周麗娜，高萬(wàn)龍，李鐵柱，王忠海*

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部，北京 100730；2.沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110027）

急性缺血性腦卒中是由于腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦組織梗死，其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為口齒不清、吞咽困難、側(cè)肢麻木或無(wú)力等，可伴有中樞性高熱、肺部感染、水和電解質(zhì)紊亂等癥狀，若未接受及時(shí)救治，會(huì)危及患者的生命安全[1]。溶栓是治療、控制急性缺血性腦卒中的重要措施，盡早接受溶栓治療、再通血管，對(duì)減輕腦組織損傷、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)等均有重要作用[2]。急性缺血性腦卒中溶栓時(shí)間窗窄，在發(fā)病后的“黃金4.5 h”內(nèi)接受溶栓治療可進(jìn)一步降低致殘率、病死率[3]。但實(shí)際診療過(guò)程中，多數(shù)急性缺血性腦卒中患者受多種因素影響，未能在“黃金時(shí)間”內(nèi)接受溶栓治療，存在就診延誤，導(dǎo)致其整體的溶栓療效會(huì)隨延誤時(shí)間的延長(zhǎng)而下降[4]。因此本研究回顧性分析90例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，針對(duì)無(wú)就診延誤和有就診延誤的患者進(jìn)行對(duì)比探析，旨在探尋導(dǎo)致患者出現(xiàn)救治延誤的影響因素，為制定減少就診延誤的措施提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年12月沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院收治的90例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識(shí)》[5]中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且影像學(xué)檢查提示存在缺血性腦卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥ 18歲；基本資料齊全者；發(fā)病至入院時(shí)間≤ 24 h、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]評(píng)分＞3分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3個(gè)月內(nèi)有腦卒中病史者；確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血等出血性腦卒中者；有惡性腫瘤疾病，或肝、腎功能障礙性疾病者；入組前即存在嚴(yán)重感染性、傳染性疾病者；有免疫系統(tǒng)疾病，或入組前接受過(guò)放療、化療、免疫抑制劑治療者；有出、凝血功能障礙，或其他溶栓禁忌證者。本研究經(jīng)沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士通過(guò)病歷記錄、電子病案、護(hù)理記錄等方式收集患者資料，包括患者的個(gè)人信息（如年齡、性別、病史等）、病情（如發(fā)病時(shí)間、基線NIHSS評(píng)分及入院時(shí)血壓、梗死部位等）及發(fā)病至入院情況（如發(fā)病時(shí)是否有旁觀者、是否獨(dú)居、發(fā)病前是否用藥、到達(dá)醫(yī)院的方式）以及發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺、溶栓治療時(shí)間等。其中NIHSS評(píng)分總分為42分，得分越高則提示患者神經(jīng)功能越差。所有患者入院后，均采集靜脈血3 mL，采用血糖監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)血糖；采用全自動(dòng)電子血壓計(jì)測(cè)量舒張壓和收縮壓。

1.3 觀察指標(biāo)①單因素分析：按有無(wú)就診延誤，將90例患者分為對(duì)照組和觀察組。就診延誤的定義：急性缺血性腦卒中患者癥狀初次發(fā)作到到達(dá)醫(yī)院并接受股動(dòng)脈穿刺、溶栓治療的時(shí)間，若＞4.5 h（超出黃金時(shí)間）就歸為就診延誤，反之為就診無(wú)延誤。對(duì)兩組患者的基本資料進(jìn)行單因素分析。②多因素Logistic回歸分析：以急性缺血性腦卒中患者是否發(fā)生診治延誤作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響急性缺血性腦卒中患者延誤救治的單因素分析觀察組居住地在農(nóng)村、獨(dú)居、有高血壓、發(fā)病前接受過(guò)抗高血壓藥治療的患者占比均顯著高于對(duì)照組，接受醫(yī)療急救服務(wù)轉(zhuǎn)運(yùn)、癥狀發(fā)作時(shí)有旁觀者的患者占比均顯著低于對(duì)照組，發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺溶栓治療時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響急性缺血性腦卒中患者延誤救治的單因素分析

2.2 影響急性缺血性腦卒中患者延誤救治的多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，居住地（農(nóng)村）、獨(dú)居、血管危險(xiǎn)因素（有高血壓）、發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺溶栓治療時(shí)間＞4.5 h均是導(dǎo)致診治延誤的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.246、2.252、1.962、2.296，均P＜0.05）；有醫(yī)療急救服務(wù)轉(zhuǎn)運(yùn)、癥狀發(fā)作時(shí)有旁觀者均是診治延誤的保護(hù)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 0.758、0.670，均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響急性缺血性腦卒中患者延誤救治的 Logistic回歸模型分析

