王嬌，蔣紅英，余曦，吳姁懌

四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川成都 611100

燒傷是生活中常見(jiàn)的創(chuàng)傷，在老人中較為常見(jiàn)，通常根據(jù)燒傷程度可分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度［1］。深Ⅱ度燒傷由于程度較深，往往傷到真皮深層，由于產(chǎn)生的壞死組織在傷口中脫落，受到細(xì)菌破壞而容易發(fā)展為Ⅲ度創(chuàng)面，形成難愈合創(chuàng)面［2］。過(guò)去常使用皮瓣移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，還可引發(fā)血運(yùn)障礙、血腫和皮瓣撕脫等并發(fā)癥［3］。近來(lái)，自體富血小板血漿被證實(shí)有很好的軟組織損傷修復(fù)效果，由于血液來(lái)源于患者自身，不會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)，還起著較好的抗感染作用［4］。本研究在此基礎(chǔ)上增加敷料的使用，并且在患者創(chuàng)面愈合的不同時(shí)期使用不同的濕性愈合敷料，起著消毒的作用，同時(shí)還能促進(jìn)組織生長(zhǎng)?；诖耍狙芯繉⒆泽w富血小板血漿與濕性愈合敷料進(jìn)行聯(lián)合，并探究其對(duì)老年深Ⅱ度燒傷難愈合創(chuàng)面患者的臨床效果，現(xiàn)發(fā)表如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2021年6月于四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的深Ⅱ度燒傷難愈合創(chuàng)面老年患者87例，使用抽簽法將其分為觀察組（n＝44）與對(duì)照組（n＝43）。觀察組男性26 例，女性18 例，年齡60～76 歲，平均（67.2 ±4.1）歲；病程2～25 個(gè)月，平均（15.11 ± 3.20）個(gè)月；創(chuàng)口面積2～34 cm2，平均（17.12 ±2.85） cm2；燒傷部位：面部4 例，手臂21例，腿部12 例，腳部7 例；36 例患者進(jìn)行皮膚移植。對(duì)照組男性25 例，女性18 例，年齡60～75 歲，平均（66.4 ± 4.6）歲；病程2～23 個(gè)月，平均（14.62 ±3.79）個(gè)月；創(chuàng)口面積2～35 cm2，平均（16.34 ±3.03）cm2；燒傷部位：面部3 例，手臂19 例，腿部13 例，腳部8 例；34 例患者進(jìn)行皮膚移植。2 組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合深Ⅱ度燒傷難愈合創(chuàng)面標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡≥60 歲；（3）創(chuàng)口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、引流等方法治療1 個(gè)月以上未愈合；（4）創(chuàng)口面積占體表面積的20%及以下；（5）患者及家屬簽署同意書(shū)。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）電燒傷與化學(xué)燒傷；（2）合并惡性腫瘤；（3）正在使用免疫抑制劑；（4）合并嚴(yán)重的肝腎功能異常。符合上述任意1 項(xiàng)者排除于本研究。

