張靜，程亞博，池昊天

四川省骨科醫(yī)院手腕科，四川成都 610041

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fracture，DRF）為臨床上常見的骨折類型，根據(jù)暴力大小及著力時(shí)關(guān)節(jié)體位不同，橈骨遠(yuǎn)端和近排腕骨可發(fā)生多種方式的擠壓碰撞，故而常累及關(guān)節(jié)面及周圍組織損傷，形成不穩(wěn)定性骨折，采用手法復(fù)位及保守治療復(fù)位效果較差且具有較高的復(fù)位后再移位風(fēng)險(xiǎn)［1］。臨床常多采用切開手術(shù)固定復(fù)位治療，以加強(qiáng)固定效果，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，然腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分布的血管、肌腱和神經(jīng)較多，傳統(tǒng)切開復(fù)位常面臨術(shù)野暴露困難，切口及固定處血運(yùn)和韌帶等組織損傷等風(fēng)險(xiǎn)，部分患者術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連、血管神經(jīng)損傷、旋轉(zhuǎn)前方肌瘢痕和畸形等并發(fā)癥，不利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［2-3］。近年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，其通過在腕關(guān)節(jié)鏡的輔助下實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折部位的精準(zhǔn)復(fù)位、穿針固定具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用效果已得到證實(shí)［4］，然其對(duì)微循環(huán)狀態(tài)及疼痛因子等方面的影響鮮有報(bào)道。基于此，本研究擬通過分析傳統(tǒng)切開復(fù)位和關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)本院老年DRF 患者的治療效果，以探究其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2021年3月于四川省骨科醫(yī)院收治的90 例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n＝46）和對(duì)照組（n＝44）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X 線、CT 或MRI 影像學(xué)檢查確診；（2）年齡≥60 歲；（3）新鮮閉合性和AO 分型為B/C 型骨折，關(guān)節(jié)面不平整或發(fā)生移位；（4）臨床資料完整，符合手術(shù)治療指征，患者簽署知情同意書。凡符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例方可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腕關(guān)節(jié)攣縮、畸形或存在嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷者；（2）合并其他部位骨折患者；（3）有腕關(guān)節(jié)手術(shù)史者；（4）存在免疫、血液、神經(jīng)系統(tǒng)或嚴(yán)重肝腎等臟器功能障礙者。凡符合上述1 項(xiàng)者均不可納入本研究。2 組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2 組一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：對(duì)患者行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，麻醉后消毒鋪巾，上止血帶，患肢外展固定，于腕部掌側(cè)Henry 切口入路，做8 cm 左右的切口，鈍性分離橈動(dòng)脈及腕側(cè)屈肌腱，切開旋前方肌暴露骨折部位?？v向牽引恢復(fù)橈骨生理長度，整理壓縮或塌陷骨塊，確保關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)正常的生理曲度，復(fù)位滿意后，克氏針臨時(shí)固定支撐關(guān)節(jié)面，于C 型臂X 線透視下確定復(fù)位情況，檢查滿意后選擇掌側(cè)蝶形鋼板或配合克氏針、螺釘固定，X 線下再次透射骨傷固定部位并檢查腕骨韌帶及損傷關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，確保固定完成后，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)面，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，留置引流管，組成縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后進(jìn)行消腫止痛、活血化瘀和預(yù)防感染等常規(guī)處理，術(shù)后無需外固定，手術(shù)24 h 后開始進(jìn)行簡單的手掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手臂屈、伸、旋轉(zhuǎn)等功能訓(xùn)練，術(shù)后10～14 d 拆線，定期來院復(fù)查腕關(guān)節(jié)正位X 線片。