葉紅莉，焦康為，晏平靜，趙潔，馮蕭蕭，熊帥，肖麗波

(云南大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，昆明 650000)

人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)患者容易出現(xiàn)眼部機(jī)會性感染。巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎(cytomegalovirus retinitis，CMVR)是導(dǎo)致HIV感染者視力喪失最常見的眼部機(jī)會性感染，常發(fā)生于CD4T細(xì)胞＜50個/μL的獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者中，若沒有及時診斷及治療，CMVR極易發(fā)展為全層性視網(wǎng)膜壞死，導(dǎo)致失明[1-2]。肺結(jié)核是HIV/AIDS患者最常見的機(jī)會性感染之一，結(jié)核性眼部病變占全身結(jié)核病的1.40%～5.74%，多繼發(fā)于肺結(jié)核[3]。而脈絡(luò)膜血流豐富，細(xì)菌容易滯留，成為眼部結(jié)核的易發(fā)部位[4]。同一眼同時合并兩種感染很罕見，現(xiàn)報告1例HIV眼部CMVR合并脈絡(luò)膜結(jié)核瘤患者，回顧分析該患者全身情況及眼部影像學(xué)特征，以加強(qiáng)對此類的疾病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者，女，37歲，因“雙眼視物模糊2周”于2021年1月22日云南大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診就診。既往1周前外院確診為AIDS，確診時血HIV病毒載量：8.4 4×1 06拷貝/m L，CD 4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)(CD4值)17個/μL，在外院口服“齊多夫定(zidovudine，AZT)+拉米夫定(lamivudine，3TC)+依非韋倫(efavirenz，EFV)”抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)。眼科體格檢查：右眼視力0.6，左眼0.6，眼壓正常，雙眼角膜后沉淀物(keratic precipitates，KP)(+)，晶狀體混濁(++)，玻璃體混濁。輔助檢查：超廣角眼底照相示右眼顳側(cè)視網(wǎng)膜黃白色顆粒樣病變，病灶邊界奶酪樣滲出(圖1A)；左眼視盤邊界不清，視盤下方可見沿血管分布走行視網(wǎng)膜大片黃白色奶酪樣滲出，其間可見視網(wǎng)膜出血(圖1B)。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，O CT)示：左眼視網(wǎng)膜萎縮、變薄，層次不清；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下液性暗區(qū)，神經(jīng)感覺層囊樣水腫，可見點(diǎn)狀強(qiáng)反射(圖1C，1D)。初步診斷：雙眼CMVR(活動期)?；颊唠S之轉(zhuǎn)診至傳染病?？漆t(yī)院，入院體格檢查可見顏面部及四肢、軀干彌漫分布米粒大小中心臍凹樣皮疹。外院輔助檢查：血HIV病毒載量42 400拷貝/mL，CD4值47個/μL。全自動加抗血培養(yǎng)(真菌)：新型隱球菌生長。血生化：中性粒細(xì)胞百分比91.8%；淋巴細(xì)胞百分比5.3%；血紅蛋白9 0 g/L；血小板7 8×1 09/L；血沉：113mm/h；血病原學(xué)檢測：C M V-Ig M (+)，HCMV-DNA、HIV-RNA(-)；血結(jié)核分支桿菌、血風(fēng)疹、梅毒、乙肝、丙肝病毒、單純皰疹病毒、卡氏肺孢子蟲、弓形蟲抗體均陰性。診斷為：1)艾滋??；2)隱球菌病；3)雙眼C M V R。住院期間予抗真菌(伏立康唑、兩性霉素B)、抗CMV(更昔洛韋鈉)及ART(EFV+3TC+AZT)，病情好轉(zhuǎn)后予出院。出院后患者因全身情況變化多次住院治療。