1.3 治療方法

2 組患者入院后，首先將燒傷部位和創(chuàng)面周?chē)拿l(fā)剔除，并給予5%碘伏消毒。對(duì)照組加用濕性愈合敷料，依據(jù)患者創(chuàng)面的情況選擇對(duì)應(yīng)的敷料，創(chuàng)面里出現(xiàn)黑色結(jié)痂或黃色腐肉，并有大量液體滲出時(shí)，可在創(chuàng)面涂抹清創(chuàng)膠，外側(cè)使用泡沫敷料來(lái)吸收滲液，此階段2 d 換1 次敷料；待黑色結(jié)痂自然脫落但并不完全時(shí)，可使用無(wú)菌刀片將殘余的黑痂清除，繼續(xù)使用泡沫敷料；當(dāng)黑色結(jié)痂完全脫落，露出片狀粉紅色肉芽組織時(shí)，繼續(xù)使用清創(chuàng)膠涂抹，外側(cè)使用水膠體敷料促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，此階段3 d 換1 次敷料；當(dāng)粉紅色肉芽組織長(zhǎng)滿(mǎn)創(chuàng)面且未出現(xiàn)水腫時(shí)，可換為半透明敷料，直到創(chuàng)面上皮化則為愈合，此階段5～7 d換1 次敷料［5］。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合自體富血小板血漿。根據(jù)患者創(chuàng)面大小取10～50 mL 外周靜脈血，使用TDL-5M 高速冷凍離心機(jī)（陜西一點(diǎn)益醫(yī)生集團(tuán)有限公司），保持10 min 轉(zhuǎn)速1 670 r/min 進(jìn)行離心，取上清液放入另一個(gè)離心管，使用同樣的操作保持10 min 轉(zhuǎn)速2 660 r/min 再次離心，舍棄無(wú)細(xì)胞成分的上清液，離心管中剩余清液則為富血小板血漿，后取1 000 U 的凝血酶原與1 mL 生理鹽水混合后，將1∶1 000 U 的凝血酶原與5 mL 富血小板血漿混合并搖勻制成自體富血小板凝膠，整個(gè)制作過(guò)程需在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，在制作完成的40 min 內(nèi)，將凝膠放入患者創(chuàng)面內(nèi)，盡量填滿(mǎn)患者創(chuàng)面深部縫隙，后使用濕性愈合敷料封閉創(chuàng)面防止凝膠外漏，首次使用7 d后進(jìn)行換藥，后每2 d 進(jìn)行1 次換藥。并以治療開(kāi)始計(jì)數(shù)，1年為隨訪期，形式包括患者門(mén)診換藥與電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

（1）臨床療效。治療后14 d，參考《燒傷康復(fù)學(xué)》［6］滴注無(wú)菌生理鹽水對(duì)2 組患者療效進(jìn)行判斷。痊愈：創(chuàng)面全部上皮化，且愈合覆蓋率達(dá)到100%；有效：創(chuàng)面部分上皮化，且創(chuàng)面縮小面積＞50%；無(wú)效：創(chuàng)面縮小面積＜50%，還可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）創(chuàng)面愈合情況。記錄2 組患者控制感染時(shí)間、適宜植皮時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。（3）創(chuàng)面評(píng)估。治療前、治療7 d 及14 d 后，使用Bates-Jensen 傷口評(píng)估與效果評(píng)價(jià)量表對(duì)創(chuàng)面恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，Bates-Jensen 量表有15 個(gè)方面，滿(mǎn)分為65 分，分?jǐn)?shù)越低則創(chuàng)面愈合狀況越好。（4）疼痛與瘢痕增生程度。治療前、治療7 d 及14 d后，疼痛使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［7］評(píng)分，滿(mǎn)分為10 分。隨訪1 個(gè)月、6 個(gè)月及1年后，瘢痕增生使用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）［8］評(píng)分，VSS 量表有7 個(gè)方面，滿(mǎn)分為15分，分?jǐn)?shù)越高則患者的瘢痕越重。（5）炎癥因子。治療前及14 d 后，抽取2 組患者的空腹靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法［9］檢測(cè)血清中C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平，試劑盒購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，使用BC-5000 全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測(cè)血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，選用秩和檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者創(chuàng)面愈合情況的比較

治療后，觀察組患者控制感染、適宜植皮及創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者創(chuàng)面愈合情況的比較（±s，d）

表1 2 組患者創(chuàng)面愈合情況的比較（±s，d）

組別 控制感染時(shí)間 適宜植皮時(shí)間 創(chuàng)面愈合時(shí)間觀察組（n＝44） 10.26 ±2.74 11.50 ±3.13 35.17 ±8.46對(duì)照組（n＝43） 12.93 ±2.96 14.48 ±4.76 40.51 ±9.63 t 4.368 3.458 2.750 P＜0.001＜0.001 0.007

2.2 2 組患者創(chuàng)面評(píng)估的比較

Bates-Jensen 評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)差異、組間差異及交互作用均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較結(jié)果顯示，治療7 d 及14 d 后，觀察組患者Bates-Jensen 評(píng)分均小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者不同時(shí)間Bates-Jensen 評(píng)分的比較（±s，分）

