周琳，白姣姣，陶曉明，賈蕓

調(diào)查顯示，我國60歲以上的糖尿病患者占老年人口總數(shù)的20.2%[1]。糖尿病足潰瘍(Diabetic Foot Ulcers，DFU)是糖尿病嚴重的慢性并發(fā)癥之一，其高發(fā)生率、高致殘率、高病死率以及高昂的治療費用，是造成社會沉重負擔的重大公共衛(wèi)生問題。足部皮膚損害是造成糖尿病足潰瘍的重要因素之一。林楚佳等[2]比較了糖尿病足皮膚與正常皮膚，發(fā)現(xiàn)前者具有典型組織學改變，導致糖尿病足病患者的皮膚容易受到損傷，且損傷后愈合困難。同時，老年糖尿病患者受到機體各項功能退化的影響以及合并多種基礎性疾病，出現(xiàn)足部皮膚問題的概率明顯高于其他年齡段的患者。國際糖尿病足防治指南[3]指出，定期評估足部皮膚顏色、溫度、胼胝等可以預防糖尿病足的發(fā)生。為了解老年糖尿病患者足部皮膚現(xiàn)狀，探討影響老年糖尿病患者足部皮膚受損的相關因素，本研究調(diào)查了411例社區(qū)老年糖尿病患者，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣方法，在2021年7～9月選取上海市5個社區(qū)的411例老年糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②符合2型糖尿病的診斷標準[4]；③有正常溝通交流能力，自愿進行調(diào)查。排除標準：①除糖尿病外還存在其他導致足部皮膚受損因素的患者，如風濕免疫疾病、骨關節(jié)病等；②意識障礙患者或難以配合完成本次調(diào)查研究的患者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 采用自行設計的糖尿病患者足部皮膚評估表，該調(diào)查表經(jīng)過研究者查閱文獻以及12名相關領域的權威專家反復修改后編制形成。咨詢專家分別從事內(nèi)分泌科、皮膚科醫(yī)療或糖尿病、老年護理領域工作，包括2名主任醫(yī)師、3名副主任醫(yī)師、4名主任護師及3名副主任護師；博士2名、碩士6名、本科4名。①一般資料。包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、居住情況、醫(yī)療支付方式、糖尿病病程、周圍神經(jīng)和(或)血管病變、高血壓史、高血脂史、心臟病史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史、鞋具的選擇、是否接受過足部的健康教育、足部畸形情況及日常生活能力(Activities of Daily Living，ADL)。②足部皮膚受損問題。包括皮膚顏色、皮膚溫度、皮膚外觀、皮膚感覺、皮膚是否存在真菌感染5個維度，23個皮膚問題。皮膚溫度使用紅外線測溫儀進行測量；皮膚是否存在真菌感染由皮膚科醫(yī)生根據(jù)足癬的臨床表現(xiàn)，如皮膚瘙癢破損泛紅等進行確定。③足部皮膚自我管理行為。包括每日檢查雙足皮膚等8個條目，采用Likert 5級評分法，每項行為分從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是5個選項，分別計0～4分，分數(shù)越高，表示糖尿病患者足部皮膚自我管理行為越好。采用標準分分析，標準分=(實際得分/最高可能得分)×100，定義標準分<60分為較差，60～80分為中等，>80分為良好。④足部皮膚問題應對方式。包括自行用藥、自行修剪、瘙癢抓撓、及時到醫(yī)院就診4個選項，為多選題。及時就診是指糖尿病足患者從首次發(fā)現(xiàn)足部損傷至首次到一個具備糖尿病足專業(yè)治療團隊的醫(yī)院就診的時間間隔不超過24 h[5]。調(diào)查表內(nèi)容效度指數(shù)為0.825。選取30例符合標準的研究對象進行預調(diào)查，其Cronbach′s α系數(shù)為0.823。

