杜國君，吉潔，李志鳳，張越，李袁豪，邢曉燕，曹婧，李小六

復旦大學附屬閔行醫(yī)院（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院）康復醫(yī)學科，上海 201199

頸椎病是臨床比較常見的疾病，其中神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）占比例最大，約占所有頸椎病的50%～60%［1］，近年來發(fā)病率逐年增加，影響患者生活質量。絕大多數(shù)CSR 患者以非手術療法為主，近年來，體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病中的應用日益廣泛，ESWT 聯(lián)合其他康復療法治療CSR 取得一定的療效［2］，關節(jié)松動術［3-4］和頸椎牽引［5］也是治療CSR 常用的康復手段。雖然目前已有ESWT 和關節(jié)松動術與其他治療相比較的報道，但尚缺乏這兩種治療方式在老年CSR 中的研究，故本研究采用發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合關節(jié)松動術和頸椎牽引治療老年CSR，觀察其療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年12月復旦大學附屬閔行醫(yī)院康復醫(yī)學科門診診治的CSR 患者40 例，均經嚴格臨床和影像學（CT、MRI）檢查診斷為CSR［6］：（1）較典型的根性癥狀（手臂麻木、疼痛），其范圍與頸脊神經所支配的區(qū)域一致；（2）臂叢牽拉試驗或壓頸試驗陽性；（3）影像學（DR、CT、MRI）表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)相符合；（4）排除頸椎外疾患（肩周炎、肱二頭肌肌腱炎、胸廓出口綜合征、網球肘、肘管綜合征及腕管綜合征等）所致的上肢疼痛為主的疾患。

采用隨機數(shù)字表法將上述患者分為觀察組與對照組，每組各20 例。觀察組年齡62～75 歲，平均（70.3 ±5.5）歲；對照組年齡60～72 歲，平均（69.9 ±4.8）歲。2 組一般資料比對結果差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。本研究通過復旦大學附屬閔行醫(yī)院倫理委員會審查，所有患者簽署知情同意書；本研究無脫漏。

表1 2 組一般資料比較

納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）年齡60～75歲；（3）能積極配合治療及隨訪者；（4）病程1 d～1年。排除標準：（1）曾因頸椎病手術者；（2）脊椎失穩(wěn)、頸椎骨折、脊椎結核、腫瘤、嚴重椎管狹窄、嚴重骨質疏松；（3）近期接受過其他治療，可能影響本次指標者；（4）有手術指征者；（5）伴嚴重內科疾病者；（6）禁忌理療者。

1.2 研究方法

對照組運用關節(jié)松動術和頸椎牽引治療，觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合ESWT 治療。1 個療程治療10 次，共進行2 個療程的治療，每日1 次，每周治療5 d。對所有患者均進行頸椎病健康宣教。

1.2.1 ESWT采用美國Chattanooga 公司生產的發(fā)散式ESWT。首先頸肩背部標記壓痛點，每次治療選取不超過6 個壓痛點；根據患者年齡、體質、部位、疼痛耐受情況等，選擇治療壓力1.0～3.0 bar、頻率10～12 Hz、每個壓痛點沖擊500～1 000 次。治療中密切觀察患者的感受，出現(xiàn)不耐受時立刻調整治療參數(shù)或停止治療。探頭方向避開脊髓、神經主干和大血管。連續(xù)治療4 次，每次間隔5～7 d。治療后給予治療部位冷敷3～5 min。

1.2.2 關節(jié)松動術［7］采用（1）拔伸牽引：上頸段中立位牽引，下頸段頸椎前屈30°牽引，持續(xù)15～20 s，休息5 s，重復3～4 次；（2）旋轉頸椎：患者去枕仰臥，項部放于床沿上，術者站在床頭，一只手四指分開放在患者頸枕部，拇指放在對側，另一只手托住其下頜，前臂放在耳前，使患者頭部位于術者的手掌、前臂和肩前，操作時軀干及雙手不動，雙前臂向健側緩慢地轉動患者頸部；（3）松動棘突：分垂直松動和側方松動；（4）松動橫突及椎間關節(jié)：術者雙手拇指分別放在患側橫突背側和棘突與橫突交界處進行操作，時間