表2 2 組患者不同時(shí)間Bates-Jensen 評(píng)分的比較（±s，分）

Bates-Jensen 量表組別治療前 治療7 d 治療14 d觀察組（n＝44） 48.92 ±6.73 31.28 ±4.46 21.57 ±3.89對(duì)照組（n＝43） 49.52 ±6.21 35.26 ±5.53 25.62 ±4.10 F組間/P組間 19.490/＜0.001 F時(shí)間/P時(shí)間 525.800/＜0.001 F交互/P交互 3.053/0.049

2.3 2 組患者疼痛與瘢痕增生程度的比較

VAS 評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)差異、組間差異及交互作用均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VSS 評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)差異、組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較結(jié)果顯示，治療7 d 及治療14 d 后，觀察組患者VAS 評(píng)分均小于對(duì)照組（P＜0.05），隨訪6 個(gè)月及隨訪1年后，觀察組患者VSS 評(píng)分均小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者不同時(shí)間VAS、VSS 評(píng)分的比較（±s，分）

表3 2 組患者不同時(shí)間VAS、VSS 評(píng)分的比較（±s，分）

VAS VSS組別治療前 治療7 d 治療14 d 隨訪1 個(gè)月 隨訪6 個(gè)月 隨訪1年觀察組（n＝44） 5.87 ±0.82 3.25 ±0.71 1.73 ±0.45 8.21 ±2.16 4.25 ±1.05 3.73 ±0.70對(duì)照組（n＝43） 5.95 ±0.74 4.86 ±0.79 3.34 ±0.68 9.32 ±2.02 5.10 ±1.26 4.32 ±0.98 F組間/P組間 157.400/＜0.001 21.950/＜0.001 F時(shí)間/P時(shí)間 495.400/＜0.001 267.500/＜0.001 F交互/P交互 33.820/＜0.001 0.685/0.505

2.4 2 組患者炎癥因子水平的比較

治療14 d 后，觀察組患者CRP、IL-1β 及WBC 水平均小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者CRP、IL-1β 及WBC 水平的比較（±s）

表4 2 組患者CRP、IL-1β 及WBC 水平的比較（±s）

CRP （mg/L） IL-1β（ng/mL） WBC （×109個(gè)/L）組別治療前 治療14 d 治療前 治療14 d 治療前 治療14 d觀察組（n＝44） 38.14 ±10.18 11.35 ±3.40 48.96 ±10.43 26.65 ±7.78 13.62 ±3.18 6.18 ±1.20對(duì)照組（n＝43） 39.54 ±10.93 20.06 ±5.72 47.04 ±9.82 33.12 ±8.14 13.23 ±3.02 8.22 ±1.46 t 0.618 8.657 0.884 3.791 0.586 7.127 P 0.538＜0.001 0.379＜0.001 0.559＜0.001

