前后ROM和頸椎D值情況（±s）

表4 兩組患者的手術(shù)前后ROM和頸椎D值情況（±s）

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=29）F 組間值P 組間值F 時(shí)間值P 時(shí)間值F 交互值ROM（°）術(shù)前4.22±1.35 4.17±1.33 1.341 0.248 129.100＜0.001 7.468＜0.001術(shù)后1個(gè)月5.41±1.29a 6.18±1.25a術(shù)后3個(gè)月7.12±0.52a 6.55±0.14a術(shù)后12個(gè)月7.73±0.27a 7.01±0.26a術(shù)后1個(gè)月5.46±1.37a 4.83±0.68a術(shù)后3個(gè)月7.36±1.32a 6.63±1.13a術(shù)后12個(gè)月7.73±0.87a 7.24±0.92a P 交互值頸椎D值（mm）術(shù)前4.20±1.42 4.23±1.24 9.369 0.003 107.200＜0.001 1.292 0.277

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率情況 例（%）

3 討論

神經(jīng)根性頸椎病為頸椎疾病中常見(jiàn)的病種之一，多發(fā)生于30～60歲人群，主要臨床表現(xiàn)為頸肩不適、上肢疼痛麻木等，臨床上在保守治療無(wú)效的情況下采用手術(shù)治療［11］。PECD 治療頸椎病發(fā)展迅速，分為頸椎前路和頸椎后路。早期的前路微創(chuàng)手術(shù)是在椎間盤(pán)上建立手術(shù)通道進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)，前路實(shí)施手術(shù)可使患者的癥狀較術(shù)前顯著改善，手術(shù)優(yōu)良率高，在不損壞椎體的基礎(chǔ)上削除了椎間盤(pán)或突出的骨關(guān)節(jié)，減輕了對(duì)神經(jīng)的壓迫，但同時(shí)術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如局部水腫，食管、氣管損傷癥，感染等［12］。頸椎后路具有創(chuàng)傷小、療效肯定、頸椎穩(wěn)定性佳的特點(diǎn)，且通過(guò)普有登等相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)頸椎后路在治療頸椎疾病中取得了較好療效［13］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)中出血量、手術(shù)后引流量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，與劉少林等［14］研究相同，說(shuō)明路經(jīng)椎板間經(jīng)后路PECD 在圍手術(shù)期患者的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較前路頸椎椎間盤(pán)切除融合術(shù)少，且能縮短患者住院時(shí)間?？紤]原因?yàn)?，PECD 前路和后路兩者都在保留椎間盤(pán)的基礎(chǔ)上將突出的髓核組織切除，但后路PECD 的優(yōu)勢(shì)為其入路創(chuàng)口較前路頸椎椎間盤(pán)切除融合術(shù)小，對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)破壞小，保留了頸椎的運(yùn)動(dòng)節(jié)段及脊柱穩(wěn)定性，減少了術(shù)后出血量及引流量，更有利于術(shù)后恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后不同時(shí)間觀察組頸部及上肢VAS 評(píng)分、NDI分值均低于對(duì)照組，JOA 值、ROM 及頸椎D 值均高于對(duì)照組。與閆志剛等［15］研究結(jié)果一致，這一結(jié)果表明后路PECD 術(shù)后患者的恢復(fù)程度較前路術(shù)后患者恢復(fù)好?？紤]原因?yàn)?，后路PECD 相比前路微創(chuàng)手術(shù)避開(kāi)了鈦網(wǎng)的應(yīng)力在骨融合上的缺陷，導(dǎo)致椎體容易移位等缺點(diǎn)，加之其手術(shù)的視野更廣和清晰使之降低了手術(shù)過(guò)程中損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，后路PECD 是通過(guò)擴(kuò)大椎管，解除后方壓力，在“頸椎生理曲度”的作用下，脊髓得以后移，從而緩解前方致壓物對(duì)脊髓的壓迫，起到間接減壓的作用，以減少椎體融合，盡最大程度保留了頸椎的活動(dòng)度，改善其穩(wěn)定性?；颊咴诰致橄绿幱谇逍褷顟B(tài)進(jìn)行手術(shù)使得手術(shù)更加安全可靠。觀察組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，發(fā)病率低，椎間隙感染率低于對(duì)照組，考慮原因?yàn)?，最小化的損傷頸椎解剖結(jié)構(gòu)，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而前路微創(chuàng)手術(shù)由于手術(shù)視野小導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，故牽拉食管的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致吞咽困難等并發(fā)癥［16］。

綜上所述，雖然由于實(shí)施手術(shù)時(shí)通道狹窄、鏡下解剖視野受限等因素使得后路PECD 對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求高，但后路PECD 是一項(xiàng)具有發(fā)展前景的微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)在盡可能不損壞椎間盤(pán)生物力學(xué)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上刮除部分贅余骨關(guān)節(jié)，后路PECD 與其他手術(shù)相比，較好地保留了椎間盤(pán)和椎板間的生理結(jié)構(gòu)，在維持椎間節(jié)段活動(dòng)度和頸椎D值等方面較其他手術(shù)存在一定優(yōu)勢(shì)，值得深入研究。