觀察組：關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定治療，方法如下：患者取仰臥位，消毒鋪巾，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，行下尺橈關(guān)節(jié)、腕骨舟月及月三角腕骨間擠壓試驗(yàn)，并與健側(cè)對(duì)比，判斷其穩(wěn)定性。而后于背側(cè)3-4、4-5間隙、6 U 間隙及腕中MCR、MCU 處作入路切口，3-4、4-5 間隙作腕關(guān)節(jié)鏡觀察通道（關(guān)節(jié)鏡直徑2.4 mm），6 U 間隙為主要工作及排水通道，先采用生理鹽水沖洗受傷關(guān)節(jié)處淤血及游離碎骨，采用刨削器去除增生的充血滑膜，以獲得最佳術(shù)野。清理完畢后，采用關(guān)節(jié)鏡探查橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、腕骨間韌帶、斷裂尺骨莖突與三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）等情況，判斷尺骨骨折程度與周圍韌帶損傷情況，采用Henry 切口于腕部側(cè)掌入路做一6 cm 切口，并依次切開皮下組織，分離筋膜，自橈側(cè)腕屈肌腱與動(dòng)脈間進(jìn)入，暴露旋前方肌，再縱行切開旋前方肌，顯露橈骨骨折部位。骨折復(fù)位后先采用克氏針臨時(shí)固定，于C 型臂X 線透視下確定復(fù)位情況，并借助腕關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)面及軟骨復(fù)位情況，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位調(diào)整，軟骨碎片清理，確保關(guān)節(jié)面平整，折端裂隙＜1.0 mm，下尺橈關(guān)節(jié)面骨性完全匹配。而后進(jìn)行損傷骨折內(nèi)固定，橈骨遠(yuǎn)端骨折采用保留旋前方肌的掌側(cè)蝶形鋼板內(nèi)固定，關(guān)節(jié)面碎裂、塌陷者可配合使用克氏針固定，尺骨莖突骨折采用克氏針張力帶或螺釘內(nèi)固定，下尺橈骨關(guān)節(jié)脫位者先行關(guān)節(jié)固位，再采用克氏針內(nèi)固定。以上骨損處理完畢后，再采用腕關(guān)節(jié)鏡探查舟月關(guān)節(jié)、月三角關(guān)節(jié)、韌帶和TFCC 損傷情況，根據(jù)損傷程度判斷是否需要修復(fù)，月關(guān)節(jié)、月三角斷裂者于關(guān)節(jié)鏡下直接縫合，TFCC 損傷者行鏡下成形縫合。修復(fù)完畢后，再次檢查腕骨韌帶及損傷關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并與健側(cè)對(duì)比，C 型臂X 線下再次透射骨傷固定部位，確定復(fù)位滿意后，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：X 線片下骨折線消失、局部無壓痛、縱向叩擊痛。（2）腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后3 個(gè)月常規(guī)測量患者屈曲、伸展、旋前、旋后、橈偏、尺偏等關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（3）腕關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用Gartland-Werley 評(píng)分法［5］評(píng)估2 組患者腕關(guān)節(jié)功能，設(shè)定分值≤2 為優(yōu)，3～8 則為良，9～20 分為一般，20 分以上為差，分值越高表示腕關(guān)節(jié)功能越差。（4）微循環(huán)狀態(tài)：分別從流態(tài)積分、管襻積分、襻周積分3 個(gè)方面評(píng)估患者微循環(huán)狀態(tài)，方法如下［6］：患者在非飽食或空腹?fàn)顟B(tài)下于20～25 ℃室溫下休息15 min 左右后，取坐立位，手臂放松，保持收支末端與心臟同高度，在非優(yōu)勢手第四指甲襞皮膚處滴1 滴香柏油，將手指置于末梢血管觀察儀（上海馨迪高清XW880 型）固定槽中，觀察甲襞真皮下毛細(xì)血管，實(shí)時(shí)記錄并保存圖像并對(duì)血管微循環(huán)流態(tài)、管襻及襻周狀況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高表示微循環(huán)狀態(tài)越差。（5）術(shù)后隨訪并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2 組術(shù)后關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期患者各項(xiàng)指標(biāo)值比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間、疼痛消失時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)值比較（±s）

