王子辰 程新梁 俞瑩

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）是一種安全、有效的角膜屈光手術(shù)，以其無瓣、小切口、無痛苦成為許多屈光醫(yī)師和患者的首選術(shù)式，目前全球已有150多萬的患者接受了SMILE。雖然SMILE成功率很高，但隨著手術(shù)的普及，一些患者因為過矯、欠矯、屈光回退等原因，不可避免地需要接受增效手術(shù)以獲得更好的視力。SMILE術(shù)后增效手術(shù)的發(fā)生率為2.1%～4.4%，手術(shù)方法包括表層切削手術(shù)、二次SMILE、飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis,FS-LASIK）和VisuMax Circle模塊。

1 表層切削增效手術(shù)

表層切削手術(shù)是SMILE 術(shù)后最簡單、最直接的再治療手段，包括屈光性角膜切削術(shù)（Photorefractive keratectomy，PRK）、準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（Laser epithelial keratomileusis,LASEK）、經(jīng)上皮屈光性角膜切削術(shù)（Transepithelial photorefractive keratectomy,Trans-PRK）等類型。

1.1 PRK

Liu等的研究表明采用乙醇輔助的PRK聯(lián)合絲裂霉素C（Mitomycin C,MMC）可以有效治療SMILE術(shù)后近視及散光，92.9%的患眼治療后裸眼視力（UCVA）得到提高。由于術(shù)中去除了角膜上皮，術(shù)后角膜組織炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，切削平面附近的角膜細(xì)胞數(shù)量減少，中央基質(zhì)淺層炎癥性CD11b陽性細(xì)胞和凋亡性TUNEL陽性細(xì)胞增多，因而容易出現(xiàn)角膜水腫和角膜上皮下混濁（haze），使用MMC能夠降低haze的發(fā)生率，改善術(shù)后視力。Majmudar等也發(fā)現(xiàn)PRK術(shù)中加入MMC可以減輕炎癥，并能更好地促使傷口愈合，降低上皮下纖維化的發(fā)生率，防止瘢痕形成。

Wiley等將角膜地形圖引導(dǎo)的PRK命名為角膜地形圖引導(dǎo)下的個性化消融屈光性角膜切削術(shù)（Topography-guided custom ablation treatment with photorefractive keratectomy，T-CAT PRK），他們采用T-CAT PRK為1例41歲的女性患者進(jìn)行了SMILE術(shù)后的增強(qiáng)手術(shù)，術(shù)中聯(lián)合使用MMC，術(shù)后患者UCVA和最佳矯正視力（BCVA）改善至20/12，垂直彗差降低（由-0.65 μm降至0.197 μm）明顯，主觀不適癥狀消失。由此可見，使用角膜地形圖引導(dǎo)的PRK不僅可以提高術(shù)后視力，還能降低高階像差。

1.2 LASEK

Siedlecki等對28例（40眼）既往有SMILE手術(shù)史的患者行LASEK，術(shù)中聯(lián)合使用MMC，隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)屈光度在±0.50 D和±1.00 D以內(nèi)的患者分別由22.5%和72.5%增加到80.0%和92.5%，UCVA（logMAR視力）從0.23±0.20提高到0.08±0.15。65.0%的患者視力至少增加了1 行。安全性指數(shù)為1.06，有效性指數(shù)為0.90。因此，PRK與LASEK都是有效的增效手段，手術(shù)方法簡單，術(shù)中預(yù)防性使用MMC可以有效減輕炎癥反應(yīng)，同時減少早期haze的發(fā)生。

1.3 Trans-PRK

Trans-PRK是通過采用準(zhǔn)分子激光同時去除角膜上皮、前彈力層和前部角膜基質(zhì)來改變角膜形態(tài)，從而達(dá)到矯正SMILE術(shù)后屈光不正的目的。林青鴻等對行SMILE的403例（799眼）患者中出現(xiàn)屈光回退并行Trans-PRK治療的9眼的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，Trans-PRK術(shù)后1周UCVA均達(dá)到1.0，且術(shù)后僅1眼出現(xiàn)0.5級haze，無其他并發(fā)癥，提示使用Trans-PRK矯正SMILE術(shù)后的屈光回退安全有效，并發(fā)癥少，具有良好的可預(yù)測性及穩(wěn)定性。Ivarsen等報道了使用角膜地形圖引導(dǎo)的Trans-PRK對SMILE術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)則散光、重影的5眼進(jìn)行二次增強(qiáng)治療。具體操作方法為用準(zhǔn)分子激光在角膜中央7 mm范圍內(nèi)切削60～80μm的上皮組織，隨后利用CRS Master軟件進(jìn)行角膜地形圖引導(dǎo)下的基質(zhì)消融。術(shù)后重影癥狀減輕，表明角膜地形圖引導(dǎo)下的Trans-PRK可以用于治療SMILE術(shù)后的不規(guī)則角膜形態(tài)，術(shù)中聯(lián)合MMC可預(yù)防haze的產(chǎn)生，提高光學(xué)質(zhì)量，改善視覺癥狀。由此可見角膜地形圖引導(dǎo)下的Trans-PRK在治療SMILE術(shù)后球差、慧差、不規(guī)則散光等高階像差方面具有極大的優(yōu)勢。最新研究顯示，Smart全激光手術(shù)是智能脈沖技術(shù)（Smart pulse technology,SPT）下的Trans-PRK，切削更光滑，能夠減少不規(guī)則基質(zhì)的殘留，在術(shù)后早期就能達(dá)到更好的視覺恢復(fù)。