8～10 min。

1.2.3 頸椎牽引治療采用日本株式會社NIHON MEDIX 的ELKEINE V 5021 型電動間隙牽引裝置。枕頜吊帶坐位牽引，間歇牽引模式。根據患者性別、年齡、體質等情況來確定牽引的重量，首次劑量從5 kg 開始，每日或隔日增加1 kg，以患者能耐受的明顯頸項部牽拉感為宜，最大牽引力不超過患者體重的15%～20%；牽引角度采用頸椎前屈10°～20°，同時參考患者癥狀緩解的頸椎屈曲角度進行微調，牽引40 s，間歇10 s，殘余力2 kg［8］，20 min/次。

1.2.4 健康宣教減少伏案低頭時間，避免頸項部著涼，緩解緊張情緒，避免高枕及提重物，堅持頸項部肌肉及頸椎關節(jié)活動度練習等［9］。

1.3 評定方法

2 組患者均在治療前、末次治療后及末次治療后4周各評定1 次。

1.3.1 視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）［2］評定疼痛情況使用VAS 量表來評定疼痛情況。

1.3.2 頸椎病臨床評估量表（clinical assessment scale for cervical spondylosis CASCS）［10］評定臨床改善情況使用CASCS 評估量表來評定臨床改善情況。

1.3.3 療效評定采用CASCS 對患者進行療效評定［2］。包括3 個部分：主觀癥狀（18 分），生活、工作和社會適應能力（9 分）以及臨床體征（73 分），總分為100 分。根據治療前后評分計算改善率，改善率反映臨床療效。改善率達100%為治愈，99%～60%為顯效，59～25%為有效，＜25%為無效。改善率＝（治療后評分－治療前評分）/（正常評分－治療前評分） ×100%。愈顯率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)，總有效率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料經正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，對于同一組間不同治療時間點的比較采用重復測量方差分析，對于觀察組和對照組同一治療時間點之間的比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料用例和百分率表示。本文總樣本數(shù)為40 例，且單格理論頻數(shù)有等于1 的，所以先采用Pearsonx2檢驗，再進一步采用Fisher’s 確切概率法驗證。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者的VAS 及CASCS 評分比較

治療前2 組患者的VAS 評分及CASCS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次治療后即刻及末次治療后4 周VAS 評分較治療前降低（P＜0.05），CASCS 評分較治療前升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后VAS 評分及CASCS 評分比較（±s，分）

表2 2 組患者治療前后VAS 評分及CASCS 評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，▲P＜0.05；與同組末次治療比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

VAS CASCS組別治療前 末次治療 末次治療后4 周 治療前 末次治療 末次治療后4 周觀察組（n＝20） 6.15 ±1.86 1.32 ±0.35▲* 1.68 ±0.84▲* 59.12 ±10.22 97.12 ±2.15▲* 90.15 ±7.94▲△*對照組（n＝20） 6.23 ±2.02 2.56 ±0.37▲ 2.75 ±0.96▲ 60.86 ±10.87 88.24 ±2.45▲ 80.15 ±8.03▲△F組間，P F組間＝10.885，P＝0.002 F組間＝18.150，P＜0.001 F時間，P F時間＝154.259，P＜0.001 F時間＝184.462，P＜0.001 F交互，P F交互＝2.690，P＝0.098 F交互＝6.633，P＝0.006

2.2 2 組患者治療后的療效比較

治療后，觀察組的愈顯率和總有效率均高于對照組（P＜0.05）。見表3。所有患者均無康復治療不良反應。

表3 2 組患者治療后的療效比較［例（%）］

3 討論

CSR 是指由于急性損傷或慢性勞損導致的頸椎椎間盤退變及繼發(fā)性病變引起的臨床綜合征，突出的椎間盤髓核壓迫神經根，以及椎間盤突出后釋放大量化學介質引起局部充血、淤滯、炎癥、水腫［11］，引起受累脊神經分布區(qū)的疼痛或感覺異常，其中神經根周圍炎癥與神經根性痛的關系更為密切。CSR 發(fā)病機理較復雜，采用一種康復治療手段療效往往不能令人完全滿意，目前文獻顯示綜合康復療法優(yōu)于單一療法［3-5］。

因此本研究采用發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合關節(jié)松動術和頸椎牽引治療老年CSR，取得滿意效果。本研究結果發(fā)現(xiàn)，經2 個療程治療后2 組患者的VAS 評分及CASCS 評分均較治療前改善，表明兩種方法對CSR 患者均有治療作用，但觀察組較對照組改善明顯，同時療程結束后觀察組的總有效率高于對照組，說明ESWT 聯(lián)合關節(jié)松動術和頸椎牽引治療具有協(xié)同作用，治療效果更肯定。治療后4 周隨訪，觀察組的VAS 及CASCS 評分較對照組改善，說明ESWT 聯(lián)合組的治療方法有效緩解CRS 的遠期疼痛效果更持久，與王江山等［12］的研究一致。

