劉愛紅，朱雪琴，溫濤

上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院全科醫(yī)學科，上海 200125

心力衰竭是指由于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常而引起的靜息時心排血量減少、心內(nèi)壓力增加或負荷增加等臨床綜合征［1］。這是一種相對常見的疾病，在人群中的發(fā)病率約為1%～2%。隨著年齡的增長，該病的發(fā)病率逐漸增高，通常70 歲以上的人群發(fā)病率高達10%［2］。感染是老年心衰患者的主要原因，最常見的是呼吸道感染，其中肺部感染是最重要的心衰原因。肺部感染增加患者肺循環(huán)阻力和心室收縮后負荷，加重心衰的程度［3-4］。老年心力衰竭合并肺部感染的臨床研究顯示，該合并癥致殘率和病死率較高，嚴重影響患者的生存質(zhì)量［5］。既往研究表明，長期臥床、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、糖尿病、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是老年心衰患者肺部感染的影響因素［6］。此外，關于老年心衰合并肺部感染患者的研究則主要集中于細菌學特征及分布［7］、細胞炎癥因子［8］、危險因素分析［9］及護理等相關方面的研究。目前，關于老年心衰合并肺部感染臨床預后影響因素分析的研究，尤其是對臨床預后影響因素方面的報道相對較少，而了解合并癥發(fā)病的危險因素、臨床特征及生存預后，對早期預防和治療，降低發(fā)病率和死亡率至關重要。鑒于此，文章研究回顧性分析本院老年心衰合并肺部感染患者的臨床資料，探討其臨床預后的影響因素，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年2月于上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院收治的136 例老年心衰合并肺部感染的患者為研究對象，根據(jù)患者入院治療14 d 后的存亡情況，將患者分為生存組（108 例）和死亡組（28 例）。

納入標準：（1）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》［10］心衰診斷標準；（2）肺部感染診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病分會中關于肺部感染的診斷標準。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）存在泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他部位感染；（2）合并惡性腫瘤、艾滋病等嚴重消耗性疾?。唬?）臨床資料不完整。具有上述任1 標準的患者不納入本研究。

1.2 方法

收集資料包括2 組患者的性別、年齡、心臟功能分級、原發(fā)性疾病、長期臥床、合并糖尿病、合并COPD等一般資料；入院前檢查的生化及血液指標，如紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、肌酐、尿素氮、降鈣素原；血氧飽和度；降鈣素原（procalcitonin，PCT）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）、B 型利鈉肽前體（pro brain natriuretic peptide，Pro-BNP）等；治療方法如機械通氣、升壓藥、利尿藥、解痙平喘藥、抗生素早期聯(lián)合使用資料。生化指標使用血液分析儀、生化分析儀等進行檢測。細胞感染因子PCT 免疫發(fā)光法檢測、D-D 采用快速ELISA 檢測，Pro-BNP 采用膠乳增強免疫比濁法檢測，以上均由對應生物試劑盒檢測完成。

1.3 統(tǒng)計學分析

研究采用IBMSPSS 23.0 中文版軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較組間差異。計量資料符合或近似符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布變量則以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney Test。通過二元Logistic 回歸模型分析老年心力衰竭合并肺部感染患者臨床預后影響因素分析。以P＜0.05 表示差異具體統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計分析

由表1可知，未死亡組患者108 例，年齡主要分布在小于75 歲，占比45.4%；男性48 例，女性60 例；原發(fā)疾病，高血壓51 例，冠心病31 例，心房顫動26 例；59 例合并糖尿病、29 例合并COPD；心功能分級，Ⅰ級24 例，Ⅱ級26 例，Ⅲ級35 例，Ⅳ級23 例；長期臥床患者90 例。死亡組患者28 例，年齡主要分布于85 歲以上，占比50%；男性18 例，女性10 例；原發(fā)疾病，高血壓13 例，冠心病8 例，心房顫動7 例；21 例合并糖尿??；COPD 患者16 例；心功能分級，Ⅰ級6 例，Ⅱ8 例，Ⅲ級6 例，Ⅳ級8 例，長期臥床患者22 例。2 組患者年齡、糖尿病、合并COPD 比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2 組患者基本資料比較

2.2 2 組患者的血液、生化及治療方法比較

由表可知，死亡組患者的白細胞計數(shù)水平、肌酐水平、尿素氮水平、PCT 水平、D-D 水平、Pro-BNP 水平顯著高于生存組（P＜0.05），而生存組的早期聯(lián)合使用抗生素比例則顯著高于死亡組（P＜0.05）。其余指標升壓藥使用、利尿藥使用、解痙平喘藥使用、機械通氣、紅細胞水平、SaO2等在組間的差異則不顯著（P＞0.05）。

