夏婷婷，萬子晴，陶林林，林曉琪，歐建平

（中山大學附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，廣東廣州 510630）

輔助生殖技術發(fā)展40 年來，與經(jīng)典的黃體期激動劑長方案相比，促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRHant）方案在體外受精∕卵胞質內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization∕intracytoplasmic sperm injection，IVF∕ICSI）中的臨床應用越來越廣泛。GnRHant 通過與受體結合從而有效抑制GnRH 的分泌，能在幾小時內(nèi)迅速降低內(nèi)源性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平及黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平，從而有效抑制內(nèi)源性LH 峰的發(fā)生，使得垂體能在未被降調節(jié)的前提下，仍可以刺激同一周期多個卵泡的發(fā)育［1］。與激動劑長方案相比，GnRH-ant 具有降低卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生率，減少促排卵時間、促排卵藥物劑量和費用，減少因OHSS 高風險取消新鮮移植率，增加患者依從性，且不影響活產(chǎn)率和臨床妊娠率等優(yōu)點［2-3］?？紤]促排卵的有效性及安全性，2020 年歐洲人類生殖與胚胎學會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）指南推薦高反應、正常反應人群及生育力保存患者優(yōu)先采用GnRHant 方案促排卵，且在低反應人群中同樣推薦采用GnRH-ant 方案和激動劑方案［4］。此外，2022 年我國輔助生殖領域拮抗劑方案標準化應用專家共識中對拮抗劑方案在不同反應人群的應用推薦基本同上［5］。目前國內(nèi)應用的GnRH-ant 藥物主要有3種：加尼瑞克1、加尼瑞克2 和西曲瑞克［6］。加尼瑞克2 及西曲瑞克在我國已經(jīng)應用多年，國內(nèi)外已有較多研究對兩者在臨床應用效果進行比較［1，7-8］。近年來，隨著國產(chǎn)藥物研發(fā)能力的不斷進步，加尼瑞克1 在臨床的應用越來越普遍。目前尚無針對加尼瑞克1、加尼瑞克2 及西曲瑞克在臨床應用的比較，因此本研究將首次比較3 種拮抗劑在拮抗劑方案中的應用結局。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，選擇2019 年10 月至2020年12月在中山大學附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學中心應用GnRH-ant 方案行IVF∕ICSI 助孕的患者，共1 434 個周期。入選標準：促排卵方案為固定或靈活拮抗劑方案，年齡20～48 歲。排除標準：合并嚴重內(nèi)外科疾病，取卵前取消周期。根據(jù)使用拮抗劑藥物不同分為3 組。1 組：加尼瑞克1 組（國產(chǎn)加尼瑞克；461 周期），2 組：加尼瑞克2 組（進口加尼瑞克；741 周期），3 組：西曲瑞克組（232 周期）。LH 升高定義為添加GnRH-ant后至達到扳機標準前出現(xiàn)LH 水平升高超過10 U∕L。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則，經(jīng)中山大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準豁免患者知情同意。

1.2 促排卵方案及胚胎移植

根據(jù)患者基本情況于月經(jīng)周期第2～3 天抽血查性激素和B 超了解竇卵泡情況確定Gn 啟動劑量，本中心GnRH-ant 促排卵周期采用固定或靈活方案，于促排卵第5～6 天或者當主導卵泡直徑達12～14 mm 時添加GnRH-ant，皮下注射加尼瑞克1（醋酸加尼瑞克注射液，正大天晴，中國），加尼瑞克2（醋酸加尼瑞克注射液，默沙東，美國）或西曲瑞克（醋酸西曲瑞克注射液，默克雪蘭諾，德國）0.25 mg，每天1 次，當至少2 個卵泡直徑≥18 mm 或3 個卵泡直徑≥17 mm 時肌注人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）（艾澤，默克雪蘭諾，德國）250μg、國產(chǎn)hCG（麗珠，中國∕艾澤，默克雪蘭諾，德國）6 000～10 000 U 或國產(chǎn)hCG 2 000 U聯(lián)合GnRH 激動劑（醋酸曲普瑞林注射液，輝凌，德國）0.2 mg（雙板機）促進卵母細胞最終成熟，34～36 h 后取卵。取卵日開始給予每日達芙通（地屈孕酮，雅培醫(yī)藥）10 mg 口服，每天2 次，聯(lián)合肌肉注射黃體酮40 mg 或黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾同，德國默克雪蘭諾公司）90 mg 或陰道用微?；S體酮膠囊（安琪坦，比利時博賞公司）400 mg。根據(jù)男方精液情況和既往體外受精情況決定行IVF 或ICSI，取卵后第3天或第5天行新鮮胚胎移植。胚胎移植后12～14 d 檢測血清hCG 水平，若血hCG ＞25 U∕L，確定為生化妊娠；移植后4～5 周行陰道超聲檢查，超聲下見孕囊為臨床妊娠，孕3 個月時電話隨訪是否有早期流產(chǎn)，10個月后電話隨訪是否活產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進行處理，本研究中3 組數(shù)據(jù)均不同時符合正太分布及方差齊性。因此計量資料用M（P25～P75）表示，3 組比較采用Kruskal WallisH檢驗，差異有統(tǒng)計學意義時采用Bonferroni 法進行兩兩比較。計數(shù)資料均用頻數(shù)（率）表示，組間比較用卡方檢驗或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 加尼瑞克1、加尼瑞克2 及西曲瑞克基本情況比較