圖1 初診Figure 1 First visit

2021年3月25日我科第2次就診。全身情況：雙下肢浮腫伴發(fā)熱、咳嗽1個月余，余無特殊。眼科：右眼視力0.6，左眼0.4，眼底見右眼黃白色滲出吸收；左眼視網(wǎng)膜出血較前明顯吸收，視盤鼻下方視網(wǎng)膜出現(xiàn)大小約2/3 P D 黃白色病灶(圖2 A)。輔助檢查(表1)：HCMV-DNA為1.55E+03拷貝/m L(陰性值＜1.00E+03拷貝/mL)；全自動加抗血培養(yǎng)(結(jié)核、真菌)：結(jié)核分支桿菌生長，無真菌生長；胸部C T 示：1)肺門影增大，肺門及縱隔淋巴結(jié)增大；2)雙肺斑片狀、結(jié)節(jié)狀陰影。診斷：1)艾滋??；2)肺結(jié)核；3)雙眼CMVR(穩(wěn)定期)；4)左眼結(jié)核性脈絡(luò)膜炎(可能性大)。治療：1)全身治療因經(jīng)濟(jì)原因于2月24日更改為口服“阿巴卡韋(abacavir，ABC)+3TC+克力芝(lopinavir and ritonavir，LPV/r)”抗病毒治療；2)抗結(jié)核治療為利福布汀0.3 g、1次/d，異煙肼片0.3 g、1 次/d，吡嗪酰胺片0.5 g、3 次/d，鹽酸乙胺丁醇片0.75 g，1次/d；3)抗真菌治療為氟康唑600 mg/d；4)繼續(xù)抗CMV(更昔洛韋鈉)治療。

2021年7月23日我科第3次就診。右眼視力0.6，左眼0.4，右眼底同前；左眼底滲出及出血吸收，視網(wǎng)膜瘢痕形成，視盤顳下方出現(xiàn)黃白色隆起病灶約5PD，病灶上方視網(wǎng)膜血管迂曲(圖2 B)。隆起病灶區(qū)OCT示病灶區(qū)視網(wǎng)膜各層及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層結(jié)構(gòu)顯影不清，脈絡(luò)膜基質(zhì)低反射增厚，視網(wǎng)膜圓頂狀升高，視網(wǎng)膜下可見不均勻中低反射信號(圖2 C)。病灶區(qū)OCTA(optically correlated tomography angiography，OCTA)示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管叢缺如，無血流灌注(圖2D)。因患者全身情況差，未安排行熒光素眼底血管造影。輔助檢查見表1。胸部增強(qiáng)CT示：1)右肺門影增大，結(jié)節(jié)狀軟組織樣密度影；2)右肺結(jié)節(jié)，斑點(diǎn)狀陰影。擬診斷：1)艾滋??；2)肺結(jié)核；3)左眼脈絡(luò)膜結(jié)核瘤；4)雙眼CMVR(穩(wěn)定期)。治療：1)由于藥物相互作用，全身治療于5月23日更改為“EFV+3TC+ABC”抗病毒治療；2)繼續(xù)當(dāng)前抗結(jié)核治療；3)眼科門診定期復(fù)查。患者隨之每月我科復(fù)診，至最新復(fù)診時間2022年5月17日為止，眼底病灶均無明顯變化，視力趨于穩(wěn)定。

表1 患者全身CD4值及HIV病毒載量變化情況Table 1 Changes in CD4 value and HIV viral load of patients

圖2 復(fù)診Figure 2 Subsequent visit

2 討論

HIV/AIDS感染是一種以特異性免疫系統(tǒng)功能受損為主要特點(diǎn)的全身性疾病，可以導(dǎo)致多器官受累。此例患者合并肺結(jié)核、播散性隱球菌病、巨細(xì)胞病毒等多重感染，全身情況處于重度免疫功能缺陷狀態(tài)，屬于世界衛(wèi)生組織分期IV期[5]。

CMVR是AIDS患者晚期常見的眼部機(jī)會性感染，可導(dǎo)致不同程度的視力下降、視野缺損、視物模糊等眼部病變[6]。杜葵芳等[7]將CMVR超廣角眼底像分為經(jīng)典型、顆粒型、霜樣樹枝狀血管炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。CMVR經(jīng)典型眼底表現(xiàn)為“番茄奶酪醬樣”改變，沿血管分布的濃厚的白色視網(wǎng)膜滲出，其上有片狀出血[8]。非典型CMVR包含顆粒型，其表現(xiàn)為呈顆粒狀分布的視網(wǎng)膜病變，病變邊界清晰，可見白色片狀或簇狀視網(wǎng)膜壞死病灶，無或少許出血[7]。國外有研究[9]認(rèn)為顆粒型CMVR是CMVR病灶進(jìn)展過程中的初發(fā)期。此例患者CMV抗體陽性，具有典型的眼底及OCT圖像特征表現(xiàn)，即可診斷患者左眼為經(jīng)典型CMVR，右眼為顆粒型CMVR。