1.4 各類型表層切削增效手術(shù)的比較

研究發(fā)現(xiàn)Trans-PRK與PRK相比，角膜細(xì)胞凋亡減少，炎癥反應(yīng)減輕，對基質(zhì)床的切削更均勻，因此術(shù)后haze的發(fā)生率較低。其他研究也證實，與PRK、LASEK相比，Trans-PRK角膜上皮愈合更快。由于Trans-PRK術(shù)后會發(fā)生疼痛，患者近期滿意度會低于其他增強(qiáng)手術(shù)，但術(shù)后遠(yuǎn)期滿意度依舊較高，且相比其他表層切削術(shù)，Trans-PRK疼痛相對較輕。Trans-PRK無機(jī)械或化學(xué)干預(yù)，無負(fù)壓吸引，無角膜瓣產(chǎn)生，降低了不規(guī)則切削引起高階像差，夜間視力下降及術(shù)后眩光現(xiàn)象也隨之減少，患者的視覺質(zhì)量提高。

1.5 表層切削手術(shù)的優(yōu)缺點

表層切削手術(shù)是最簡單的再治療術(shù)式，其保留了SMILE無瓣的特點，角膜完整性好，角膜生物力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)操作簡單易行，而且術(shù)后視力恢復(fù)理想。缺點是術(shù)后疼痛以及較長的恢復(fù)期，導(dǎo)致部分患者不易接受。

一般來說，PRK與LASEK可用于治療大多數(shù)SMILE術(shù)后出現(xiàn)的近視及散光，但當(dāng)SMILE術(shù)后出現(xiàn)由于不規(guī)則角膜形態(tài)導(dǎo)致的高階像差時，可以選擇經(jīng)角膜地形圖引導(dǎo)的PRK或Trans-PRK，使術(shù)后角膜形態(tài)更光滑規(guī)則；同時還能減輕不規(guī)則散光、復(fù)視等不良視覺癥狀，提高術(shù)后視覺質(zhì)量。Trans-PRK比其他表層切削術(shù)疼痛相對減輕，更易被廣大患者選擇。在表層切削術(shù)中加入MMC可以減輕炎癥并促使傷口更好愈合。

2 二次SMILE增效手術(shù)

2.1 手術(shù)方法

二次SMILE又稱為帽下透鏡取出術(shù)(Sub-cap lenticuleextraction technique,SubCap-LE)，這項新技術(shù)是指初次SMILE手術(shù)的角膜帽保持不變，使用之前創(chuàng)建的界面作為新透鏡的新上平面，僅完成新透鏡下方及邊切的掃描，將新透鏡從初次SMILE角膜切口取出。理論上，二次SMILE可以在原始操作界面的前面或后面執(zhí)行。Reinstein等利用Artemis超高頻數(shù)字超聲掃描儀進(jìn)行了角膜上皮厚度重塑研究，認(rèn)為在進(jìn)行初次SMILE術(shù)后，角膜上皮厚度不太可能超過80 μm，但二次手術(shù)需要至少100 μm的角膜帽厚度以減少術(shù)中出現(xiàn)紐扣孔的風(fēng)險。由于角膜帽厚度通常設(shè)置為120～140 μm，因此沒有足夠的角膜組織用于前路（原界面前）的二次SMILE，目前也沒有關(guān)于其可行性的報道。然而，原界面之后的二次SMILE增效術(shù)被證明是可行的。如1 例53歲女性，因中度近視接受雙眼SMILE，術(shù)后主訴右眼遠(yuǎn)距離視力模糊，右眼屈光度為-1.00DS/+1.00DC×5°，二次SMILE術(shù)后，UCVA由20/63提高到20/16。由于此手術(shù)沒有新透鏡的前表面切割，避免了多重平面剝離形成紐扣孔和夾層的風(fēng)險。