3 組患者之間的基礎指標如年齡、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、抗繆勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、不孕年限、不孕因素、基礎FSH、LH 和雌二醇（estradiol，E2）等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表1）。

表1 患者基線資料比較Table 1 Baseline characteristics of patients ［M（P25～P75），n（%）］

2.2 加尼瑞克1、加尼瑞克2 及西曲瑞克促排卵情況比較

3組間Gn總量及可利用胚胎數(shù)經(jīng)H檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（H=7.615，P=0.022；H=12.610，P=0.002）；采用Bonferroni 法進一步作兩兩比較，發(fā)現(xiàn)加尼瑞克1 組Gn 總量多于西曲瑞克組（P=0.020），加尼瑞克1 組可利用胚胎數(shù)多于加尼瑞克2 組和西曲瑞克組（P=0.020，P=0.003），3 組之間固定和靈活拮抗劑方案所占比例、Gn 天數(shù)、hCG 日LH、E2、孕酮（progesterone，P）水平、扳機日LH＞10 U∕L 比例、中重度OHSS 發(fā)生率及獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)率、2原核受精卵（two pronucleus，2PN）數(shù)均無差異（P＞0.05）。3 組間新鮮胚胎移植率經(jīng)卡方檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.753，P=0.003）；進一步作兩兩比較，發(fā)現(xiàn)加尼瑞克2 組新鮮胚胎移植率明顯低于加尼瑞克1 組和西曲瑞克組（P=0.001，P=0.027；表2）。

表2 3組患者促排卵結局比較Table 2 Controlled ovarian hyperstimulation outcomes of the patients in domestic ganirelix，imported ganirelix and imported cetrorelix groups ［M（P25～P75），n（%）］

2.3 加尼瑞克1、加尼瑞克2 及西曲瑞克新鮮移植周期臨床結局比較

加尼瑞克1 組有210 周期，加尼瑞克2 組有269周期，西曲瑞克組有103 周期進行了新鮮胚胎移植。3 組間AMH 及移植胚胎數(shù)經(jīng)Kruskal WallisH檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（H=6.734，P=0.034；H=6.396，P=0.041）；采用Bonferroni 法進一步作兩兩比較，發(fā)現(xiàn)加尼瑞克1 組AMH 及移植胚胎數(shù)顯著低于加尼瑞克2 組（P=0.034，P=0.035）。3組之間扳機方式差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組間早期流產(chǎn)率經(jīng)卡方檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.056，P=0.048）；進一步作兩兩比較，發(fā)現(xiàn)加尼瑞克1 組早期流產(chǎn)率高于加尼瑞克2 組（P=0.015）。余臨床結局指標如胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、多胎率、宮外孕及活產(chǎn)率在3組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表3）。

表3 3組患者新鮮移植周期臨床結局比較Table 3 Clinical pregnancy outcomes of the patients in domestic ganirelix，imported ganirelix and imported cetrorelix groups ［M（P25～P75），n（%）］

3 討論

我們的研究顯示加尼瑞克1、加尼瑞克2 及西曲瑞克之間扳機日LH ＞10 U∕L 比例、中重度OHSS發(fā)生率及獲卵數(shù)等差異均無統(tǒng)計學意義，且新鮮周期臨床妊娠率、多胎率、宮外孕及活產(chǎn)率差異亦均無統(tǒng)計學意義，加尼瑞克1組早期流產(chǎn)率升高。

拮抗劑方案是目前臨床應用較多的一種促排卵方案，在過去的二十年中，GnRH-ant已逐漸取代GnRH 激動劑成為世界上大多數(shù)IVF中心促排卵治療中垂體抑制的首選藥物。這一轉變的原因可能是由于GnRH-ant 方案的優(yōu)點如用藥天數(shù)減少、患者負擔輕、滿意度高、Gn 用量少、OHSS 風險低、可使用GnRH 激動劑扳機及其與GnRH 激動劑方案相當?shù)呐R床妊娠率［9-10］。研究顯示固定和靈活方案的臨床治療結局相似［11］，本中心在促排卵過程中兩種拮抗劑方案均應用。