表2 2 組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)值比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d） 疼痛消失時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（d）觀察組（n＝46） 86.33 ±8.42 68.54 ±9.37 7.58 ±1.87 15.58 ±3.22 46.47 ±7.52對(duì)照組（n＝44） 73.37 ±9.58 43.67 ±7.43 12.26 ±2.49 22.16 ±4.13 51.69 ±6.73 t 6.825 13.912 10.111 8.450 3.465 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.001

2.2 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

手術(shù)3 個(gè)月后，觀察組患者的腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展、旋前、旋后、橈偏、尺偏角度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，度）

表3 2 組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，度）

組別 屈曲 伸展 旋前 旋后 橈偏 尺偏觀察組（n＝46） 48.57 ±4.56 49.37 ±5.11 70.44 ±6.38 59.63 ±6.12 18.78 ±1.14 21.54 ±2.21對(duì)照組（n＝44） 42.43 ±3.78 40.13 ±4.15 65.56 ±5.71 54.22 ±5.35 15.32 ±1.36 17.96 ±1.88 t 6.937 9.392 3.818 4.457 13.102 8.260 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 腕關(guān)節(jié)功能比較

與術(shù)前相比，手術(shù)3 個(gè)月后2 組患者腕關(guān)節(jié)功能均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后觀察組整體腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能比較［例（%）］

2.4 微循環(huán)狀態(tài)比較

與術(shù)前相比，2 組患者術(shù)后3 個(gè)月后微循環(huán)狀態(tài)積分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后觀察組積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組患者手術(shù)前后微循環(huán)狀態(tài)比較（±s，分）

表5 2 組患者手術(shù)前后微循環(huán)狀態(tài)比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05。

流態(tài)積分 管襻積分 襻周積分 總積分組別術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n＝46） 3.44 ±0.62 0.86 ±0.22△ 1.89 ±0.44 0.53 ±0.16△ 1.12 ±0.21 0.31 ±0.06△ 6.48 ±1.12 1.68 ±0.31△對(duì)照組（n＝44） 3.53 ±0.57 1.44 ±0.41△ 1.95 ±0.47 0.86 ±0.22△ 1.03 ±0.26 0.53 ±0.09△ 6.51 ±0.82 2.83 ±0.65△t 0.716 8.413 0.625 8.164 1.810 13.700 0.144 10.787 P 0.476＜0.001 0.533.＜0.001 0.074＜0.001 0.885＜0.001

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后2 組均無尺橈關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生，觀察組患者出現(xiàn)2 例切口感染，X 光復(fù)查觀察到2 例關(guān)節(jié)面不平整，并發(fā)癥率為8.70%，對(duì)照組出現(xiàn)2 例切口感染，1例關(guān)節(jié)僵硬，X 光復(fù)查觀察到4 例關(guān)節(jié)面不平整，并發(fā)癥率為15.91%，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.091，P＝0.296）。

3 討論

橈骨骨折多是由能量暴力撞擊下形成的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面移位，較為復(fù)雜的橈骨骨折還伴隨關(guān)節(jié)骨面碎裂，韌帶、TFCC 等，手術(shù)復(fù)位難度較大［7］。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)作為常用術(shù)式，可實(shí)現(xiàn)骨折關(guān)節(jié)復(fù)位及固定，然而研究表明，僅進(jìn)行骨折面修復(fù)，橈骨長度、傾角、尺偏角復(fù)位，而不對(duì)損傷韌帶、軟骨進(jìn)行修復(fù)，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，嚴(yán)重者引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，不利于長期預(yù)后［8］。