1.2.2調(diào)查方法 由我院足病整合門診的醫(yī)護人員對上海市5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責調(diào)研的護理人員進行統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容包括研究目的、調(diào)查對象、足部皮膚的評估及填表的注意事項等。調(diào)查者逐一查看患者足部皮膚情況，采用統(tǒng)一的評估標準進行評估并如實記錄，如遇到不能判別的足部皮膚問題，申請本院皮膚科醫(yī)生會診予以確診。調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查者向調(diào)查對象進行確認和補充，并將問卷郵寄給調(diào)研組負責人。本研究共發(fā)放432份問卷，回收有效問卷411份，有效回收率為95.1%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用logistic回歸分析糖尿病患者合并足部皮膚問題的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年糖尿病患者足部皮膚受損情況 50.1%(206/411)老年糖尿病患者存在足部皮膚受損；其中合并1種皮膚受損76例，2種及以上130例。見表1。

表1 老年糖尿病患者足部皮膚受損情況(n=411)

2.2老年糖尿病患者足部皮膚受損的影響因素

2.2.1老年糖尿病患者足部皮膚受損的單因素分析 以存在1種及以上足部皮膚受損的老年糖尿病患者為異常組，無足部皮膚受損的患者為正常組。不同資料患者足部皮膚受損發(fā)生率比較，見表2。

表2 老年糖尿病患者足部皮膚受損的單因素分析 例(%)

2.2.2糖尿病患者足部皮膚受損的多因素分析 以是否存在足部皮膚受損為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果見表3。

表3 老年糖尿病患者足部皮膚受損的多因素分析

3 討論

3.1足部皮膚受損的發(fā)生情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年糖尿病患者足部皮膚問題發(fā)生率為50.1%，外觀改變中皮膚干燥、脫屑、皸裂發(fā)生率較高，與李欣儀等[6]研究結(jié)果一致。其原因應為糖尿病患者排汗功能障礙，皮膚汗腺和皮脂腺分泌減少，導致皮膚干燥有關[7]。皮膚干燥如不及時干預，會發(fā)生皸裂、糜爛致使皮膚完整性遭到破壞，皮膚屏障功能受損，為微生物入侵提供了途徑，增加了感染、潰瘍的風險[7]。此類患者的皮膚瘙癢和真菌感染發(fā)生率亦較高。由于皮膚瘙癢，患者會反復抓撓瘙癢部位，抓撓會破壞皮膚屏障引發(fā)真菌感染，真菌感染不僅加重瘙癢的癥狀，還會導致甲周皮膚損傷破潰[8]，引起糖尿病足的發(fā)生。提示應關注老年糖尿病患者足部皮膚問題，針對不同的皮膚受損問題給予針對性的治療與護理。

3.2老年糖尿病患者足部皮膚受損的影響因素

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡增高是老年糖尿病患者足部皮膚受損的危險因素。隨著年齡的增長，皮膚的屏障功能降低等，防御功能受損，抗氧化保護作用減弱[9]。同時，老年人由于自我護理能力不足、對疾病相關知識的缺乏、行動不便以及家庭照護功能的減弱，導致足部皮膚問題在初期階段往往會被忽略，在發(fā)生問題后也無法得到及時、專業(yè)的治療與護理。提示社區(qū)醫(yī)護人員應重點關注高齡老人的足部皮膚受損問題，采用個性化的預防措施并對患者進行足部皮膚保護的相關知識教育。在宣教時可現(xiàn)場示范足部皮膚護理方法；采用圖片、動畫等簡單易懂的方式講解足部皮膚護理知識。高齡患者由于行動不便，足部護理多由照護者承擔，應加強對其照護者的健康教育。

3.2.2高血脂 本研究結(jié)果顯示，高血脂是老年糖尿病患者足部皮膚受損的危險因素(P<0.05)。其原因可能與高血脂導致的下肢動脈硬化有關[10]。下肢動脈硬化致使血流動力受阻，遠端血供不足導致組織缺血缺氧，患者會出現(xiàn)足部發(fā)涼、麻木、無力、皮膚蒼白等表現(xiàn)。針對老年糖尿病合并高血脂的患者，醫(yī)護人員應指導患者規(guī)范服用降低血脂的藥物；合理飲食，限制高脂肪、高膽固醇類飲食；保持適當運動，如慢跑、打太極等以控制體質(zhì)量增長，通過藥物、飲食、運動等綜合干預措施調(diào)節(jié)患者的血脂水平，以降低足部皮膚受損的發(fā)生。

