司桂芬

(淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科 山東 淄博 255100)

腦出血的術(shù)后病人常常會伴有吞咽困難。當(dāng)腦出血的患者經(jīng)過手術(shù)之后進(jìn)行恢復(fù)時，為了可以盡可能的進(jìn)行治療，需要早期對吞咽困難進(jìn)行治療，以免發(fā)生并發(fā)癥。吞咽功能障礙表現(xiàn)為患者在進(jìn)食時吞咽困難，不能將食物送至胃， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，除影響正常的食物攝入和營養(yǎng)不良外，還可引起聲音沙啞、嗆咳和誤吸，甚至引發(fā)肺部感染[1]。因此，通過有效的護(hù)理和治療手段促進(jìn)腦出血患者吞咽功能障礙的恢復(fù)，具有重要的臨床價值。本研究通過神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理兩種護(hù)理方式，治療腦出血患者術(shù)后吞咽困難，并獲得較好效果。

1 臨床資料

1.1選擇 2019年9月至2021年1月于我院治療的 120 例腦出血患者作為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組和試驗組，每組60例。對照組包括男性35例，女性25例；年齡為30～77歲，平均年齡(49.65±14.66)歲；平均病程(51.61±12.43)d；吞咽功能障礙程度：輕度23例，中度 18 例，重度19例。試驗組有男性37例，女性23例；年齡為 28～81歲，平均年齡為(44.95±16.17)歲；平均病程(53.19±16.47)d；吞咽功能障礙程度：輕度 21 例，中度19 例，重度20例。兩組患者性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等方面差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷要求[2]，經(jīng)影像學(xué)CT或核磁共振MRI確診；有吞咽功能障礙的臨床表現(xiàn)，如進(jìn)食困難、飲水嗆咳和聲音嘶啞等；首次發(fā)病或有腦出血病史，且之前無吞咽困難；年齡小于85歲；患者神志清楚，可配合完成治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 無腦血管疾病病史；因頭頸部其他疾病引起的吞咽困難；智能障礙、 意識障礙或精神異常無法配合完成治療；并發(fā)心血管或肝腎等器官嚴(yán)重功能障礙；妊娠期或哺乳期婦女等。

2 方法

2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理配合PHYSIOMED vocaSTIM-Master治療儀治療患者。常規(guī)護(hù)理包括常規(guī)口腔護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、感染護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理等。神經(jīng)肌肉電刺激治療儀有兩個輸出電極分別為正極和負(fù)極，正極放在頸后第7頸椎上，負(fù)極放在頸前喉結(jié)部。IG50波形預(yù)熱7min，強(qiáng)度5 mA， 再調(diào)整為T/R波形治療，強(qiáng)度3～ 6 mA，持續(xù)20 min。每天 1次，30d為1個療程，共治療2個療程[3-4]。

2.2實驗組 采用康復(fù)護(hù)理配合PHYSIOMED vocaSTIM-Master治療儀治療患者。治療儀操作同上。康復(fù)護(hù)理包括吞咽訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，其中吞咽訓(xùn)練包括舌運動訓(xùn)練和吞咽動作訓(xùn)練。舌運動訓(xùn)練的具體操作[5]為，在患者唇邊放置壓舌板， 引導(dǎo)患者控制舌頭做各個方向的伸展運動，而對于不能自主伸舌的患者，用清潔的紗布包裹舌頭，輔助患者進(jìn)行訓(xùn)練； 每組8次， 每日兩組。吞咽動作訓(xùn)練的具體操作[5]為，指導(dǎo)患者將手洗凈后放入口中，吮吸后將手指置于甲狀軟骨上緣滑動，然后將 2 個動作連貫起來完成吞咽動作；每組 20 次，每日兩組。進(jìn)食訓(xùn)練的具體操作為，調(diào)整患者的身體姿勢，特別是患者進(jìn)食的姿勢，針對患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，減少食物漏出的情況，囑患者取坐位或半坐臥位，頸部和頭部前屈或調(diào)高床頭30～40°，避免食物殘留，并且可以保護(hù)患者的呼吸道；進(jìn)食訓(xùn)練還包括控制患者的飲食，根據(jù)病人吞咽困難的嚴(yán)重程度的選擇食物的性狀，整體原則為先易后，將患者食物制作成流質(zhì)食物、糊狀或糜爛狀，在吞咽功能提升后，再換為碎狀的食物，每次喂3～4mL，隨著患者吞咽功能的改善逐漸增加每次的食物量。進(jìn)食時應(yīng)將食物放于患者健側(cè)的舌后部或健側(cè)的頰部，使患者更加容易感受到食物的位置，利于食物吞咽，培養(yǎng)患者良好的進(jìn)食習(xí)慣。

2.3觀察指標(biāo) 吞咽功能：采用洼田飲水試驗(WST)[6]進(jìn)行評價。 試驗步驟：患者端坐位，囑患者一次性飲用 30mL 溫開水，觀察患者狀態(tài)。1分，可一次喝完且無嗆咳；2分，超過2次吞咽才可將水喝完，不伴聲音嘶啞或嗆咳；3分，只需一次吞咽，但伴嘶啞或嗆咳；4分，超過2次吞咽才將水飲完，伴有聲音嘶啞或嗆咳；5分吞咽過程中不斷咳嗽，很難將水完全飲完。生活質(zhì)量：采用吞咽困難特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評定，包括11 個維度共計44 個條目[7]，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。神經(jīng)功能：按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIHSS)，分?jǐn)?shù)0～7認(rèn)為是輕度神經(jīng)功能缺損，8分以上是重度神經(jīng)功能缺損[8]。