Sedky等對9只行二次SMILE的高度近視眼進(jìn)行分析，術(shù)前等效球鏡度（SE）為（-9.36±0.89）D，初次SMILE術(shù)后為（-2.18±0.71）D，二次SMILE術(shù)后為（-0.13±0.68）D；二次SMILE術(shù)后的安全性指數(shù)為1.13±0.34，有效性指數(shù)為1.11±0.26。因此，二次SMILE可以安全、有效地治療高度近視眼SMILE術(shù)后的殘余屈光度。

2.2 術(shù)中參數(shù)調(diào)整

二次SMILE在術(shù)中會根據(jù)首次SMILE手術(shù)參數(shù)進(jìn)行一定的調(diào)整。帽厚度與首次SMILE術(shù)中一致，該值同時也限定了側(cè)切口的深度。微透鏡的最小邊緣厚度設(shè)為大于或等于18 μm，防止透鏡在取出過程中被撕裂。研究表明，如果二次SMILE術(shù)中光學(xué)區(qū)和過渡區(qū)的總直徑大于首次SMILE的設(shè)置參數(shù)，會使得透鏡難以剝離，并且由于邊切緣的部分重疊導(dǎo)致術(shù)后基質(zhì)內(nèi)瘢痕形成。如果二次SMILE透鏡與首次SMILE透鏡大小相同，術(shù)中則能更好地操作，基質(zhì)內(nèi)瘢痕形成更少，但由于二次SMILE和首次SMILE之間可能存在偏差，重疊邊緣難以分離，仍然存在透鏡取出困難可能。因此在臨床操作中建議，二次SMILE的光學(xué)區(qū)和過渡區(qū)直徑的總和比首次SMILE小0.2 mm最為合理。

2.3 術(shù)中定位

由于二次SMILE的邊切需要與初次手術(shù)重合，因此精確定位是二次SMILE的關(guān)鍵步驟。Sedky等發(fā)明了一種新的中心標(biāo)記方法，命名為“Sedky SMILE再治療中心標(biāo)記筆”。標(biāo)記筆由4個外圍足板和1個中央標(biāo)記針組成，4個足板用于標(biāo)記帽邊緣，中央標(biāo)記針作為定中心的對接參考點（見圖1）。標(biāo)記手柄的前端設(shè)置成35°傾斜，以方便在門診使用裂隙燈顯微鏡標(biāo)記。在使用標(biāo)記筆之前，用手術(shù)墨水對足板和中央標(biāo)記針上墨。研究表明使用標(biāo)記筆后，89%的增強(qiáng)眼可以達(dá)到0.3 LogMAR（6/12）或更好的UCVA。

2.4 二次SMILE的優(yōu)缺點

二次SMILE的優(yōu)點是不產(chǎn)生角膜瓣，保留了原SMILE的優(yōu)點，保留了更大的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減輕了疼痛并降低了干眼癥的發(fā)生率。此外，基礎(chǔ)研究還證實，二次SMILE的角膜帽界面炎癥和細(xì)胞死亡極少，術(shù)后第28 天，角膜基質(zhì)的TUNEL染色即為陰性，因此角膜水腫和haze的發(fā)生率較低。原界面后的操作不會穿過現(xiàn)有的角膜帽或進(jìn)入上皮，避免了出現(xiàn)多解剖平面的風(fēng)險，不會形成隱蔽的紐扣孔。臨床醫(yī)師實際操作過程中，在進(jìn)行二次SMILE術(shù)前，根據(jù)首次SMILE的中心，使用標(biāo)記筆來標(biāo)記患者的角膜，從而實現(xiàn)二次SMILE的精確定位。并且選擇比首次SMILE小0.2 mm的透鏡更易于術(shù)中分離取出。然而，根據(jù)目標(biāo)屈光度的不同，對于低屈光度患者，透鏡可能會因為過薄而取出困難，難以達(dá)到理想增強(qiáng)效果，在這種情況下可通過增加最小透鏡邊緣厚度幫助分離。但二次SMILE比其他增強(qiáng)術(shù)式操作更為復(fù)雜，因此大多數(shù)醫(yī)師不會把它作為增效手術(shù)的首選。

3 薄瓣LASIK增效手術(shù)