ESWT 是一種新型無創(chuàng)治療手段，近年來多用于治療疼痛類疾病和骨骼/肌肉疾患，如：頸椎病、腰椎間盤突出、急慢性軟組織損傷、肌腱病、足底筋膜炎、股骨頭壞死、骨不連、骨折等，具有安全性、無創(chuàng)性、有效性和見效快等優(yōu)點，成為臨床中治療此類疾患的重要保守治療手段［13-15］。臨床中發(fā)現(xiàn)，CRS 患者在頸后、肩背部及上肢有很多的痛點，也稱為“扳機點”或“肌筋膜觸發(fā)點（myofascial trigger points，MTP）”［16］，在此部位?？捎|及條索樣結節(jié)，按壓會引起局部酸脹痛，持久按壓后局部疼痛減輕，患者有舒適感。ESWT屬于一種力學的機械波，通過高頻率、高振幅的脈沖機械波形式傳遞能量，可通過產生的空化效應和應力效應，對“扳機點”處不同組織之間產生能量梯度差和扭拉力，不僅造成局部組織微損傷，促進其自我修復，還可分解局部黏連，延展攣縮的筋膜，放松緊張和痙攣的肌肉［17］；ESWT 還能降低脊髓背角nNOS 和SP的釋放，從而抑制疼痛刺激的傳入［18］；還可使沖擊部位產生內啡肽，使痛閾降低，同時可破壞疼痛受體的細胞膜，抑制疼痛信號的產生與傳導，改善沖擊部位的血液循環(huán)，減輕局部炎癥反應及水腫［19］，從而減輕CRS 癥狀。本研究ESWT 治療從低劑量開始，若患者無不適，可逐漸增加治療參數(shù)，以患者能耐受為限，治療中嚴密觀察患者的感受，出現(xiàn)不耐受時立刻調整治療參數(shù)或停止治療。本研究所有患者經ESWT 治療后無不良反應發(fā)生。

關節(jié)松動術是一種用于治療骨關節(jié)疾患的被動手法治療技術，以低速度不同振幅的生理運動和附屬運動來改善和恢復關節(jié)的生理運動和附屬運動［20］。關節(jié)松動術中的拔伸牽引手法和頸椎牽引具有協(xié)同作用，可改善患者頸項部肌肉疼痛，使突出椎間盤回納，解除神經受壓、肌肉痙攣和機械性卡壓，使微小錯位或嵌頓的鉤椎關節(jié)和上下關節(jié)突等小關節(jié)復位；調整頸椎關節(jié)的位置以及椎間盤與神經根的解剖關系，松解神經根與周圍組織之間的黏連［21］；松動棘突、橫突和椎間關節(jié)，可松解局部軟組織黏連，促進局部微循環(huán)，清除致痛物質，緩解疼痛，同時改善頸椎活動度，防止因頸椎活動減少引起頸椎退行性變［22］。

頸椎牽引是治療CSR 的常用有效方法之一［23］，可通過椎間盤的負壓增加、椎間隙的增寬，以及繃緊后縱韌帶而產生向前的張力，向前擠壓突出的椎間盤，使突出的髓核部分回納［24］，同時間歇模式的頸椎牽引可使頸部肌肉出現(xiàn)有節(jié)律的舒縮，緩解肌肉痙攣，更好地促進局部血液循環(huán)和突出物的自行吸收，加快局部代謝產物清除，消除神經根周圍炎癥［25］，調整小關節(jié)錯位，恢復頸椎正常的生理曲度。

另外，減少低頭伏案時間，頸項保暖，避免緊張，避免高枕及提重物，堅持頸項部肌肉及頸椎關節(jié)活動度練習等可鞏固療法，預防復發(fā)。

本研究將ESWT 聯(lián)合關節(jié)松動術和頸椎牽引治療CSR 具有操作簡便、患者依從性好的優(yōu)勢，提示該方法是治療CSR 的一種安全、有效的療法，但因觀察時間較短，遠期復發(fā)率的影響有待于進一步觀察；另外EWST 在CSR 的治療上存在作用部位、脈沖次數(shù)、壓強和頻率等參數(shù)尚未形成規(guī)范的不足，有待更多大樣本研究明確不同治療參數(shù)對治療效果的影響。