包皮環(huán)切術(shù)和包皮擴(kuò)張分離術(shù)治療包莖患兒對(duì)小兒疼痛感的影響

張小良，楊茂城，蘇瑤婷

深圳市龍崗中心醫(yī)院1.南聯(lián)社區(qū)健康服務(wù)中心；2.巒山谷社區(qū)健康服務(wù)中心(廣東 深圳 518116)

包莖指的是包皮口狹窄，導(dǎo)致無(wú)法翻轉(zhuǎn)包皮有陰莖頭漏出，包莖共分為兩種，包括病理性和生理性。生理性包莖在小兒生長(zhǎng)3～4歲時(shí)會(huì)分離陰莖頭和包皮，可自主退縮包皮[1]。病理性包莖是于感染后發(fā)病或損傷包皮陰莖頭，常有白色纖維環(huán)出現(xiàn)在包皮口位置，無(wú)法經(jīng)自身愈合。若未及時(shí)治療，會(huì)對(duì)陰莖發(fā)育造成影響，進(jìn)而出現(xiàn)龜頭瘢痕性粘連、陰莖彎曲畸形及陰莖短小等癥狀，情況嚴(yán)重下還會(huì)對(duì)患兒之后的性功能及心理衛(wèi)生造成影響?，F(xiàn)階段，很多臨床醫(yī)生建議以手術(shù)治療學(xué)齡小兒，但小兒不同于成人，學(xué)齡前兒童因未完全發(fā)育陰莖，出現(xiàn)包皮背側(cè)不同于腹側(cè)、包皮口狹窄及外形細(xì)小等情況，需要以有效的手術(shù)方法完成治療[2]。目前，常用手段包括包皮環(huán)切術(shù)和包皮擴(kuò)張分離術(shù)，包皮環(huán)切術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式，臨床效果會(huì)受到限制。包皮擴(kuò)張分離術(shù)是一種新型術(shù)式，主要優(yōu)勢(shì)包括便于操作和可盡快完成手術(shù)等，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床中?；诖耍狙芯恳园o患兒為觀察對(duì)象，分析實(shí)行不同治療方案的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次試驗(yàn)選取我院2019年12月—2021年12月收治的包莖患兒84例進(jìn)行研究，按照隨機(jī)抽樣法分為研究組(n=42)和對(duì)照組(n=42)。對(duì)照組年齡4～12歲，平均(8.13±1.45)歲；研究組年齡5～12歲，平均(8.62±2.13)歲，兩組各項(xiàng)基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均于術(shù)前行心電圖、凝血功能及血常規(guī)檢查[3]；(2)所有患兒家屬均知情本次研究，并愿行同意書(shū)簽署；(3)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有包皮感染、尿道下裂、隱匿性陰莖等疾病者[4]；(2)并發(fā)先天疾病者；(3)因各種原因退出本研究者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)行包皮環(huán)切術(shù)治療：實(shí)行常規(guī)麻醉，采用1%1.0mL利多卡因?qū)嵭芯植柯樽?，采用蚊彎止血鉗于包皮鉗夾并將包皮剪開(kāi)，沿包皮用剪刀背側(cè)將包皮縱向剪開(kāi)，在包皮內(nèi)板距冠狀溝0.5cm位置將包皮環(huán)形切除，系帶位置保留0.8cm包皮。使用皮下鉗將出血點(diǎn)夾出，進(jìn)行套扎門(mén)診處理，之后進(jìn)行縫合，完成手術(shù)后使用凡士林將傷口覆蓋住，用無(wú)菌紗布做好包扎工作。

1.2.2 研究組 實(shí)行包皮擴(kuò)張分離術(shù)治療：牽引固定包皮，將包皮置于自然位置，于包皮背側(cè)正中及腹側(cè)正中分別用兩把血管鉗夾住，兩鉗間距約0.5cm。重新解開(kāi)背側(cè)包皮，用左手捏陰莖根部暫時(shí)止血，再提起背側(cè)正中的兩把血管鉗，臨床醫(yī)生用剪刀在兩鉗間縱行解開(kāi)包皮，直至冠狀溝0.5～0.8cm。之后再提起腹側(cè)正中的兩把血管鉗，同法解開(kāi)腹側(cè)包皮，系帶處包皮保留的長(zhǎng)度較背側(cè)稍長(zhǎng)0.2～0.3cm，點(diǎn)開(kāi)時(shí)不要損傷系帶。擴(kuò)張分離背側(cè)和腹側(cè)包皮重型解開(kāi)后，即可顯露出陰莖頭及冠狀溝，用力牽拉右側(cè)兩把血管鉗，用剪刀從包皮背側(cè)縱形切口處距冠狀溝0.5～0.8cm剪除過(guò)長(zhǎng)的包皮，直至腹側(cè)重形切口處，再用力牽拉左側(cè)兩把血管鉗，按同樣方法環(huán)形切除左半部的包皮。創(chuàng)面用三零號(hào)細(xì)線(xiàn)結(jié)扎出血點(diǎn)，將包皮內(nèi)外板對(duì)合，縫合切口。用凡士林將傷口覆蓋住，無(wú)需包扎切口，將紗布垂直放在下腹部，進(jìn)而將陰莖遮擋住，第二天將油紗揭開(kāi)。

