李雨鳳，章淑君

1.泰州市人民醫(yī)院急診科，江蘇泰州 225300；2.無(wú)錫市第五人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇無(wú)錫 214000

肺炎是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人群死亡的主要疾病之一［1］。重癥肺炎是由于感染導(dǎo)致肺功能障礙，導(dǎo)致全身供氧不足，最后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者出現(xiàn)低血壓、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)和其他器官功能障礙［2］。近幾十年來(lái)，我國(guó)60 周歲以上的老年人患者數(shù)量正在迅速增加，但是該人群中感染重癥肺炎的狀況尚不清楚。1 項(xiàng)針對(duì)肺炎患者的大型人群監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，21%的患者需要入住重癥監(jiān)護(hù)室，其中26%的患者需要機(jī)械通氣治療［3］。大約85%以上的肺炎導(dǎo)致的死亡發(fā)生在65 周歲及以上的年齡，老年人重癥肺炎對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)是個(gè)嚴(yán)重的疾病問(wèn)題，給社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。肺炎鏈球菌仍然是導(dǎo)致重癥肺炎的主要病原體，其次是流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌等其他病原體。抗菌素耐藥性是一個(gè)日益嚴(yán)重的問(wèn)題，尤其是對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯耐藥的肺炎鏈球菌和氟喹諾酮耐藥菌株。然而，大約6% 的重癥肺炎是由耐抗生素病原體引起的［5］。此外，多重聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)已經(jīng)確定的呼吸道病毒主要是流感病毒和鼻病毒，也是重要的重癥肺炎致病病原體［6］。由于其病理生理學(xué)的復(fù)雜性，人們普遍認(rèn)為現(xiàn)有的臨床診斷和預(yù)后不足以準(zhǔn)確評(píng)估老年重癥肺炎的嚴(yán)重程度。因此，本研究旨在了解我國(guó)老年患者的重癥肺炎患病情況并明確其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月—2020年7月在泰州市人民醫(yī)院就診的457 例老年肺炎患者的臨床資料，分為重癥肺炎組（n＝52）和非重癥肺炎組（n＝405）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲并且符合下列1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可納入。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者需要機(jī)械通氣治療；（2）患者需要進(jìn)行抗菌藥物治療膿毒血癥后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率高于30 次/min；（2）氧合指數(shù)＜250 mmHg；（3）白細(xì)胞總數(shù)可增多或不增多，但半數(shù)以上可見(jiàn)核左移；（4）意識(shí)出現(xiàn)障礙［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的自身免疫性疾病患者；（2）心、肝、腎功能異常者；（3）認(rèn)知或神經(jīng)功能異常者；（4）有肺部腫瘤、肺水腫、肺栓塞、肺結(jié)核等肺部疾病者；（5）曾患社區(qū)獲得性肺炎，近期用過(guò)抗生素治療者。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.2 觀察指標(biāo)與方法

入院時(shí)記錄以下參數(shù)：（1）一般資料：年齡、性別、吸煙史（＞10 包/年）、飲酒史（在就診前至少1年內(nèi)＞80 g/d）；（2）基礎(chǔ)疾患、既往吸入性和全身性皮質(zhì)類固醇治療史；（3）臨床參數(shù)，胸片檢查結(jié)果、胸腔積液、血常規(guī)、感染指標(biāo)（降鈣素原）、C 反應(yīng)蛋白水平、血?dú)夥治?、氧合指?shù)（PaO2/FiO2）和凝血酶原時(shí)間；（4）急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）［2］。

1.3 病原學(xué)檢查

患者入院后常規(guī)行鼻咽拭子檢測(cè)呼吸道病毒、肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌快速檢測(cè)?？股厥褂们俺Ｒ?guī)采集痰液和外周血標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)患者具體情況，部分患者行胸膜穿刺、氣管支氣管抽吸和支氣管肺泡灌洗等操作后常規(guī)留取標(biāo)本行革蘭氏染色、Ziehl-Nielsen 染色及細(xì)菌、真菌和分枝桿菌病原體培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。使用二元Logistic 回歸模型明確影響老年患者重癥肺炎的危險(xiǎn)因素。雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎組與非重癥肺炎組臨床資料比較

在本院收治的457 例老年呼吸道感染患者中，重癥肺炎患者52 例（11.38%），非重癥肺炎患者405 例（88.62%）。2 組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓比例、慢性阻塞性肺病、吸煙史、飲酒史和皮質(zhì)類固醇治療史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同非重癥肺炎患者相比，重癥肺炎患者年齡更大、合并糖尿病比例更高、PaO2/FiO2和淋巴細(xì)胞比例更低，而APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白和凝血酶原時(shí)間更高（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 重癥肺炎組與非重癥肺炎組臨床資料比較

2.2 老年重癥肺炎患者病原體分布

在老年重癥肺炎患者中，病毒感染組有22 例（42.3%），細(xì)菌感染組有17 例（32.7%），病毒感染合并細(xì)菌感染有10 例（19.2%），真菌感染有3 例（5.8%）。各組感染病原種類如表2所示。

表2 老年重癥肺炎感染情況

2.3 影響老年重癥肺炎危險(xiǎn)因素分析

多因素二元Logistic 回歸結(jié)果顯示，年齡＞70 歲、糖尿病、淋巴細(xì)胞比例降低、PaO2/FiO2＜250 mmHg、降鈣素原水平升高、APACHEⅡ評(píng)分升高以及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)是老年肺炎患者進(jìn)展為重癥肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 老年重癥肺炎感染預(yù)測(cè)指標(biāo)多因素分析