LH 在垂體前葉合成，女性LH 急劇上升（LH 激增）會觸發(fā)排卵和黃體形成。既往研究顯示在IVF促排卵過程中出現(xiàn)早發(fā)LH 峰會導致妊娠率降低［12］。為了防止LH 過早升高，在促排方案中給予GnRH 激動劑或GnRH 拮抗劑以抑制內(nèi)源性促性腺激素。盡管常規(guī)抑制內(nèi)源性促性腺激素的分泌，仍有LH升高的病例，目前導致過早LH峰發(fā)生的機制尚不明確。大部分學者報告生理LH 范圍是在0.5～10 U∕L 之間［13］，在不同的研究中，LH 峰的標準并不同。一般來說，早發(fā)LH 峰定義為扳機前LH 水平≥10 U∕L 和孕酮水平≥1.0 ng∕mL［14］。目前并沒有判定發(fā)生LH 峰提前升高時取消IVF 周期明確的統(tǒng)一閾值。既往文獻報道拮抗劑周期早發(fā)LH峰發(fā)生率是2.16%［15］。本研究入組患者均為拮抗劑方案，3 種拮抗劑的早發(fā)LH 峰發(fā)生率在3.9%～4.8%之間，但其發(fā)生率及hCG 日孕酮水平在3 組間之間的差異并無統(tǒng)計學意義。既往研究比較加尼瑞克2 與西曲瑞克早發(fā)LH峰發(fā)生率，結果同樣無明顯區(qū)別，與本研究結果一致［1］。

本研究中，加尼瑞克1 組可利用胚胎數(shù)比加尼瑞克2 組和西曲瑞克組多，我們猜想可能與該組獲卵數(shù)較另外兩組稍高有關，既往并無針對加尼瑞克1 組在人群應用的研究，故具體機制有待進一步探討。我們的結果顯示加尼瑞克2 組新鮮胚胎移植率明顯低于加尼瑞克1 組和西曲瑞克組，與既往研究不一致［8］，但該研究樣本量較少。我們對張俊等進行一項大型回顧性研究的數(shù)據(jù)進行分析，同樣顯示加尼瑞克2 組新鮮胚胎移植率低于西曲瑞克組［1］。我們推測這可能與加尼瑞克2藥物本身半衰期較短有關，促排卵過程中對下丘腦垂體抑制功能相對較弱，導致臨床醫(yī)生使用加尼瑞克2 時偏向于全胚胎冷凍，故新鮮胚胎移植率降低。

近年來隨著IVF∕ICSI 技術發(fā)展，控制性超排卵周期在世界范圍內(nèi)迅速增加，但OHSS 仍然是輔助生殖技術中危及生命的并發(fā)癥，它可引起卵巢增大、體液外滲、肝功能和呼吸功能損害、電解質紊亂、少尿及各種血栓栓塞表現(xiàn)，文獻報道其住院率為0.3%［16-17］。一項納入73 個隨機對照研究，包含12 212 個患者的大型薈萃分析顯示，與GnRH 激動劑方案相比，拮抗劑方案患者OHSS 發(fā)生率明顯降低［3］。我們比較了3 種拮抗劑的OHSS 發(fā)生率，結果顯示3組OHSS 發(fā)生率相似，總體發(fā)生率都很低，與其他研究結果相似［15］。這可能是由于本中心在拮抗劑方案中制定個體化的促排卵Gn 啟動劑量、通過及時調整Gn劑量、優(yōu)化促排卵過程、對卵巢高反應患者采用激動劑扳機及對有OHSS 高風險患者進行全胚冷凍等措施，將中重度OHSS 控制于較低水平。3 組hCG 注射日E2 水平及獲卵數(shù)均無明顯差異，提示3 種拮抗劑在控制性卵巢刺激中同樣有較好的效果。此外，實驗室參數(shù)顯示3 種拮抗劑組成熟卵子數(shù)和正常受精卵子數(shù)和優(yōu)質胚胎數(shù)無差異。既往多中心臨床研究結果同樣顯示加尼瑞克和西曲瑞克成熟卵子數(shù)和正常受精卵子數(shù)相似［7］，這提示3 種不同產(chǎn)地拮抗劑具有相似的促排卵效果。