術(shù)后相關(guān)事項(xiàng)：無(wú)需實(shí)行預(yù)防性抗生素，可依據(jù)小兒疼痛反應(yīng)，給予布洛芬或去痛片實(shí)行口服治療，于術(shù)后次日更換藥物，在術(shù)后3天將切口暴露出，每天使用碘伏進(jìn)行2次切口消毒，共行14天連續(xù)消毒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 包莖分級(jí)評(píng)價(jià)情況 不會(huì)暴露尿道口和龜頭以4分表示；包皮口局部暴露龜頭，包皮上推后尿道口出現(xiàn)以3分表示；包皮口局部暴露龜頭，有包皮口狹窄表現(xiàn)以2分表示；能夠完全上翻包皮，有龜頭露出，但有包皮口狹窄表現(xiàn)以1分表示；能夠完全上翻包皮，有龜頭露出，但包皮口未有狹窄情況出現(xiàn)以0分表示。

1.3.2 各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及術(shù)中出血量。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[5](VisualAnalogueScale，VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍0～10分，高評(píng)分則表示疼痛感越嚴(yán)重。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)估 觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，相關(guān)指標(biāo)包括血腫、出血、外觀差及水腫，并發(fā)癥發(fā)生率越低，臨床效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 包莖分級(jí)評(píng)價(jià)情況

兩組患者包莖分級(jí)評(píng)價(jià)情況比較，差異較小(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者包莖分級(jí)評(píng)價(jià)情況比較 [n(%)]

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估

研究組比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更低，差異明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)估

研究組比對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

包莖是常見(jiàn)的小兒外科疾病，會(huì)引發(fā)延遲陰莖發(fā)育、急性尿潴留、包皮龜頭炎、難以排尿、尿急及尿頻等癥狀，情況嚴(yán)重下，會(huì)造成尿路感染，嚴(yán)重危害患兒機(jī)體健康。相關(guān)研究表明，最有優(yōu)勢(shì)的包皮環(huán)切時(shí)間為嬰兒階段，因嬰兒階段環(huán)切包皮后可盡最大可能避免尿路感染，預(yù)防發(fā)生包皮龜頭炎癥，在此過(guò)程中還可降低發(fā)生包皮龜頭炎癥的可能性，進(jìn)而預(yù)防小兒成人后傳播疾病和發(fā)生配偶宮頸癌、陰莖癌，且還會(huì)對(duì)小兒成年后的性心理造成影響[6]。

長(zhǎng)包皮去除常采用的手術(shù)方案為包皮環(huán)切術(shù)，但該術(shù)式屬于傳統(tǒng)方案，主要特征為創(chuàng)傷明顯、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、大量出血、明顯的疼痛感、術(shù)后包皮水腫、過(guò)短包皮系帶、易出現(xiàn)感染、出血、痛性陰莖勃起及外觀陰莖不良等，在此過(guò)程中術(shù)后加壓包扎很容易加重排尿難度[7]。包皮擴(kuò)張分離術(shù)是一種新型治療方案，特征為伸展性明顯、包皮柔軟，以氣導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療更便于操作，可于短時(shí)間內(nèi)完成。本研究所采用的包皮擴(kuò)張分離術(shù)是以羅哌卡因進(jìn)行麻醉，該藥物屬于長(zhǎng)種效酰胺類(lèi)局麻藥，用于其他麻醉藥的作用機(jī)制，有著3分鐘左右的起效時(shí)間，可發(fā)揮大約5小時(shí)藥效，且小劑量局部浸潤(rùn)羅哌卡因麻醉，可延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，確保安全治療，有效改善小兒疼痛感[8]。包皮擴(kuò)張分離術(shù)的操作特征：①包皮內(nèi)板寬度明確：相關(guān)研究[9]表明，基本每位小兒包莖均有包皮內(nèi)板粘連龜頭冠狀溝緣黏膜的情況，在分離龜頭與包皮內(nèi)板后，會(huì)有表皮缺損出現(xiàn)于內(nèi)板平行冠狀溝緣區(qū)域，以?xún)?nèi)板切口作為缺損緣劃線(xiàn)，腹側(cè)需將系帶皺襞長(zhǎng)度保留。②反折內(nèi)外板，先將內(nèi)板皮膚剝離，并將內(nèi)板皮下組織推進(jìn)式剝離，在皮下筋膜由緊張轉(zhuǎn)向松弛的結(jié)締組織時(shí)，即表示為內(nèi)外板反折位置[10]。③外板切除寬度確定：用手指對(duì)陰莖根部輕度按壓，之后將包皮充分舒展，向冠狀溝緣貼近在將包皮外板切口線(xiàn)畫(huà)出，因兒童常有腹側(cè)不同背側(cè)包皮的情況，劃線(xiàn)期間的標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)板切口線(xiàn)等于內(nèi)外板反折，自外板真皮層向遠(yuǎn)端將其他包皮組織完全剝離[11]。

本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，研究組術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異明顯(P<0.05)?？梢?jiàn)，包皮擴(kuò)張分離術(shù)方法臨床效果顯著，具有安全可靠的麻醉效果，能夠促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且該術(shù)式精準(zhǔn)定位解剖區(qū)域，便于初學(xué)者完全掌握[12]。包皮擴(kuò)張分離術(shù)切緣整齊，在完成手術(shù)后獲得的陰莖外觀良好。術(shù)后很少引發(fā)并發(fā)癥，便于患者護(hù)理。

綜上所述，包莖患兒實(shí)行包皮擴(kuò)張分離術(shù)治療，能夠減輕患者不良反應(yīng)發(fā)生率，提升治療有效率，保證治療安全，加快患者傷口愈合時(shí)間，實(shí)踐價(jià)值較高。