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)急性缺血性腦卒中發(fā)病率、病死率、致殘率均較高，占全部腦卒中的69.6%~70.8%，僅在2013年中國(guó)卒中的年齡標(biāo)化患病率就達(dá)1 114.8/10萬(wàn)人，死亡率達(dá)114.8/10萬(wàn)人[7]。盡早為急性缺血性腦卒中患者實(shí)施溶栓治療，實(shí)現(xiàn)血管再通，能有效改善腦組織缺血、缺氧癥狀，對(duì)降低病死率、致殘率有重要意義。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，居住地（農(nóng)村）、獨(dú)居、血管危險(xiǎn)因素（有高血壓）、入院至股動(dòng)脈穿刺溶栓治療時(shí)間＞4.5 h是導(dǎo)致診治延誤的危險(xiǎn)因素。分析原因如下：①城市的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)顯著優(yōu)于郊區(qū)、農(nóng)村，發(fā)病時(shí)若患者處于城市范圍，普遍能獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，對(duì)縮短發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺溶栓時(shí)間，提升臨床療效等均有積極影響。②獨(dú)居是導(dǎo)致診療延誤的重要因素，這可能是因?yàn)楠?dú)居的患者發(fā)病時(shí)如果出現(xiàn)頭暈頭痛、語(yǔ)言障礙、肢體偏癱等癥狀，缺乏自救能力，即使撥打120急救電話，患者也因?yàn)榘l(fā)病而無(wú)法詳細(xì)描述住址信息等，會(huì)延長(zhǎng)其發(fā)病至入院時(shí)間，導(dǎo)致患者出現(xiàn)診治延誤。③有高血壓血管危險(xiǎn)因素會(huì)增加診療延誤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能是因?yàn)楦哐獕夯颊呷羧粘Ｑ獕嚎刂撇患眩矔?huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛等卒中疑似癥狀，易使患者誤診或不重視頭暈、頭痛等癥狀；另外患者發(fā)病時(shí)癥狀不典型也同樣會(huì)降低發(fā)病辨識(shí)度，增加院前延誤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而致使患者出現(xiàn)診治延誤。④發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺、溶栓治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是診療延誤重要因素，除獨(dú)居、非典型癥狀致患者未能及時(shí)就診外，入院后，在對(duì)患者實(shí)施股動(dòng)脈穿刺及溶栓治療前，還需對(duì)其病情進(jìn)行進(jìn)一步檢查、診斷，以便制定有針對(duì)性的治療方案。但在實(shí)際診療中，采樣到出診斷結(jié)果所需流程繁多，包括粘貼、驗(yàn)證條碼信息，采集樣本、排隊(duì)繳費(fèi)、影像科登記、等待檢查報(bào)告等，繁雜的檢查流程可能會(huì)造成病情延誤，致使患者不能在“黃金時(shí)間”內(nèi)接受溶栓治療，部分腦卒中患者家屬對(duì)急性腦卒中認(rèn)識(shí)不足、經(jīng)濟(jì)條件限制、對(duì)醫(yī)師信任程度不夠等因素，導(dǎo)致家屬同意急診血管內(nèi)開(kāi)通救治時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而影響其整體的診療效果[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，有醫(yī)療急救服務(wù)轉(zhuǎn)運(yùn)、癥狀發(fā)作時(shí)有旁觀者是診治延誤的保護(hù)因素。有醫(yī)療急救服務(wù)轉(zhuǎn)運(yùn)、癥狀發(fā)作時(shí)有旁觀者能幫助急性缺血性腦卒中患者盡快獲得有效救治。專業(yè)的醫(yī)療急救服務(wù)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中就能給予患者一定救治，且專業(yè)的傷員轉(zhuǎn)運(yùn)技能，能有效縮短患者發(fā)病到入院的時(shí)間。若患者發(fā)病時(shí)周圍有旁觀者，如親友、路人等，旁觀者在患者發(fā)病后可及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院尋求幫助，對(duì)縮短患者發(fā)病到接受股動(dòng)脈穿刺、溶栓治療的時(shí)間有重要意義。

針對(duì)上述影響因素，本研究提出下述改善措施：加強(qiáng)健康宣教，通過(guò)廣播、報(bào)紙、電視，或以社區(qū)為單位定期組織居民開(kāi)展健康教育活動(dòng)，提升自救能力，學(xué)習(xí)心腦血管疾病突發(fā)疾病的科學(xué)處理方法等，提升公眾對(duì)疾病的認(rèn)知度[10]。建立醫(yī)院 - 社區(qū) - 家庭三位一體的監(jiān)管系統(tǒng)，將有急性缺血性腦卒中高危因素者納入監(jiān)管范圍，定期組織相關(guān)人群展開(kāi)檢查，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管人群進(jìn)行家庭隨訪，尤其是獨(dú)居者，應(yīng)當(dāng)日常做好防范預(yù)案，如配備急救包，詳細(xì)了解居住位置，設(shè)置緊急聯(lián)絡(luò)人，加強(qiáng)與鄰居的聯(lián)絡(luò)，確保急性缺血性腦卒中患者發(fā)病時(shí)能得到及時(shí)救治。建立綠色通道、優(yōu)化檢查流程，進(jìn)一步縮短急性缺血性腦卒中患者入院后到接受股動(dòng)脈穿刺及溶栓治療的時(shí)間，降低診治延誤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，居住地（農(nóng)村）、獨(dú)居、血管危險(xiǎn)因素（有高血壓）、發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺溶栓治療時(shí)間＞4.5 h是導(dǎo)致診治延誤的危險(xiǎn)因素；有醫(yī)療急救服務(wù)轉(zhuǎn)運(yùn)、癥狀發(fā)作時(shí)有旁觀者是診治延誤的保護(hù)因素。因此，當(dāng)務(wù)之急是加強(qiáng)健康宣教、優(yōu)化檢查及診療流程，提升效率，以縮短急性缺血性腦卒中患者發(fā)病至接受股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間。但由于本研究納入的因素不夠全面，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏倚，需要在今后臨床實(shí)踐中開(kāi)展多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。