王長(zhǎng)春 黎萬(wàn)成

急性髓細(xì)胞性白血病 （acute myelogenous leukemia， AML） 是來(lái)源于造血干細(xì)胞的惡性克隆增生性血液系統(tǒng)疾病， 其病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜， 病情進(jìn)展迅速， 未及時(shí)得到有效治療的患者平均生存期僅為3 ～6 個(gè)月。 化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱(chēng)化療） 作為AML 最主要的治療方法， 雖可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間， 但易引發(fā)骨髓抑制等多種不良反應(yīng)， 降低患者機(jī)體抵抗力［1］， 增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)。 相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示， 皮膚軟組織感染約占化療所致機(jī)體感染的3%［2］， 且一旦得不到有效控制， 可逐漸破潰形成慢性難愈合創(chuàng)面［3－4］， 影響患者的生存質(zhì)量，治療較為棘手。 本研究筆者將創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)應(yīng)用于1 例AML 化療后下肢皮膚軟組織感染壞死所致慢性難愈合創(chuàng)面的治療， 取得了良好的治療效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者， 男性， 64 歲， 因AML 行化療致左下肢皮膚感染破潰收入院。 患者于入院前4 個(gè)月在外院確診AML 并行化學(xué)藥物治療（IA 方案）， 第2 療程結(jié)束后1 周出現(xiàn)骨髓抑制、 感染性休克、 低蛋白血癥， 9 d 后出現(xiàn)左小腿外側(cè)皮膚軟組織感染壞死等多種不良反應(yīng)， 于ICU 行抗感染、 營(yíng)養(yǎng)支持以及清創(chuàng)換藥等治療（具體不詳） 后全身癥狀好轉(zhuǎn)，但局部創(chuàng)面仍無(wú)愈合傾向， 擬行截肢治療， 患者拒絕， 遂來(lái)本院就診。 專(zhuān)科檢查： 左側(cè)脛前及其外側(cè)可見(jiàn)面積約31 cm ×13 cm 的潰瘍創(chuàng)面， 皮下組織壞死， 肌腱及筋膜外露， 有膿性分泌物滲出， 未嗅及特殊異味； 創(chuàng)周紅腫， 觸痛明顯， 未觸及皮下捻發(fā)感； 左膝關(guān)節(jié)、 踝關(guān)節(jié)及足部腫脹明顯， 足背伸功能降低， 足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱， 足外側(cè)感覺(jué)減退。血液檢查結(jié)果顯示C 反應(yīng)蛋白15.6 mg／L， X 線檢查結(jié)果顯示左膝及左小腿軟組織輕度腫脹、 散在少許積氣。 臨床診斷： 左小腿壞死性筋膜炎； 左小腿皮膚缺損； AML 化療后。

患者入院后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征， 在積極抗感染、 改善微循環(huán)、 糾正電解質(zhì)紊亂以及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上， 局部創(chuàng)面于切開(kāi)引流后均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏， 厚約2 mm， 并覆蓋2 層濕潤(rùn)燒傷膏藥紗［5］， 每天換藥2 次。 治療2 d 后創(chuàng)面軟化， 采用蠶食清創(chuàng)法［6－7］以不疼痛、 不出血、 不損傷正常組織為原則清除創(chuàng)面壞死組織后繼續(xù)予以濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療［8－9］。 治療12 d 后， 創(chuàng)面分泌物明顯減少， 可見(jiàn)新鮮肉芽組織及少許上皮組織生長(zhǎng)。 治療4 周后， 創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好， 創(chuàng)面無(wú)分泌物滲出， 擬行皮瓣移植治療， 患者拒絕， 繼續(xù)予以濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療。 治療9 周后， 肉芽組織完全填充創(chuàng)面， 大量上皮組織爬行生長(zhǎng)， 繼續(xù)予以濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療的同時(shí)， 加用醫(yī)用彈力綁帶加壓包扎［10］， 指導(dǎo)并協(xié)助患者行膝關(guān)節(jié)、 踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。 治療23 周后， 創(chuàng)面基本愈合，患者出院。 出院后4 個(gè)月隨訪， 創(chuàng)面完全愈合， 愈后皮膚光滑飽滿(mǎn)， 無(wú)明顯瘢痕增生， 患肢形態(tài)及功能正常。 治療過(guò)程典型圖片見(jiàn)圖1－8。

