穆懷典，蔡鵬，徐麗，許東晴，戈輝琴，沈美珠，施小平，肖春海，鐘杉，周敏

1.上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201514；2.上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸科，上海 201500；3.上海市金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201599；4.上海市金山區(qū)呂巷鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201517

1 資料與方法

1.1 一般資料

將社區(qū)管轄的2019年7月1日—2021年6月30日經(jīng)呼吸?？拼_診的503 例COPD 患者作為研究篩查對(duì)象，對(duì)患者進(jìn)行GAD-7 焦慮量表［4］及PHQ-9 抑郁量表［5］的調(diào)查；將篩選出的合并焦慮和/或抑郁的患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，2 組患者遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》指南［6］給予規(guī)范治療，觀察組在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上給予3 個(gè)月的心理干預(yù)治療。本研究得到上海市第六人民醫(yī)院金山分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》中慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，即臨床上有慢性咳嗽或咳痰、伴或不伴有氣喘，有暴露于危險(xiǎn)因素（主要為長(zhǎng)期吸煙史）的患者，且符合肺功能檢查標(biāo)準(zhǔn)，即吸入支氣管舒張劑后第1 秒用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1/FVC＜70%），除外其他疾病后可確診為慢性阻塞性肺疾??；（2）年齡≥60歲；（3）PHQ-9 評(píng)分、GAD-7 評(píng)分≥5 分。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的臟器功能不全，合并有血液系統(tǒng)惡性疾病及各系統(tǒng)晚期腫瘤。（2）嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化及肺感染性疾病。（3）近期曾有心腦血管疾病急發(fā)，眼底出血或行外科大手術(shù)等。（4）近期感染傳染性疾病未恢復(fù)或慢性傳染性疾病急性發(fā)作期。（5）經(jīng)過(guò)篩查量表篩查符合重度抑郁癥或重度焦慮癥傾向須轉(zhuǎn)至精神?？圃\治的患者。具有上述任1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 觀察指標(biāo)記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量等；干預(yù)前后對(duì)患者進(jìn)行COPD 評(píng)估測(cè)試（CAT），記錄CAT 評(píng)分；使用德國(guó)耶格Master screen 型肺功能儀進(jìn)行肺功能測(cè)試，記錄第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比即FEV1/FVC （%），第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比即FEV1%pred；以問(wèn)卷形式對(duì)患者進(jìn)行GAD-7 焦慮癥篩查量表及PHQ-9 抑郁癥篩查量表的調(diào)查，PHQ-9≥5 分或GAD-7≥5分則分別判定為抑郁陽(yáng)性或焦慮陽(yáng)性。

1.3.2 細(xì)胞因子測(cè)定清晨空腹?fàn)顟B(tài)下留取干預(yù)前后2 組患者外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min 低溫離心后留取血清，以ELISA 方法檢測(cè)血清中與COPD 炎癥相關(guān)的白介素8 （interleukin-8，IL-8）及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factors-α，TNF-α）及髓過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）水平。

1.3.3 焦慮及抑郁陽(yáng)性患者的心理干預(yù)針對(duì)觀察組患者焦慮陽(yáng)性者以漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)（入組后2 周內(nèi)每周2 次，之后每周1 次），抑郁陽(yáng)性者通過(guò)系統(tǒng)性程序來(lái)增加患者愉快活動(dòng)的行為療法進(jìn)行干預(yù)（入組后2 周內(nèi)每周2 次，之后每周1 次）［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0 軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD 患者GAD-7 及PHQ-9 量表篩查結(jié)果

503 例COPD 患者中焦慮陽(yáng)性者94 例，抑郁陽(yáng)性者124 例，總計(jì)218 例，占老年COPD 的43.34%，其中34 例焦慮和抑郁共病，占焦慮、抑郁總數(shù)的15.60%。218 例患者隨機(jī)分組，觀察組110 例，3 個(gè)月后完成例數(shù)104 例，5 例因急性加重終止、1 例失訪剔除出組；對(duì)照組108 例，3 個(gè)月后完成例數(shù)99 例，6 例因急性加重終止、3 例失訪（其中死亡1 例）剔除出組。2 組年齡、性別、合并抑郁或焦慮及2 者并存比率各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2 組具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者基本情況的比較

2.2 社區(qū)心理干預(yù)前后2 組CAT、GAD-7 及PHQ-9評(píng)分及FEV1%pred 的比較

研究開(kāi)始時(shí)2 組CAT 平分、GAD-7 分值、PHQ-9分值及FEV1%pred 水平在相近水平，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在干預(yù)進(jìn)行3 個(gè)月后，研究組CAT 評(píng)分、GAD-7 分值、PHQ-9 分值均有所下降，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組前后無(wú)明顯變化，干預(yù)后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后研究組FEV1%pred 升高，但前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組前后無(wú)明顯變化，干預(yù)后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后2 組CAT、GAD-7 及PHQ-9 各量表及FEV1%pred 的比較（±s）

表2 干預(yù)前后2 組CAT、GAD-7 及PHQ-9 各量表及FEV1%pred 的比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，△P＜0.05。

CAT （分） GAD-7 （分） PHQ-9 （分） FEV1%pred （%）組別0月 6月 0月 6月 0月 6月 0月 6月觀察組（n＝104） 15.08±8.31 11.26±5.36▲△ 12.68±4.26 8.96±3.68▲△ 13.28±5.62 9.27±4.98▲△ 54.58±12.93 56.36±9.87對(duì)照組（n＝99） 14.64±7.89 14.28±7.49 12.47±4.68 12.98±5.12 13.43±5.23 13.18±5.03 53.16±12.27 54.09±11.68