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)多注重對(duì)腕關(guān)節(jié)掌傾角、尺偏角和橈骨長度復(fù)位，復(fù)位情況主要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和X 線透射確認(rèn)，對(duì)關(guān)節(jié)面平整度評(píng)估較為粗糙，復(fù)位精確度受限，且X 線片無法發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)韌帶和軟骨損傷，因而在針對(duì)性修復(fù)方面也存在不足，導(dǎo)致患者術(shù)后遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，且橈骨解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，切開復(fù)位及內(nèi)固定需剝離周圍軟組織，易破壞周圍血運(yùn)，不利于術(shù)后血液微循環(huán)恢復(fù)［9-10］。研究表明，即使是1 mm 的骨關(guān)節(jié)面移位也可引起腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，不利于患者術(shù)后掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而臨床上認(rèn)為，修復(fù)后1 mm 以內(nèi)的關(guān)節(jié)移位是可以接受的［11］。也有研究指出，腕關(guān)節(jié)骨折處韌帶和軟骨損傷是引起術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)退變的重要影響因素［12］。本研究中對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)3 個(gè)月后，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腕關(guān)節(jié)功能均顯著提高，血管微循環(huán)顯著改善，提示切開復(fù)位固定可有效治療橈骨骨折，促進(jìn)患者恢復(fù)，然而患者術(shù)后復(fù)查出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，發(fā)生率為15.91%，提示該術(shù)式復(fù)位精確度有待提高，這可能是由于骨損較為嚴(yán)重，一般復(fù)位難以保證精確度。

近年來，隨著腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)及微創(chuàng)手術(shù)理念及技術(shù)的發(fā)展，臨床上對(duì)掌指關(guān)節(jié)復(fù)位提出了更高的要求，腕關(guān)節(jié)鏡近年來臨床應(yīng)用的微創(chuàng)技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)檢查和治療的同步進(jìn)行［13］。腕關(guān)節(jié)鏡輔助下實(shí)施手術(shù)可更為清晰地了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)、骨折塊移位程度及骨折范圍，使得腕骨骨折尤其是粉碎性骨折復(fù)位更為精準(zhǔn)，同時(shí)其還可進(jìn)行骨折部位韌帶修復(fù)，促進(jìn)骨傷部位恢復(fù)正常的生理結(jié)構(gòu)，降低關(guān)節(jié)僵硬和功能受限等并發(fā)癥，并且微創(chuàng)手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)周圍筋膜和血管剝離較少，可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)［14］。本研究觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定治療，在內(nèi)鏡輔助下對(duì)進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位調(diào)整，軟骨碎片清理，可確保骨折移位＜1.0 mm，符合臨床治療規(guī)范，結(jié)果表明住院時(shí)間、疼痛消失時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示微創(chuàng)手術(shù)對(duì)周圍關(guān)節(jié)及韌帶的損傷更小，故而恢復(fù)較快，而術(shù)中出血量大于對(duì)照組則主要與觀察組手術(shù)時(shí)間較長有關(guān)。在損傷關(guān)節(jié)固定方面，根據(jù)內(nèi)鏡下?lián)p傷部位、骨面碎裂程度選擇鋼板、克氏針和螺釘?shù)炔煌墓潭ǚ椒?，在保證固定穩(wěn)定性的同時(shí)確保關(guān)節(jié)活動(dòng)自由。對(duì)于舟月韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，先在內(nèi)鏡輔助下清除嵌入舟、月、三角骨之間的軟組織，恢復(fù)腕骨正常關(guān)系，再縫合韌帶斷端，盡量保證其原位愈合，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)漏診韌帶損傷的不足，故而術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)、偏轉(zhuǎn)等活動(dòng)均得到較好的恢復(fù)，此外，在組織微循環(huán)方面，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷性更低，對(duì)周圍組織和血運(yùn)的破壞更小，故而術(shù)后微循環(huán)狀態(tài)更加［15］。本研究初步證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的便捷性、精準(zhǔn)性和微創(chuàng)性，可為臨床治療提供參考，然納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，且缺乏完善的生物力學(xué)測試，因此，研究結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及檢測數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定治療DRF 具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、安全性高等特點(diǎn)，可獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相近的近期復(fù)位效果，雖然手術(shù)時(shí)間較長，但其對(duì)局部血液微循環(huán)的影響更低，在骨折愈合后的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面根據(jù)優(yōu)勢，值得臨床推薦，但該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線更長，硬件要求也更高，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來說，反倒可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)具體情況謹(jǐn)慎推薦。