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(福建省寧德市中醫(yī)院 外科，福建 寧德 352100)

近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)肛周膿腫切開引流術(shù)后創(chuàng)面直接敞開的近、遠(yuǎn)期效果并不劣于放置引流的做法，而且可以減輕術(shù)后疼痛[1～2]。但是，也有不少學(xué)者認(rèn)為術(shù)后創(chuàng)面直接敞開還具有一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于范圍較大、部位較深、位置較高的膿腫，這種做法存在引流不徹底和增加假性愈合機(jī)會(huì)的可能，進(jìn)而導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)提高[3]。前期，有研究發(fā)現(xiàn)中藥紅油膏紗條可以促進(jìn)肛周膿腫、肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，又能起到引流作用，但是尚缺乏與術(shù)后創(chuàng)面直接敞開之間的對(duì)比研究[4～5]。本研究對(duì)比了放置紅油膏紗條引流與創(chuàng)面直接敞開兩種做法對(duì)肛周膿腫切開引流術(shù)后創(chuàng)面愈合、膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年8月～2020年10月接受切開引流術(shù)的肛周膿腫住院患者180例，男128例，女52例；年齡19歲～57歲，平均(34.2±9.5)歲；病程3 d～21 d，平均(7.2±2.1)d；膿腫大小4 cm～15 cm，平均(5.4±1.6)cm；其中低位肛周膿腫147例，高位肛周膿腫33例。根據(jù)切開引流術(shù)后換藥時(shí)創(chuàng)面處理方法不同，隨機(jī)分為直接敞開組(n=90)和紅油膏紗條組(n=90)。直接敞開組中，男62例，女28例；平均年齡(34.6±9.2)歲；平均病程(6.8±2.3)d；膿腫大小(5.2±1.4)cm；其中低位肛周膿腫77例，高位13例；術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物(頭孢地尼膠囊+甲硝唑片)。紅油膏紗條組中，男66例，女24例；平均年齡(33.8±9.8)歲；平均病程(7.6±2.0)d；膿腫大小(5.6±1.7)cm；其中低位肛周膿腫70例，高位20例；術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物(頭孢地尼膠囊+甲硝唑片)。兩組患者在性別、年齡、病程、膿腫大小、膿腫類型、術(shù)后抗菌藥物使用等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者或家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《肛周膿腫臨床診治中國(guó)專家共識(shí)(2018版)》[6]進(jìn)行診斷；②實(shí)施切開引流術(shù)外科治療；③年齡≥18歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①明確伴肛瘺者；②除本研究中涉及的切開引流術(shù)和抗菌藥物外，接受其他治療方法者；③合并炎癥性腸病、惡性腫瘤、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；④長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或鎮(zhèn)痛藥者；⑤心、肝、肺、腎重要臟器功能損害者；⑥過(guò)敏體質(zhì)；⑦肛周存在濕疹等皮膚病變者；⑧研究期間女性合并妊娠或哺乳期；⑨其他。

2 治療方法

2.1 切開引流

硬膜外麻醉下截石位，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記或于膿腫波動(dòng)最明顯處取以肛門為中心的放射狀切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)膿腫范圍而定，打開腔內(nèi)間隔，排盡膿液，清除周圍壞死組織，以過(guò)氧化氫、甲硝唑、生理鹽水反復(fù)沖洗殘腔，填塞凡士林紗布?jí)浩戎寡?，?chuàng)口表面覆蓋無(wú)菌紗布。

2.2 術(shù)后創(chuàng)面換藥

直接敞開組于術(shù)后第1天起創(chuàng)面換藥時(shí)不予填塞紗條，直接敞開創(chuàng)面。紅油膏紗條組于術(shù)后第1天起創(chuàng)面換藥時(shí)創(chuàng)面填塞紅油膏紗條(紅油膏制備方法參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行，以九一丹、東丹、凡士林配制而成，主要成分有氧化汞、脫水硫酸鈣、四氧化三鉛等。將紅油膏適量均勻涂抹于醫(yī)用滅菌紗布上，制成紅油膏紗條，滅菌消毒后備用)，每次換藥時(shí)更換。兩組術(shù)后7 d內(nèi)每天換藥1次，隨后視創(chuàng)面情況，每2 d～3 d換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面換藥前排盡大便，高錳酸鉀溫水行肛門坐浴。兩組術(shù)后均常規(guī)口服抗菌藥物(頭孢地尼+甲硝唑二聯(lián)方案)7 d。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后1、3、7 d換藥時(shí)疼痛評(píng)分(視覺模擬評(píng)分法)，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)為患者術(shù)后恢復(fù)正常飲食、活動(dòng)，創(chuàng)口無(wú)滲血、無(wú)感染、靜息狀態(tài)下無(wú)疼痛)，創(chuàng)面愈合時(shí)間，安全性評(píng)價(jià)(相關(guān)不良反應(yīng))，術(shù)后隨訪1 a膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺形成率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)換藥時(shí)疼痛評(píng)分比較