眼結(jié)核以結(jié)核性葡萄膜炎最為常見，而脈絡(luò)膜結(jié)核瘤是葡萄膜炎的一種類型[10]。脈絡(luò)膜結(jié)核菌的確診為脈絡(luò)膜活檢找到結(jié)核桿菌，屬有創(chuàng)治療，此患者拒絕行眼部活檢。此外，典型脈絡(luò)膜結(jié)核瘤患者可伴有視力下降，前房炎性細(xì)胞以及角膜后沉著物，眼底表現(xiàn)為黃白色結(jié)節(jié)狀隆起，直徑多為2～6PD，隆起病灶表面視網(wǎng)膜血管迂曲，晚期可見灰白色斑塊，周圍有色素沉著[11]，OCT可見與周圍視網(wǎng)膜下液和深層炎性反應(yīng)浸潤有關(guān)的“接觸征”[12]。本例患者因CMVR導(dǎo)致視網(wǎng)膜全層壞死，瘢痕形成，OCT可見脈絡(luò)膜高度隆起、基質(zhì)增厚，內(nèi)部密度不均勻回聲，因此“接觸征”并不明顯。

對于AIDS的患者，脈絡(luò)膜結(jié)核瘤需要與其他感染性脈絡(luò)膜病變相鑒別，包括隱球菌、弓形蟲、卡式肺孢子蟲病、梅毒螺旋體等，確診只能通過脈絡(luò)膜活檢進(jìn)行[13]。隱球菌性脈絡(luò)膜炎表現(xiàn)為眼底多發(fā)黃白色邊界清楚的脈絡(luò)膜病灶，常合并有視乳頭水腫及腦膜刺激征[13-14]。眼弓形蟲病典型眼底表現(xiàn)為伴有色素增殖的灰白色視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病灶與較重的視網(wǎng)膜血管炎、脈絡(luò)膜炎及玻璃體炎，常被稱之為“霧中頭燈”[15]。卡氏肺孢子蟲性脈絡(luò)膜炎為多發(fā)性黃色邊界清晰的斑片病灶，多無隆起生長傾向[16]。梅毒性眼病患者有梅毒病史，在眼后節(jié)主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視神經(jīng)炎[17]。該患者有HIV伴肺結(jié)核病史，在對患者進(jìn)行抗結(jié)核治療后，左眼視網(wǎng)膜病灶變化穩(wěn)定，進(jìn)一步根據(jù)其全身及眼部體征，故診斷為左眼脈絡(luò)膜結(jié)核瘤伴CMVR。

此患者在ART已1年余，CD4T細(xì)胞仍不足200個/μL，雖然血液HIV病毒載量為陰性，但仍表明患者抗病毒成功但存在免疫重建不全的情況[18]。免疫重建不全的機(jī)制目前尚不明確，可能與胸腺輸出減少、細(xì)胞水平因子紊亂(IL-7)、Th17與Treg細(xì)胞比例失衡以及免疫異常激活等相關(guān)[19]。

HIV/AIDS患者尤其是CD4值＜200個/μL或合并多重機(jī)會性感染者的眼部表現(xiàn)常不典型，多為隱匿起病，無自覺癥狀，早期的眼底篩查排除眼內(nèi)感染性疾病及盡早干預(yù)，是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。此病例通過眼部多模式影像學(xué)系統(tǒng)長期觀察了HIV患者眼部CMVR合并脈絡(luò)膜結(jié)核瘤感染的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，可以幫助傳染科醫(yī)生根據(jù)全身及眼部情況，盡早確定免疫缺陷狀態(tài)的嚴(yán)重程度以及預(yù)后，及時調(diào)整ART、抗CMV及抗結(jié)核治療方案，協(xié)同診治，在降低發(fā)病率和病死率的同時可有效降低眼部并發(fā)癥的機(jī)率

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