3.1 手術(shù)原理

薄瓣LASIK的選擇取決于角膜帽的厚度，只要在最大上皮厚度和最小帽厚之間有足夠的組織可以安全地制作角膜瓣，大多數(shù)情況下都會使用薄瓣LASIK。研究表明，通常這個距離大于40 μm可以安全制瓣。有學(xué)者認(rèn)為新LASIK界面上方與上皮之間至少需要20 μm，以及新LASIK界面下方與SMILE帽之間至少需要20 μm。一般采用飛秒激光制作薄瓣，設(shè)置瓣厚度為90～100 μm，以最大程度地降低形成紐扣孔的風(fēng)險。Reinstein等對2013年9月至2016年1月期間所有使用薄瓣LASIK進(jìn)行增效手術(shù)的100眼進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后81%的患眼UCVA達(dá)到20/20及以上，對比敏感度較術(shù)前增加，提示SMILE術(shù)后薄瓣LASIK可以達(dá)到較好的增效效果。

3.2 薄瓣LASIK的優(yōu)缺點

薄瓣LASIK保留了角膜前彈力層和角膜前部基質(zhì)，對角膜的生物力學(xué)影響較小，而且患者視力恢復(fù)較快，術(shù)后幾乎沒有疼痛。然而，由于角膜瓣過薄，術(shù)中容易發(fā)生角膜瓣撕裂、游離瓣、氣泡脫出和角膜瓣皺褶等并發(fā)癥。制作薄瓣時飛秒激光產(chǎn)生的空泡可能會垂直穿過各層而遷移到角膜帽中，從而導(dǎo)致基質(zhì)穿破，產(chǎn)生組織碎片，形成紐扣孔。紐扣孔會嚴(yán)重影響術(shù)后的視覺質(zhì)量，包括光暈、眩光、復(fù)視和視力下降等。角膜瓣的撕裂會形成潛在的創(chuàng)傷性瘢痕，導(dǎo)致術(shù)后不規(guī)則散光。因此術(shù)前使用Artemis超高頻數(shù)字超聲弧形掃描系統(tǒng)（Very high-frequency digital ultrasound arcscanner,VHF-OS）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）精確測量上皮厚度和帽厚度顯得尤為重要。同時，術(shù)中操作時需要謹(jǐn)慎小心，防止角膜瓣撕裂、破碎，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。此外，薄瓣LASIK術(shù)后也會并發(fā)haze，通常位于前彈力層以下20～40 μm處，一般在術(shù)后3個月haze會慢慢減退。

薄瓣LASIK術(shù)后視力恢復(fù)快，但是手術(shù)實行的前提條件是角膜帽需要具有一定的厚度，否則便不能安全制瓣。手術(shù)操作對醫(yī)師來說有一定的挑戰(zhàn)性，可能會引起較多的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。目前，該術(shù)式病例報道較少，需要更多相關(guān)數(shù)據(jù)證明其安全性和有效性。

4 CIRCLE增效手術(shù)

4.1 手術(shù)原理及模式

CIRCLE技術(shù)是VisuMax手術(shù)操作系統(tǒng)中最新升級的一款角膜瓣制作程序，以其精準(zhǔn)的原位“帽轉(zhuǎn)瓣”方式，拓展了SMILE的應(yīng)用。Riau等最早在兔眼上進(jìn)行了嘗試。他們在6只兔（12眼）SMILE術(shù)后第28天，分別使用A、B、C、D四種模式（見圖2）的CIRCLE程序?qū)?2只兔眼制作角膜瓣進(jìn)行增效手術(shù)。模式A最簡單，在原透鏡區(qū)末端直接對角膜帽進(jìn)行環(huán)形側(cè)切，但是制作的角膜瓣較?。荒Ｊ紹、C和D分別在原透鏡區(qū)的后面、前面和相同深度制作一個薄層狀角膜環(huán)，并連接原角膜帽形成新的角膜瓣，即“cap”轉(zhuǎn)“flap”（角膜帽轉(zhuǎn)角膜瓣）。其中，模式D是在原SMILE角膜帽深度做環(huán)形切削，角膜瓣由3個連續(xù)的激光切削區(qū)域組成，此時角膜瓣最容易掀開，因此模式D目前是最被推薦的治療術(shù)式。為了方便手術(shù)操作，建議將CIRCLE程序的外徑擴(kuò)展到SMILE界面之外，具體取決于角膜直徑，內(nèi)徑應(yīng)小于原透鏡直徑。為避免角膜瓣的蒂部與原SMILE切口位置重疊，術(shù)中需更改蒂部的位置，例如SMILE切口為130°，CIRCLE瓣則設(shè)為50°。飛秒激光掃描后，使用掀瓣器小心抬起新的角膜瓣，然后進(jìn)行準(zhǔn)分子激光治療。

圖1.Sedky SMILE再治療中心標(biāo)記筆示意圖中心標(biāo)記筆由4個外圍足板和1個中央標(biāo)記針組成，4個足板用于標(biāo)記帽邊緣，中央標(biāo)記針作為定中心的對接參考點。示意圖來自于文獻(xiàn)[23]。Figure 1. Picture of Sedky SMILE retreatment centering marker.The Sedky SMILE retreatment centering marker was designed to have four peripheral footplates and central marker pin.The 4 footplates are used to mark the primary cap edge and the central marker pin is used as a docking reference point for the retreatment procedure.This picture is referenced from reference[23].SMILE,small incision lenticule extraction.