根據(jù)視覺模擬評(píng)分法標(biāo)準(zhǔn)，兩組術(shù)后1、3、7 d換藥時(shí)疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)換藥時(shí)疼痛評(píng)分比較

3.3.2 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

兩組術(shù)后均未見難愈性和復(fù)發(fā)感染性創(chuàng)面，未見相關(guān)不良反應(yīng)，提示紅油膏紗條安全性好。紅油膏紗條組創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

3.3.3 兩組患者術(shù)后1 a肛周膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率比較

紅油膏紗條組術(shù)后1 a肛周膿腫復(fù)發(fā)率顯著降低，肛瘺形成率顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率比較 例(%)

4 討 論

肛周膿腫多被認(rèn)為是肛瘺的前期階段或肛瘺的一種表現(xiàn)形式，臨床上同時(shí)合并肛瘺的患者確實(shí)也占不少比例[7]。切開引流術(shù)是處理肛周膿腫的傳統(tǒng)方法，但術(shù)后容易出現(xiàn)膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成，由此不得不進(jìn)行二次手術(shù)。近年來(lái)，有不少學(xué)者主張肛周膿腫切開引流術(shù)中探查內(nèi)口同期處理肛瘺，但是組織炎癥水腫往往導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確找到內(nèi)口，且探查過(guò)程容易出現(xiàn)不必要的副損傷，因此該觀點(diǎn)并未得到廣泛認(rèn)可[8]。另外，單純抗感染藥物、理療、穿刺引流、負(fù)壓封閉吸引等治療方法都存在較大局限性，或適用范圍較窄，或技術(shù)設(shè)備要求高，或制約患者正常活動(dòng)，無(wú)法得到廣泛推廣應(yīng)用[9～10]。因此，切開引流術(shù)仍是目前處理肛周膿腫的最主要手段。

切開引流術(shù)后換藥時(shí)通常要在殘腔內(nèi)放置凡士林紗布條，主要是為進(jìn)一步引流并避免創(chuàng)面形成假性愈合，即淺表過(guò)早粘連封口而深部殘腔未閉的橋式愈合。近年來(lái)，也有學(xué)者提出切開引流術(shù)后直接敞開創(chuàng)面要比放置引流更具舒適性，降低術(shù)后疼痛，且不影響愈合效果[1～2]。但是，進(jìn)一步分析這些研究報(bào)道數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后直接敞開存在導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成比例增加的趨勢(shì)，盡管從統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差異，但是不能排除這是研究樣本量較少造成的偏倚。因此，切開引流術(shù)后必須平衡好引流與愈合之間的關(guān)系，既要做到進(jìn)一步引流的徹底性，又要確保創(chuàng)面愈合的安全性、可靠性和時(shí)效性，而且還要兼顧患者的體驗(yàn)感受和滿意度。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，紅油膏是一種祛腐生肌外用藥，其由一定比例的九一丹(紅升丹+煅石膏)、東丹(又稱紅丹)和凡士林調(diào)制而成，主要成分包括氧化汞、無(wú)水硫酸鈣、四氧化三鉛等。其中，紅升丹拔毒提膿、祛腐生肌，煅石膏收濕斂瘡、生肌止血，東丹拔膿生肌，諸藥配伍共奏祛腐生肌之效。本研究發(fā)現(xiàn)，與創(chuàng)面直接敞開組相比，肛周膿腫切開引流術(shù)后創(chuàng)面使用紅油膏紗條換藥可以縮短愈合時(shí)間、降低膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成比例，術(shù)后1周內(nèi)換藥時(shí)患者疼痛評(píng)分與直接敞開組相當(dāng)，且未見紅油膏相關(guān)不良反應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，紅油膏及其主要成分具有抑制創(chuàng)面炎癥水腫、調(diào)控創(chuàng)面滲出量、改善創(chuàng)面疼痛、減輕創(chuàng)面感染等作用，有助于促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和愈合[11～13]。筆者認(rèn)為，紅油膏紗條祛除創(chuàng)面壞死組織、控制局部感染、減輕炎癥水腫，確保術(shù)后引流的徹底性，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造更加有利的微環(huán)境，消除了致病菌及其生長(zhǎng)繁殖的條件，消除潛在的隱患，進(jìn)而降低膿腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并為潛在內(nèi)口的愈合提供有利條件，因此，能夠促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)和愈合，并降低膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成。需要指出的是，紅油膏主要成分中含有鉛氧化物，適量使用已被證實(shí)是安全的，但應(yīng)嚴(yán)控制備流程，臨床上切勿過(guò)量使用，同時(shí)應(yīng)慎用于兒童，以免發(fā)生中毒、過(guò)敏等不良反應(yīng)[14～15]。

綜上所述，肛周膿腫切開引流術(shù)后使用具有祛腐生肌功效的紅油膏紗條換藥可以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和愈合，降低膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)。紅油膏紗條促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和愈合的內(nèi)在機(jī)制仍有待今后深入探討。