2.3 社區(qū)心理干預(yù)前后2 組外周血清細(xì)胞因子水平的比較

研究開(kāi)始時(shí)2 組外周血清細(xì)胞因子IL-8、TNF-α及MPO 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在干預(yù)進(jìn)行3 個(gè)月后，干預(yù)組IL-8、TNF-α 及MPO 水平均下降，TNF-α 及MPO 前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IL-8 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組前后變化不明顯；干預(yù)后TNF-α 及MPO 水平組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IL-8 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

焦慮和抑郁是多種疾病尤其各系統(tǒng)慢性病伴發(fā)心理障礙的主要表現(xiàn)，且2 者高度共?。?］，尤其老年人是更高的危險(xiǎn)人群［9］。在呼吸系統(tǒng)疾病中，最引起關(guān)注的是COPD 合并抑郁和/或焦慮，在2021年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）中明確提出抑郁/焦慮是慢阻肺常見(jiàn)的重要合并癥，且常被漏診，并與不良的健康狀況和預(yù)后相關(guān)［2］。根據(jù)目前農(nóng)村社區(qū)老齡化及COPD 隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高的特點(diǎn)［10］，本課題組在管理社區(qū)的老年COPD 患者中進(jìn)行焦慮、抑郁的篩查，篩查工具使用的PHQ-9 及GAD-7 量表，PHQ-9作為篩查抑郁癥的量表因其簡(jiǎn)便、有效而被廣泛應(yīng)用于基層衛(wèi)生中心［4］；而GAD-7 作為篩查焦慮障礙量表因其良好的信度和效度應(yīng)用于基層社區(qū)醫(yī)療中。我們篩查出的老年COPD 患者合并焦慮和/或抑郁有較高的發(fā)病率（43.34%）。提示予以關(guān)注的重要性及給與干預(yù)的必要性。

表3 干預(yù)前后2 組外周血清細(xì)胞因子水平的比較（±s）

表3 干預(yù)前后2 組外周血清細(xì)胞因子水平的比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，△P＜0.05。

IL-8 （pg/mL） MPO （pg/mL） TNF-α （pg/mL）組別0月 6月 0月 6月 0月 6月觀察組（n＝104） 241.96 ±85.31 234.97 ±93.28 270.01 ±68.63 223.49 ±70.64▲△ 57.35 ±15.87 46.26 ±13.42▲△對(duì)照組（n＝99） 242.63 ±82.67 241.58 ±86.75 268.59 ±69.43 257.63 ±72.46 56.61 ±14.39 55.87 ±14.20

COPD 合并焦慮和/或抑郁的原因目前考慮與COPD 病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重、經(jīng)濟(jì)壓力大等因素有關(guān)，發(fā)病機(jī)制方面多認(rèn)為與低氧血癥、CO2潴留和酸中毒等因素?fù)p傷腦血管和腦細(xì)胞等器質(zhì)性損害及COPD 相關(guān)炎癥因子比如IL-6、IL-8、TNF-α 及MPO 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷有關(guān)［8］。但患者應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的精神損害缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)處理負(fù)性情緒或心理障礙存在困難，也容易被呼吸?？漆t(yī)生忽視。根據(jù)GOLD2021，COPD 合并焦慮和/或抑郁的治療強(qiáng)調(diào)的是COPD 本身的規(guī)范化治療，并沒(méi)有對(duì)抑郁/焦慮并發(fā)癥的治療給出特殊的治療措施。雖然有包括中藥在內(nèi)的抗抑郁/焦慮藥物在COPD 患者中的療效及安全性評(píng)價(jià)研究［11-12］，但在臨床實(shí)際中，這類患者中很少應(yīng)用，而是以心理干預(yù)為主的實(shí)踐報(bào)道較多［13-14］，但到目前為止，臨床上仍缺乏統(tǒng)一可供參考和借鑒的心理干預(yù)模式。在本研究中，將篩查出來(lái)的患者在COPD規(guī)范化治療及管理基礎(chǔ)上利用漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練及行為療法進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)3 個(gè)月后，研究組CAT 評(píng)分、GAD-7 及PHQ-9 分值皆有所改善，干預(yù)措施對(duì)患者呼吸道及抑郁、焦慮癥狀的改善均顯示出明顯效果；作為COPD 肺功能分級(jí)的FEV1%pred 干預(yù)后有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)，也可能社區(qū)心理干預(yù)手段確實(shí)難以實(shí)現(xiàn)COPD 肺功能的改善，這與COPD 持續(xù)性氣流受限的本質(zhì)有關(guān)。干預(yù)后部分致炎細(xì)胞因子TNF-α 及MPO 水平的下降，推測(cè)患者精神愉悅及呼吸癥狀改善減輕了穩(wěn)定期COPD 的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減少了炎癥因子所致的中樞損害。所以培訓(xùn)社區(qū)全科醫(yī)師，以社區(qū)全科醫(yī)師為主要力量在社區(qū)進(jìn)行適當(dāng)可行的社區(qū)心理干預(yù)手段可以使COPD 合并抑郁焦慮患者受益，值得在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。研究不足在于干預(yù)時(shí)間僅3 個(gè)月，影響了某些因素（如季節(jié)、急性加重次數(shù)）的評(píng)估，可在下一步研究中增加研究團(tuán)隊(duì)力量、增加研究社區(qū)及延長(zhǎng)研究時(shí)間予以克服。