3 討論

肺炎是老年患者最常見(jiàn)的感染之一，導(dǎo)致老年人肺炎的病原體與年輕人相同［7］。由于相關(guān)的心肺疾病和/或宿主防御受損，與年輕患者相比，老年患者因肺炎導(dǎo)致的死亡率和發(fā)病率均較高［8］。老年人肺炎的臨床表現(xiàn)與免疫系統(tǒng)功能、肺功能等因素密切相關(guān)［9］。中國(guó)目前處于一個(gè)嚴(yán)重老齡化的社會(huì)，老年人群的疾病的診斷、診療不同于青壯年人群。部分患者合并心肺基礎(chǔ)疾病，老年患者肺炎的診斷較為困難［10］。因此了解老年肺炎的發(fā)病情況及研究其進(jìn)展為重癥肺炎的預(yù)測(cè)指標(biāo)有利于開(kāi)發(fā)預(yù)防預(yù)防性肺炎的疫苗或者探究一些更有效的針對(duì)老年人群的治療方法。這項(xiàng)研究描述了與老年人嚴(yán)重肺炎相關(guān)的主要病毒和細(xì)菌病原體，并分析了老年重癥肺炎的可能危險(xiǎn)因素。

目前老年人感染重癥肺炎的最常見(jiàn)的病原體是HN 型流感病毒、巨細(xì)胞病毒、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌［11］。隨著聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)試的出現(xiàn)與普及，呼吸道樣本中病毒的檢出率顯著增加，在一些研究中，已在多達(dá)1/3 的成年患者中發(fā)現(xiàn)病毒［12］。本文發(fā)現(xiàn)，在病毒感染組中，感染最多的HN 型流感病毒感染11 例（21.2%）。這得益于核酸擴(kuò)增方法已被用于檢測(cè)呼吸道病毒，因此其靈敏度通常會(huì)顯著提高［13］。在細(xì)菌感染中，肺炎鏈球菌感染者最多，有9 例（17.3%）。肺炎鏈球菌約占已確定病因的肺炎病例的2/3。肺炎鏈球菌隨著肺炎球菌疫苗的廣泛使用，肺炎球菌疫苗的發(fā)生頻率似乎正在下降，肺炎支原體和肺炎衣原體等非典型病原體變得越來(lái)越重要［14］。由于常規(guī)方法的局限性，肺炎球菌肺炎的早期和準(zhǔn)確診斷存在問(wèn)題。痰和血培養(yǎng)緩慢且缺乏敏感性，特別是對(duì)于之前接受過(guò)抗生素治療的患者。由于口咽部污染，可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的痰培養(yǎng)結(jié)果，并且痰標(biāo)本的革蘭氏染色通常不可靠。

盡管已經(jīng)確定了許多生物標(biāo)志物，肺炎病例中最常用的2 種是降鈣素原和C 反應(yīng)蛋白。這些與其他生物標(biāo)志物一樣被認(rèn)為是炎癥的指標(biāo)，因此在某些情況下被認(rèn)為有助于診斷感染和啟動(dòng)或停止抗菌治療。本文發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病、淋巴細(xì)胞比例、PaO2/FiO2、降鈣素原、APACHEⅡ以及凝血酶原時(shí)間可作為老年重癥肺炎的預(yù)測(cè)因素。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽和乏力。與輕、中度病例相比，重度病例更常出現(xiàn)呼吸困難，淋巴細(xì)胞減少現(xiàn)狀。降鈣素原是降鈣素激素的116 個(gè)氨基酸殘基前體，可作為宿主對(duì)細(xì)菌而非病毒感染的反應(yīng)的一部分而產(chǎn)生［15］。C 反應(yīng)蛋白是炎癥、感染和組織損傷急性期反應(yīng)的極其敏感的全身標(biāo)志物，可用作炎癥指標(biāo)［16］。炎癥標(biāo)志物的測(cè)量可能有助于監(jiān)測(cè)和評(píng)估重癥肺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后。重癥肺炎感染經(jīng)常引起高凝狀態(tài)，伴有微血管病變和局部血栓形成，以及全身凝血缺陷，導(dǎo)致大血管血栓形成和嚴(yán)重血栓栓塞并發(fā)癥，包括重癥住院患者的肺栓塞［17］。臨床上應(yīng)該及時(shí)監(jiān)測(cè)D-二聚體和凝血酶原時(shí)間水平，對(duì)所有住院患者都應(yīng)接受血栓栓塞預(yù)防，并在某些臨床情況下增加治療性抗凝。

許多疾病因素決定了重癥肺炎的預(yù)后，包括患者的年齡和一般健康狀況，以及患者是門診就診還是住院治療［6］?？傮w而言，門診患者的死亡率＜1%，而住院患者的死亡率范圍為10% 至40%，總體死亡率約為14%［18］，這可能與患者本身病情的嚴(yán)重性決定是否收治入院有關(guān)。

綜上所述，本研究證實(shí)年齡＞70 歲、糖尿病、淋巴細(xì)胞比例降低、PaO2/FiO2＜250 mmHg、降鈣素原升高、APACHEⅡ升高以及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)是老年肺炎患者進(jìn)展為重癥肺炎的危險(xiǎn)因素，以期為老年重癥肺炎的早期識(shí)別提供新的方向。