圖1 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況； 圖2 治療7 d 時(shí)， 清除壞死肌肉、 肌腱組織后創(chuàng)面情況； 圖3 治療12 d 后， 創(chuàng)面愈合情況； 圖4 治療4 周后， 創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好； 圖5 治療6 周后， 肉芽組織基本填充創(chuàng)面； 圖6 治療9 周后， 創(chuàng)周上皮組織爬行生長(zhǎng)； 圖7 治療23 周后， 創(chuàng)面基本愈合； 圖8 出院后4 個(gè)月隨訪， 創(chuàng)面完全愈合， 愈后皮膚無(wú)明顯瘢痕增生Fig.1 The wound on admission； Fig.2 The wound after necrotic muscle and tendon tissues were removed on day 7 of treatment； Fig.3 The wound healing condition after 12 days of treatment； Fig.4 The granulation tissues grew well after 4 weeks of treatment； Fig.5 After 6 weeks of treatment， the wound surface was filled with granulation tissues； Fig.6 After 9 weeks of treatment， the epithelial tissues grew out from the wound edges； Fig. 7 After 23 weeks of treatment， the wound was basically healed；Fig.8 During the follow?up four months after discharge， the wound was healed completely and no obvious scar hyperplasia were found on the healed skin

2 討論

化療是AML 的主要治療方法， 其在殺滅惡性腫瘤細(xì)胞的同時(shí)， 也會(huì)對(duì)正常組織細(xì)胞造成損傷，降低機(jī)體免疫功能， 增加皮膚軟組織感染、 壞死風(fēng)險(xiǎn)， 且若治療不當(dāng)或治療不及時(shí)易形成慢性難愈合創(chuàng)面， 不僅增加患者痛苦， 嚴(yán)重者還可導(dǎo)致化療藥物減量、 停藥甚至終止治療。

創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)的核心藥物濕潤(rùn)燒傷膏可在創(chuàng)面表層形成一層保護(hù)膜， 將創(chuàng)面置于立體式生理性濕潤(rùn)環(huán)境中［11］， 與外界環(huán)境隔絕， 防止創(chuàng)面感染； 其主要成分能夠與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、 酶解、 酸敗、 皂化、 酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng)， 無(wú)損傷地液化排除創(chuàng)面壞死組織； 可激活創(chuàng)面組織中的潛能再生細(xì)胞， 并使其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞， 再在原位增殖、 分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞， 且其內(nèi)含有的碳水化合物、 脂肪酸、 氨基酸、 維生素等成分還可為創(chuàng)面的再生修復(fù)提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合； 可抑制成纖維細(xì)胞過(guò)度分化與增殖， 防止膠原蛋白黏多糖過(guò)量合成與分泌， 促使皮膚缺損創(chuàng)面修復(fù)早期上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞即按1∶4的比例生長(zhǎng)， 從而減少瘢痕組織形成［12］。 本研究中的AML 患者經(jīng)化療后出現(xiàn)骨髓抑制、 感染性休克、低蛋白血癥以及左小腿皮膚軟組織感染壞死等多種不良反應(yīng)， 經(jīng)ICU 治療后全身癥狀好轉(zhuǎn)， 但左小腿局部創(chuàng)面無(wú)愈合傾向， 在面臨截肢的情況下， 全程予以創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療局部創(chuàng)面， 治療4 周后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好， 治療23 周后創(chuàng)面基本愈合， 愈后皮膚無(wú)明顯瘢痕增生， 患肢形態(tài)及功能恢復(fù)正常。 可見(jiàn)， 創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)能有效促進(jìn)皮膚壞死創(chuàng)面愈合， 且能夠最大限度避免瘢痕增生， 患者滿(mǎn)意度較高。 但由于患者拒絕使用負(fù)壓封閉引流［13］、 皮瓣移植［14］以及微粒皮移植［15］等治療手段導(dǎo)致住院時(shí)間較長(zhǎng)。

綜上所述， 創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療AML 化療致左下肢慢性難愈合創(chuàng)面， 可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，療效顯著， 且應(yīng)用簡(jiǎn)便， 治療過(guò)程中無(wú)疼痛、 出血， 特別是在醫(yī)療條件及醫(yī)療技術(shù)較差的基層醫(yī)院優(yōu)勢(shì)更為明顯， 值得臨床推廣應(yīng)用。