圖2.CIRCLE的4種制瓣模式示意圖A：模式A對原角膜帽進(jìn)行側(cè)切；B：模式B在原透鏡的后面制作一個薄層狀角膜環(huán)；C：模式C在原透鏡的前面制作一個薄層狀角膜環(huán)；D：模式D在原透鏡的相同深度制作一個薄層狀角膜環(huán)[33]。示意圖參考文獻(xiàn)[29]。Figure 2. Picture of four different VisuMax circle patterns for flap creation.A:Pattern A creates a side cut within the cap cut;B:Pattern B creates a lamellar ring posterior to the cap cut;C:Pattern C creates a lamellar ring anterior to the cap cut;D:Pattern D creates a lamellar ring adjacent to the cap cut[33].This picture is referenced from reference [29].

4.2 CIRCLE治療的有效性和安全性

Siedlecki等分析了接受CIRCLE模式D再治療的22眼，并進(jìn)行3個月的隨訪。行CIRCLE之前，SE為（-0.51±1.08）D，3 個月后SE為（0.18±0.31）D。術(shù)后1 周UCVA（logMAR視力）提高，術(shù)后3 個月時 UCVA（logMAR視力）達(dá)到0.03±0.07。所有眼的UCVA都至少提高了1行。該研究表明CIRCLE對SMILE術(shù)后欠矯和過矯的患者是一種有效的治療手段。Chansue等的研究發(fā)現(xiàn)使用模式D治療的24眼中有95.8%的UCVA為20/20，未出現(xiàn)患者BCVA丟失超過2行。Siedlecki等首次對比了應(yīng)用MMC的LASEK和應(yīng)用CIRCLE的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個月，CIRCLE組的BCVA優(yōu)于LASEK組；在視力恢復(fù)速度方面，CIRCLE后第1周的UCVA和BCVA明顯優(yōu)于LASEK，并且CIRCLE術(shù)后較少發(fā)生BCVA下降。范思均等報道了應(yīng)用CIRCLE模式A進(jìn)行治療的3眼，術(shù)后1個月及1年隨訪，視力均達(dá)到1.0及以上，且患者均對結(jié)果表示滿意。

4.3 CIRCLE手術(shù)的優(yōu)缺點

CIRCLE手術(shù)操作簡單，術(shù)后無痛，恢復(fù)快，能獲得良好的視覺效果和安全性。與表層切削手術(shù)相比，CIRCLE在視力恢復(fù)速度、安全性和可預(yù)測性方面更具有優(yōu)勢。同時，還可用于SMILE術(shù)中殘留透鏡等并發(fā)癥的治療，從而獲得良好的視力。研究表明，CIRCLE術(shù)后的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡比二次SMILE多，但與表層切削手術(shù)相比，炎癥反應(yīng)仍是比較輕微的，極少產(chǎn)生haze，因此不建議將MMC作為CIRCLE術(shù)后的常規(guī)應(yīng)用。CIRCLE的缺點在于將角膜帽轉(zhuǎn)換成角膜瓣，無瓣手術(shù)變成了有瓣手術(shù)，角膜的彈性系數(shù)降低，角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性下降，并且隨角膜瓣厚度的增加角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)一步降低。

5 小結(jié)

SMILE術(shù)后增效手術(shù)包括表層切削手術(shù)、二次SMILE、薄瓣LASIK和CIRCLE。每種增效術(shù)式都有各自的適應(yīng)證及優(yōu)缺點。術(shù)式的選擇取決于患者的需求、需要矯正的屈光度、角膜地形圖和生物力學(xué)特征、初次 SMILE 角膜帽深度、個體康復(fù)能力等因素。此外，還涉及患者的期望值及手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗等。手術(shù)醫(yī)師和患者應(yīng)根據(jù)患者的自身情況和各增效手術(shù)的優(yōu)缺點謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。

利益沖突聲明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王子辰：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。程新梁：提出意見和修改論文。俞瑩：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；論文修改；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改