2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失，洼田飲水試驗為1分；有效：臨床癥狀有明顯改善，洼田飲水試驗為 2分；無效：臨床癥狀未改善或加重，洼田飲水試驗為3分以上。

2.5 統(tǒng)計方法 借助 SPSS 22.0 軟件處理和分析數(shù)據(jù)。計量資料使用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，用t檢驗比較均數(shù)差異，兩組間率的差異性比較使用 χ2 檢驗。P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1臨床療效比較 治療后，試驗組的臨床總有效率為93.33%，其中顯效35例，有效21例，無效4例；對照組的臨床總有效率為 70. 37%，其中顯效28例，有效23例，無效9例。兩組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1

表1 兩組患者治療效果比較(分，x±s)

3.2吞咽功能比較 治療前，兩組患者的WST 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者WST評分均顯著升高(P<0.05)，且試驗組WST 評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組患者治療前后吞咽功能比較(分，x±s)

3.3生活質(zhì)量比較 治療前，兩組患者SWALQOL評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者SWAL-QOL評分均升高，且試驗組顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

3.4神經(jīng)功能比較 治療前，兩組患者NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后， 兩組患者NIHSS 評分均降低(P<0.05)，且試驗組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能和生活質(zhì)量比較(分，x±s)

4 討論

腦出血患者術(shù)后常因舌咽神經(jīng)等神經(jīng)麻痹，引發(fā)吞咽困難的癥狀。吞咽困難可導(dǎo)致患者誤吸，甚至引發(fā)患者出現(xiàn)吸入性肺炎或窒息等嚴(yán)重臨床癥狀，降低患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。中醫(yī)對腦出血后吞咽困難的命名尚未規(guī)范，一般將其歸屬于“喑痱”“喉痹”“舌本病”“噎膈”等范疇。腦出血患者術(shù)后的吞咽困難具體表現(xiàn)為，當(dāng)患者在吞咽食物時，容易引起聲音沙啞、嗆咳和誤吸等臨床癥狀，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至是窒息等。因此，腦出血患者術(shù)后應(yīng)及時治療吞咽困難，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。吞咽反射需要口咽肌、面部肌肉以及咀嚼肌等肌肉群的協(xié)調(diào)配合，才能完成整個吞咽動作。正常吞咽從功能上可分4個階段，分別是準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。準(zhǔn)備期是指咀嚼食物且使其與唾液充分混合形成食團(tuán)的過程；口腔期是指舌頭將食團(tuán)推入咽部之前的過程；咽期是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽進(jìn)入食管的過程。吞咽的神經(jīng)控制主要包括三個部分，即皮質(zhì)高級中樞、腦T吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽和傳入傳出神經(jīng)[9]。吞咽反射是復(fù)雜且精密的反射過程。腦出血術(shù)后，患者腦內(nèi)與吞咽功能有關(guān)的高級中樞受到損傷，患者的吞咽反射弧收到影響，阻礙吞咽反射的完成。低頻電刺激是國內(nèi)外常用的臨床治療技術(shù)，其通過神經(jīng)促通和神經(jīng)再塑，刺激肌肉運動或模擬肌肉正常的自主運動，以促進(jìn)肌肉或肌群功能的恢復(fù)。吞咽困難的患者使用低頻電刺激，可以刺激咽喉部的肌肉中收縮蛋白含量的增加，增加毛細(xì)血管的密度，受低頻電刺激的肌肉可表現(xiàn)出明確的正向訓(xùn)練效應(yīng)，最終促進(jìn)吞咽反射的恢復(fù)[10]。腦出血術(shù)后患者的吞咽功能的恢復(fù)十分重要。雖然大腦出血時損傷了腦的高級神經(jīng)中樞，但其具有重塑及重組能力，患者可以康復(fù)護(hù)理，包括吞咽訓(xùn)練和飲食訓(xùn)練，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加強(qiáng)反射的刺激，在腦內(nèi)建立新的反射投射區(qū)域。重復(fù)訓(xùn)練患者的吞咽肌群，逐漸恢復(fù)患者口咽肌肉、面頰部肌肉以及咀嚼肌群的功能，從而改善患者的吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，腦出血患者在接受神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理治療后，臨床總有效率顯著高于常規(guī)護(hù)理聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激(P<0.05)，且試驗組的WST評分、SWAL-QOL評分和NIHSS 評分也較對照組有明顯差異(P<0.05)。綜上所述，醫(yī)護(hù)人員對腦出血患者的術(shù)后吞咽困難的癥狀進(jìn)行康復(fù)護(hù)理聯(lián)合低頻電刺激的治療效果明顯由于常規(guī)護(hù)理配低頻電刺激，因此腦出血術(shù)后的患者應(yīng)早期接受康復(fù)護(hù)理，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高患者生活質(zhì)量，并值得臨床推廣。