3.2.3糖尿病周圍神經(jīng)病變 本次研究顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變是引起足部皮膚受損的危險因素(P<0.05)。研究表明，周圍神經(jīng)病變是糖尿病足潰瘍的獨立危險因素[11-12]。運動神經(jīng)病變導致足底壓力異常增高和異常分布，是構成胼胝形成的內(nèi)源性條件[13-14]；運動神經(jīng)病變也會導致足部肌肉組織萎縮，從而使正常的足失去正常形態(tài)成為扁平足、爪形足等畸形足[15]，足部畸形導致皮膚張力增大，增加了皮膚破潰的風險。感覺神經(jīng)病變引起下肢感覺缺失、遠端肌肉萎縮和運動障礙、足底軟組織結(jié)構發(fā)生改變、步態(tài)異常和足底壓力增高,容易出現(xiàn)皮膚損傷[12]。自主神經(jīng)病變可引起排汗功能障礙，皮膚汗腺和皮脂腺分泌減少，導致足部皮膚干燥、脫屑、皸裂等[7]。因此糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期篩查對降低足部皮膚受損的發(fā)生具有重要意義。對于合并周圍神經(jīng)病變的患者，應指導患者每日檢查足部皮膚、穿著具有減壓作用以及柔軟透氣性良好的鞋襪、控制洗腳的水溫(低于37℃)，避免燙傷、嚴格戒煙以及遵醫(yī)囑服用改善神經(jīng)功能的藥物等。

3.2.4自我管理行為 本次研究結(jié)果顯示，57.9%患者自我管理行為處于較差的水平，表明多數(shù)患者存在對足部皮膚護理知識缺乏，自護行為缺失的現(xiàn)象，該結(jié)果與楊青等研究的結(jié)果一致[16]。多因素分析結(jié)果顯示，良好自我管理行為是老年糖尿病患者足部皮膚受損問題的保護因素。提示患者應主動參與足部皮膚的管理，強化對足部皮的膚保護意識、提高自我管理能力。醫(yī)護人員通過多種途徑宣傳足部皮膚的保護知識，內(nèi)容應簡明扼要通俗易懂，告知患者皮膚出現(xiàn)問題后的正確護理方法，如皮膚干燥脫屑應每天使用含有脂質(zhì)成分的護膚產(chǎn)品、真菌感染的患者應遵照醫(yī)囑使用抗真菌的藥物等；幫助患者糾正錯誤的處理皮膚問題方式。

3.2.5延遲就醫(yī) 本次研究結(jié)果表明，延遲就醫(yī)是老年糖尿病患者足部皮膚受損問題的危險因素(P<0.05)。糖尿病患者下肢皮膚存在的任何損害都應進行積極治療，一旦發(fā)現(xiàn)足部皮膚有潰瘍、水皰、胼胝、出血等問題，都應在24 h內(nèi)緊急轉(zhuǎn)診至專業(yè)的糖尿病足病團隊進行處理[17]。本次調(diào)查的患者中，82.7%患者未能及時就診，可能的原因是老年患者行動不便、足部感覺減退無法及時識別足部皮膚問題，而且多數(shù)患者認為足部胼胝、雞眼等是足部的小毛病，無需特殊關注。有研究發(fā)現(xiàn)，延誤就醫(yī)可增加截肢(趾)率及死亡的發(fā)生風險[18]。因此醫(yī)護人員應充分告知患者延遲就醫(yī)的危害，并告知患者當出現(xiàn)足部皮膚損傷后應及時到正規(guī)的醫(yī)院接受專業(yè)規(guī)范的治療與護理。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，老年糖尿病患者的足部皮膚問題發(fā)生率較高，影響因素較多。在對老年糖尿病患者的管理中，除了要定期對足部皮膚進行篩查與評估外，也要對導致皮膚受損的危險因素如糖尿病周圍神經(jīng)病變等進行定期篩查與評估，及時采取個體化的干預措施以降低足部皮膚受損的發(fā)生率，預防糖尿病足潰瘍的發(fā)生與發(fā)展。本次研究為橫斷面調(diào)查，需要進行更廣泛區(qū)域的縱向研究探討老年糖尿病患者足部皮膚受損的相關因素。