2.3 影響老年心衰合并肺部感染患者死亡多因素回歸分析

以年齡、早期聯(lián)合抗生素使用、合并糖尿病、合并COPD、白細胞計數(shù)水平、肌酐、尿素氮、PCT、D-D、Pro-BNP 為自變量，以老年心衰合并肺部感染患者生存情況為因變量，采用逐步向前的回歸方式，進行二元Logistics 回歸模型分析。結(jié)果顯示，高齡（P＝0.012，OR＝2.266）、合并糖尿病（P＝0.026，OR＝3.667）、PCT （P＝0.04，OR＝7.645）、Pro-BNP （P＝0.015，OR＝1.178）是老年心衰合并肺部感染患者死亡的危險因素，早期聯(lián)合使用抗生素（P＝0.043，OR＝0.253）是其保護因素。

表2 2 組患者實驗室指標及治療方法比較分析

表3 老年心衰合并肺部感染患者臨床預后多因素分析

3 討論

老年心力衰竭是一種慢性、自發(fā)性、進行性疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點［11］。如果患者得不到及時治療，可能會引起肺部感染，即肺部炎癥引起的急性病變。隨著老年人年齡的逐漸增加，機體功能下降，呼吸系統(tǒng)對外界的抵抗力相對較弱，導致老年人肺部感染高發(fā)［12］。此外，研究表明肺部感染可導致肺外器官并發(fā)癥，如心力衰竭、肺結(jié)核以及老年心力衰竭患者的呼吸困難、肺動脈高壓及肺水腫［13］。心力衰竭引起肺部感染的機制是肺毛細血管充血，肺泡彈性減弱，導致肺氣體交換障礙，從而導致肺部細菌滯留和感染［14］。

與身體其他器官相比，老年人的肺部更容易受到病原微生物的感染。老年心衰發(fā)病率高，預后差，研究表明，其3年生存率僅為44%，比癌癥更低［15］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，心力衰竭在所有人群中的患病率為2%～3%，但在老年人群中，其發(fā)病率可高達10%～20%［16］。研究發(fā)現(xiàn)，65 歲至100 歲的老年人心力衰竭的發(fā)生率高達22.8%，在這一群體中，90%的老年人心力衰竭未被診斷，誤診率高達76%［17］。老年心力衰竭的治療不僅是緩解患者的臨床癥狀，更重要的是預防其發(fā)病機制，阻止或延緩疾病的發(fā)作，降低發(fā)病率和住院率，提高患者的生活質(zhì)量。

因此，探討老年心力衰竭患者合并肺部感染患者的臨床預后影響因素分析，對于更好了解臨床治療，提高老年患者的生活質(zhì)量，延長患者壽命具有重要意義。孟婷婷等研究表明，長期臥床、COPD、糖尿病、CRP 是老年心衰患者肺部感染的影響因素［18］。謝達奇等［19］研究顯示，年齡、病程、住院時間、糖尿病、吸煙等因素是老年心衰患者肺部感染的獨立危險因素。劉麗娜等［20］一項更加全面的meta 分析則顯示，肺部感染是心衰患者死亡的重要影響因素，LVEF≤55%、COPD、長期臥床、侵襲性操作、使用抑酸劑、糖尿病、高血壓、長期吸煙、年齡≥65 歲及住院時間＞10 d 是相關危險因素［20］。

研究結(jié)果顯示，高齡、患有糖尿病、高水平Pro-BNP、高水平PCT 均為老年心衰合并肺部感染患者臨床預后的危險因素，早期聯(lián)合抗生素使用是保護因素，其中PCT 水平對臨床預后的影響最大。PCT 對多種感染的鑒別均具有較高的特異性和敏感性，當機體被細菌感染時，在病原菌、細胞因子的刺激下，PCT 分泌增加，導致血清PCT 水平升高，水平越高說明患者感染和心衰程度越嚴重，預后越差［21］。老年患者隨著年齡增長，各器官機能衰退，免疫力降低，更容易導致肺部感染，如果治療不當，其死亡率會增加。而糖尿病患者血管易發(fā)生病變，致使其抵抗力下降，而高血糖環(huán)境又是病原菌繁殖的溫床，故糖尿病會增加老年心衰患者肺部感染率［22］。血清Pro-BNP 是臨床可用于心力衰竭病情及療效評估的重要因子，老年心衰患者心容量超負荷，且心室內(nèi)壓升高，故其水平升高，心衰病情越重的患者Pro-BNP 的水平越高，預后越差［23］。因此研究結(jié)果得出的上述年心衰合并肺部感染患者臨床預后的危險因素與以往文獻相關報道結(jié)果一致。

心血管疾病是中國人的首位死亡原因，肺部感染是其主要的并發(fā)癥。因此早期有效防治心衰患者的肺部感染具有重要臨床意義。根據(jù)老年人器官功能衰退、免疫力低下的身體狀況，對年齡較大、血糖偏高的那些患者有針對性的早期聯(lián)合使用抗生素及時控制感染加強營養(yǎng)支持可能治療老年心衰合并肺部感染。本研究樣本量小，且相關因素的作用機制研究還不夠全面，仍需在今后更加。