一項多中心隨機對照研究比較多次劑量加尼瑞克（每日0.25 mg）（n=88）和單次劑量西曲瑞克單劑量（3 mg）在靈活拮抗劑方案中的應用，發(fā)現(xiàn)兩組臨床妊娠率、早發(fā)LH 峰發(fā)生率和安全性相似［7］。此外，2009 年Check 等［18］比較加尼瑞克和西曲瑞克在卵巢儲備功能減退患者（基礎FSH ＞12 mU∕mL）中的應用，顯示不同年齡階段兩組的臨床妊娠率并無差異。隨后，該學者對GnRH-ant 方案中加尼瑞克、西曲瑞克及GnRH 激動劑方案（亮丙瑞林）3 組在IVF 治療中的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)加尼瑞克組在新鮮胚胎移植及首次凍融胚胎移植周期的種植率低于西曲瑞克組及亮丙瑞林組，但3 組活產(chǎn)率并無差異［19］。2019 年張俊等［1］進行的大樣本回顧性分析對加尼瑞克和西曲瑞克進行比較，結果顯示兩組活產(chǎn)率和臨床妊娠率（33.6%vs.37.5%，45.9%vs.47.7%）均相似。上述研究與本研究結果一致，提示3 種拮抗劑促排卵方案新鮮移植周期臨床結局相似，可能是由于修改的氨基酸位點的輕微差異并不影響其作用。在不良反應方面，一項縱向、觀察性前瞻隊列研究（n=61）評估了輔助生殖技術中藥物的耐受性，結果顯示常見不良反應包括：注射部位輕微而短暫的反應如紅腫，OHSS，免疫系統(tǒng)紊亂如呼吸困難，神經(jīng)系統(tǒng)紊亂如頭痛，胃腸紊亂如惡心等，且醋酸加尼瑞克在一般不良反應方面耐受性均優(yōu)于西曲瑞克，患者耐受性更佳［20］。在本研究隨訪記錄中，3 組均無藥物不良反應事件報告，多胎率和異位妊娠率在3 組之間差異并無統(tǒng)計學意義，提示3種拮抗劑耐受性及安全性均良好。

既往研究顯示流產(chǎn)的風險因素主要有胚胎染色體異常、子宮內(nèi)膜蛻膜化和免疫因素異常、年齡、BMI 等［21］。本研究我們定義早期自然流產(chǎn)為12 周之前的自然流產(chǎn)，我們的研究顯示早期流產(chǎn)率在加尼瑞克1 組高于加尼瑞克2 組（21.5%vs.9.7%）。既往研究顯示GnRH 激動劑扳機可增加早期流產(chǎn)率，且影響程度與黃體支持方案有關［22-23］，本研究中，新鮮胚胎移植周期雙板機方式在本研究中3 組所占的比例均非常低，采用GnRH 激動劑扳機時均聯(lián)合使用了小劑量hCG，這種雙板機方式可能一定程度上改善了黃體功能，可能早期流產(chǎn)率的影響并不大。我們推測加尼瑞克1 組早期流產(chǎn)率升高的主要原因可能是由于加尼瑞克1 的價格是290 元∕0.25 mg，加尼瑞克2 的價格是375 元∕0.25 mg，西曲瑞克的價格是385 元∕0.25 mg。考慮藥物性價比，早期一般是對年齡較大的患者使用國產(chǎn)拮抗劑，因此該組年齡稍偏大，卵巢功能相對低下，促排卵藥物總量也比較大我們推測這可能是加尼瑞克1 組早期流產(chǎn)率升高的主要原因。

我們的研究存在一些局限性，首先，本研究為單中心回顧性研究，且樣本量不夠大，其次，我們只納入了取卵周期，得出的結果可能有偏倚。未來需要國內(nèi)學者開展多中心隨機對照研究進一步證實這3種拮抗劑在GnRH-ant方案中的應用效果。

綜上，本研究首次比較了近年GnRH-ant 方案中加尼瑞克1、加尼瑞克2 和西曲瑞克每日注射0.25 mg 抑制早發(fā)LH 峰的效果、中重度OHSS發(fā)生比例和新鮮周期臨床結局，3 種拮抗劑抑制早發(fā)LH 峰效果相當，OHSS 發(fā)生率和安全性相似。3 種拮抗劑在新鮮胚胎移植周期臨床妊娠率和活產(chǎn)率也無明顯差異，表明3 種拮抗劑的化學結構及藥代動力學的輕微差異可能并不影響患者促排結局及部分臨床結局，但加尼瑞克1 早期流產(chǎn)發(fā)生率高，可能與不良妊娠結局相關，本研究初步為3 種GnRH-ant 的臨床應用提供了一定的參考依據(jù)。