2.5 2 組患者臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組患者臨床療效的比較［例（%）］

3 討論

對(duì)于深Ⅱ度這種范圍較大且程度較深的燒傷創(chuàng)面，普通的清創(chuàng)無(wú)法清除壞死組織，且受到局部血液循環(huán)的影響而難以自愈［10］。目前對(duì)于難愈性創(chuàng)面的治療，主要包括修復(fù)細(xì)胞、控制生長(zhǎng)因子水平、預(yù)防感染與清除壞死組織等［11］。有研究發(fā)現(xiàn)，自體富血小板血漿取材方便，并可有效促進(jìn)難愈性創(chuàng)面的修復(fù)［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療14 d 后，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明自體富血小板血漿聯(lián)合濕性愈合敷料治療老年深Ⅱ度燒傷難愈合創(chuàng)面有更好的療效。這主要因?yàn)樽泽w富血小板血漿可通過(guò)釋放多種生長(zhǎng)因子，而刺激組織增殖、分化及基質(zhì)合成分泌，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［13］。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后的觀察組適宜植皮時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，Bates-Jensen及VSS 評(píng)分更低，這與劉鴻雁等［14］研究結(jié)果類(lèi)似，提示在濕性愈合敷料的基礎(chǔ)上進(jìn)行自體富血小板血漿治療，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕生成。目前多項(xiàng)研究濕性敷料或自體富血小板血漿對(duì)難愈性創(chuàng)面的效果，本研究將二者結(jié)合進(jìn)行探究，并且與僅使用濕性敷料進(jìn)行對(duì)比，這是一大創(chuàng)新點(diǎn)。尤其是本研究選擇在患者創(chuàng)面恢復(fù)的不同階段采用了不同的濕性敷料，這樣可將整個(gè)創(chuàng)面保持在密閉濕潤(rùn)的環(huán)境中，低氧與潮濕更有助于肉芽組織中的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、角質(zhì)形成細(xì)胞增殖分化及創(chuàng)面再上皮化，有利于創(chuàng)面愈合，清創(chuàng)膠可自溶性清創(chuàng)，避免了外科清創(chuàng)對(duì)創(chuàng)口內(nèi)部造成的組織大范圍缺損，而影響到后續(xù)恢復(fù)［15］。在此基礎(chǔ)上，自體富血小板血漿來(lái)源于患者自身的血液，因此并不會(huì)引起排異反應(yīng)，這其中有著豐富的血小板，經(jīng)活化后能在創(chuàng)面局部釋放血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）及血小板源性生長(zhǎng)因子（platelet derived growth factor，PDGF）等多種生長(zhǎng)因子。VEGF 可促進(jìn)新生血管生成，改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，為組織中的血運(yùn)提供保障，而EGF 則促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖分裂，加快細(xì)胞生長(zhǎng)速度，促使內(nèi)皮細(xì)胞向創(chuàng)面遷移，有利于肉芽組織與新表皮的形成［16］。肉芽組織中成纖維細(xì)胞分泌出大量透明質(zhì)酸，透明質(zhì)酸對(duì)組織外的有害物質(zhì)起著屏蔽作用，可減緩病原體入侵，在起著保護(hù)作用的同時(shí)參與創(chuàng)面愈合的過(guò)程［17］。同時(shí)自體富血小板血漿中還有大量的纖維蛋白，為組織、成纖維細(xì)胞、創(chuàng)面的修復(fù)提供良好的支持，可減少創(chuàng)面出血與滲液，刺激組織生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面閉合。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組控制感染時(shí)間短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分、CRP、IL-1β 及WBC 水平低于對(duì)照組，這與田夢(mèng)等［18］研究結(jié)果較類(lèi)似，提示在濕性愈合敷料的基礎(chǔ)上進(jìn)行自體富血小板血漿治療，可降低患者的疼痛，減輕炎癥反應(yīng)。有研究表明，水膠體狀的敷料將創(chuàng)面覆蓋，可降低腐敗菌感染率，防止神經(jīng)末梢死亡和外露，更好的吸收創(chuàng)面流出的滲液，減少了更換敷料次數(shù)，從而降低對(duì)創(chuàng)口表面造成的損傷［19］。而本研究中將自體富血小板血漿中制作成凝膠，可對(duì)組織缺損處起到粘合作用，減少血小板流失，更有效利用血小板的功能。其中含有的PDGF 可對(duì)創(chuàng)面周?chē)?xì)胞產(chǎn)生趨化作用，并刺激成纖維細(xì)胞的分化，加速膠原蛋白的合成。同時(shí)大量血小板可趨化中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞產(chǎn)生活性氧代謝物，可殺滅外來(lái)病原體，抑制大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌等細(xì)菌的生長(zhǎng)，增強(qiáng)局部抗感染能力，起到消炎作用［20］。

綜上所述，自體富血小板血漿聯(lián)合濕性愈合敷料治療老年深Ⅱ度燒傷難愈合創(chuàng)面的臨床效果非常顯著，其可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕患者疼痛，改善炎癥狀態(tài)，并且創(chuàng)面在愈合后無(wú)明顯瘢痕，具有很好的臨床應(yīng)用效果。但本研究所選擇的樣本數(shù)量較少，且僅選擇了燒傷患者，因此對(duì)于其他原因造成的難愈性創(chuàng)面是否有效還需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。